Очерки гнойной хирургии - часть 109

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 441

мышца находилась в состоянии воспалительного раздражения при гнойном

воспалении кости у места ее прикрепления. И другие мышцы, начинающие-
ся от лобковой кости, находятся в таком же состоянии раздражения. Этим
объясняются изменения положения бедра, иногда почти аналогичные тем,
которые характерны для воспалений тазобедренного сустава: внутренняя и
наружная запирательные мышцы ротируют бедро кнаружи, аддукторы при-
водят и отчасти сгибают его. При локализации процесса в ближайшей к
тазобедренному суставу части лобковой кости раздражается и подвздошно-

поясничная мышца, перегибающаяся через eminentia isciopectnea, и появля-
ется сгибательная контрактура бедра. Пассивные движения в суставе вызы-
вают растяжение и без того раздраженных мышц и потому могут оказаться
невозможными. В таких случаях крайне труден дифференциальный диагноз
от острого коксита. Джонс и Роберте приводят яркий пример такого рода.

Мальчик, 10 лет, тяжело болен. Диффузная опухоль левого бедра; оно согнуто, слегка

ротировано кнаружи. Боль при давлении над большим вертелом и над серединой наружной
стороны бедра; жестокая боль при попытках движений. Температура 40°. Лейкоцитоз 12900.
Посев крови дал рост гемолитического стрептококка. На рентгенограмме отклонений от нор-
мы нет. Прокол сустава ничего не дал. Предположительный диагноз —остеомиелит верхнего
конца бедра, пиартроз. Оперативное исследование пиартроза не обнаружило; никаких измене-
ний в шейке бедра не оказалось. Вытяжение не дало улучшения. Через 2 дня вторая опера-
ция. Найден гнойный очаг в ближайшей к acetabulum части лобковой кости. Позже развился
гнойный артрит, но костные изменения при нем ограничились вертлужной впадиной, — маль-
чик выздоровел.

Еще больше, чем при остеомиелите подвздошной кости, опасность ин-

фекции тазобедренного сустава. В одном из случаев Бергманна была резе-
цирована в пределах здоровой кости медиальная половина горизонтальной
ветви и вся нисходящая ветвь. Больной стал поправляться, но затем у него
появились пиемические нарывы, и он умер. На вскрытии нашли тазобедрен-
ный сустав наполненным гноем, а хрящ головки бедра наполовину разру-

шенным.

Гнойное воспаление, начавшееся в лобковой кости, может распростра-

ниться еще дальше, если своевременно не был поставлен правильный диаг-
ноз и не была сделана ранняя операция. Так, в первом случае Тромшке
(Tromschke) больной был оперирован только на 10-й день после поступления
в больницу и притом нерадикально (выдалбливание и выскабливание шеро-
ховатого места в горизонтальной ветви). Через месяц после операции был
замечен абсцесс над крестцом, распространявшийся к тазобедренному сус-
таву. При повторной операции оказалось, что флегмонозные затеки распрос-
траняются в клетчатку малого таза и далеко на бедро, а вся половина таза
обнажена от надкостницы и подвижна. Больной умер.

Большую роль в патогенезе остеомиелита лобковых костей, несомнен-

но, играет лобковое сочленение. Указаний на это я не нашел в литературе,
но нижеследующие наблюдения, надеюсь, будут признаны достаточно убе-
дительными в этом отношении. Все три наших случая представляли собой
осложнения послеродового периода, притом настолько редкие, что о них

даже не упоминается в учебниках акушерства и очень мало сообщений в

журнальной литературе.

1. Анастасия М., 29 лет, поступила в гнойное отделение Ташкентского института неот-

ложной помощи 20/XI 1935 г. 13/Х поступила в родильный дом по поводу девятимесячной

442 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

беременности двойней. Родовая деятельность была слабая. 15/Х отошли воды и повысилась
температура. 21 /X при открытии шейки на три пальца наложены щипцы. Через 10 часов
щипцы на второй плод. На третий день после родов начались ознобы по два-три раза в день.
Анализ крови 24/Х: посев роста не дал; л. 14 200. п. 6%. с. 74%, мон. 4%, лимф. 16%.
Моча нормальна. При внутреннем исследовании определена только субинволюция матки.

1 /XI: лейкоцитоз 13800, состояние тяжелое, обильные поты. 13/XI боль в области

симфиза, постепенно нараставшая. Через 2 дня появилась над лобком очень болезненная при-
пухлость.

Status. Слабая женщина, тяжелобольная. Температура 38,5°, пульс 120. В легких много

мелких пневмонических очагов. В области лобкового сочленения и на 14 см выше него —
большая флюктуирующая опухоль. Ширина этой опухоли у основания — 15 см. Большие
половые губы, особенно правая, очень отечны и увеличены в объеме. Прощупать матку
мешает опухоль брюшной стенки; параметрии свободны. Между мочевым пузырем и лонным
сочленением большая эластическая опухоль, уходящая далеко вверх. На промежности — неза-
шитый инфицированный разрыв.

21/XI операция под хлороформным наркозом. Разрез над лобком по средней линии.

Из предпузырного пространства потоком хлынул сероватый гной. Лобковые кости разошлись
приблизительно на 5 см. Хрящ симфиза секвестрирован и держится на связках. Горизонталь-
ная ветвь правой лобковой кости обнажена от надкостницы на протяжении медиальных двух
третей, а нисходящая ветвь — только на 3 см: тело кости также обнажено. Левая лобковая
кость обнажена в значительно меньшей степени, но возле нее образовался глубокий затек
гноя к foramen obturatum. Разрезом на медиальной стороне верхней трети бедра вскрыт затек
гноя под tn. pectineus. Далее, гной не только наполнял предпузырное пространство, но и
образовал большие флегмонозные затеки в области прямых мышц, между косыми мышцами и
в правую большую губу через паховый канал. Для ликвидации этих затеков понадобились
большие разрезы брюшной стенки справа и слева и разрез большой губы. Все затеки дрениро-
ваны резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. На лобковых костях сде-
лано только выскабливание шероховатых суставных поверхностей.

После операции состояние больной в течение 3 дней оставалось тяжелым, держалась

высокая температура и только с 30/Х1 она стала субфебрильной, 2/ХП был замечен и вскрыт
под местной анестезией гнойный затек в левую большую губу. С 7/ХИ температура стала
нормальной, раны очистились и выполнились грануляциями, но над лобком сформировался
свищ, из которого вышел небольшой костный секвестр. 20/П 1936 г. больная начала ходить и
29/11 выписана на амбулаторное лечение. В это время она уже ходила без палки, походка
была почти нормальной, только туловище слегка откидывалось назад. Осмотрена 20/IV. Хо-

дит, как вполне здоровая, ни на что не жалуется. На местах разрезов прочные втянутые

рубцы.

2. Параскева М., 30 лет, 25/Ш 1936 г. поступила в Институт неотложной помощи.

2/Ш родила в большой акушерско-гинекологической больнице без осложнений и 8/III была
выписана с субфебрильной температурой. Еще в больнице у нее появился отек больших губ.

Дома температура стала повышаться, появилась боль внизу живота.

Status. Высокая худая женщина. С трудом ходит. Температура 39,8°, пульс 108. Во внут-

ренних органах ничего ненормального. При наружном осмотре и ощупывании лобковая об-
ласть не представляет изменений. Per vaginam определяется эластическая опухоль, по заклю-
чению гинеколога дающая первое впечатление переднего параметрита. Однако это не пара-
метрит, а болезненная эластическая опухоль на задней стороне лобкового сочленения, впере-
ди мочевого пузыря. Матка оттеснена кзади, немного увеличена, параметрии свободны.
На рентгенограмме видно, что промежуток между лобковыми костями увеличен до 3 см, а
суставная поверхность левой кости слегка изъедена. Расстройств мочеиспускания нет. Кровь:

НЬ 60%, эр. 3400000. л. 8000, п. 18%, с. 66%, лимф. 15%, мон. 1%. Моча содержит ничтож-
ные следы белка.

28/Ш операция. Разрез над симфизом, как при sectio alta. В симфизе и позади него, в

предпузырном пространстве, около 50 мл густого желто-белого гноя. Медиальные края обеих
лобковых костей на небольшом расстоянии обнажены от надкостницы, суставные края их
слегка изъедены; между ними промежуток шириной в палец. От хряща ничего не осталось.
Гнойник и вся рана выполнены марлей. На лобковых костях ничего не сделано.

После операции больная жаловалась на боли в бедрах, держалась высокая температура.

2/IV удалены тампоны, но после этого при перевязках всегда находили, что рана до краев
наполнена гноем. Исследование пальцем показало, что необходимо дать сток гною со дна
глубокой полости позади симфиза. С этой целью 3/IV сделан небольшой разрез в vestibulum

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

443

vaginae между клитором и отверстием уретры. Непосредственно под слизистой оболочкой на-
ходилась нижняя часть щели лобкового сочленения, и сток для гноя был хорош. В правой

большой губе вскрыт гнойный затек.

К нашему удивлению, и после этой операции рана до краев наполнялась гноем, состоя-

ние больной оставалось тяжелым и продолжалась лихорадка. Исследование per vaginam пока-
зало, что предпузырное пространство, несмотря на дренаж его сверху и снизу, наполнено
гноем. На крестце образовался небольшой пролежень. 10/V при высокой температуре по-
явился выпот в левом локтевом суставе и боли в нем. Через 3 дня температура снизилась до
нормы, выпот в суставе уменьшился и вскоре совсем исчез. С 15/V больная начала вставать
и ходить. 18/V она упала, температура опять повысилась, и на внутренней стороне левого
бедра, в верхней его трети, появилась болезненная припухлость. 21/V здесь обнаружена
флюктуация. Сделан разрез под эфирным опьянением. Найдено большое скопление кровянис-
того гноя между приводящими бедро мышцами и позади верхней трети бедренной кости. Гной-

ник этот сообщался с большой губой. Только после этой операции самочувствие больной
стало хорошим, и она быстро начала, поправляться; задержка гноя в предпузырной полости
только теперь прекратилась, и ко времени выписки больной (2/VI) надлобковая рана вполне
зажила. Больная свободно ходила, но отведение бедер уменьшилось наполовину.

3. Фекла Ф., 26 лет, поступила в Больше-Муртинскую районную больницу 26/V

1940 г. Месяц тому назад в первый раз родила в другой больнице. Продолжительность ро-

дов — 28 часов. Воды отошли поздно, перед самым периодом изгнания. Головка 3 часа стояла

во входе. Послед отошел сразу. Выделения были небольшие. На третий день появились боли
в нижней части живота. Сидеть могла, но при вставании боль в животе усиливалась. 2/V
больная была осмотрена врачом на дому. Он нашел болезненность при давления над симфизом
и при сдавлении таза с боков. Боли постепенно усиливались, все время был жар, и вскоре
больная уже не могла сидеть. Лежать она могла только на спине. Образовалась припухлость

\

Рис. 107. Остеомиелит лобковой кости у боль-
ной Ф. (схема).

Заштрихована обнаженная от надкостницы часть кости. По
пунктирной линии угол кости удален щипцами Листона.

Рис. 108. Разрезы при гнойном
воспалении лобкового сочле-
нения у больной Ф. (схема).

непосредственно выше симфиза, очень болезненная при ощупывании. Со времени родов не-
сколько раз были ознобы. Больная происходит из здоровой семьи, прежде болела только ко-
рью и малярией, а в 1936—1937 гг. были боли в пояснице и бели.

Status. Больная в тяжелом состоянии. Температура 39,3°, пульс 90. Лежит только на

спине. Кожа желтушна. В легких сухие хрипы. Сердце в порядке. В области лобка и на три
пальца выше него прощупывается болезненная опухоль эластической консистенции. Правая
большая губа сильно увеличена в объеме, красна, отечна; левая большая губа отечна. Моче-
испускание болезненно. Per vaginam определяется болезненное эластическое выпячивание на
задней поверхности лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем. Движения в тазо-
бедренных суставах болезненны. Размеры таза: distantia trochanterica — 28, distantia spina-
rum — 23, distantia cristarum — 24, conjugate externa — 17.

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

28/V операция под эфирным наркозом. Срединный разрез над лобком длиной в 8 см.

Лобковое сочленение вполне разрушено, от хряща ничего не осталось. Правая и левая лобко-
вые кости отстоят одна от другой на полтора пальца, суставные поверхности их глубоко изъе-
дены. Справа отделилась надкостница от тела кости и от верхнего края горизонтальной ветви
(рис. 107). Кость настолько размягчена, что при выскабливании острой ложкой легко отде-
лился кусок величиной в 1 см

3

. Угол тела кости, торчавший после этого в виде шипа, удален

щипцами Листона. Главная гнойная полость, величиной приблизительно 6 * 6 см, помещалась
позади лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем, т. е. в предпузырном простран-
стве; на дне ее прощупывались углубления, образованные пузырно-лонными связками, покры-
тыми нижним концом предпузырной пластинки. Довольно большой гнойный затек в виде меж-
мышечной флегмоны брюшной стенки образовался справа, в паховой области, под апоневро-
зом m. obliqui abdominis externi, и выше, во влагалище т. recti. Эти затеки вскрыты разреза-

ми 4 и 5 (рис. 108). Меньшей величины затек в левой паховой области вскрыт разрезом 6.
Гнойные затеки в обеих больших губах вскрыты разрезами 2 и 3. Вытекло около 0,5 л гноя с
очень неприятным запахом, желто-серого цвета и среднегустой консистенции.

В первое время после операции больная была в тяжелом состоянии, даже бредила. Поз-

же выздоровление было задержано довольно тяжелыми катарральными явлениями в легких
при высокой температуре, но на 38-й день после операции она была выписана с зажившими
ранами; походка нормальна. По полученным через 3 месяца сведениям она вполне здорова,
отлично ходит.

Необходимо было подробно привести эти истории болезни для обосно-

вания моего мнения, что гнойное воспаление лобкового сочленения может
быть первичным, а остеомиелит лобковых костей при нем надо рассматри-
вать как вторичное заболевание. В самом деле, во всех трех наших случаях
максимальные изменения мы нашли в лобковом сочленении, хрящ которого
был совершенно разрушен во втором и третьем случаях, а в первом он был
секвестрирован и держался только на связках

1

. Изменения в лобковых кос-

тях были явно вторичными, начавшимися на суставных поверхностях; во
втором случае они были вообще незначительны. При операциях на костях не
было сделано ничего радикального, и тем не менее все больные выздорове-
ли; только в первом случае вышел маленький секвестр. У всех трех больных
болезнь началась после родов.

В конце беременности происходят значительные изменения в лобковом

сочленении. При усиленной васкуляризации и отеке разрыхляются связки,
в хряще образуются щели [Лопп (Lopp), Брезике (Brosike), Лешке
(Lesclike)], поэтому стояние и ходьба у некоторых беременных затрудняются
и даже становятся невозможными вследствие болей. Такие изменения в
сочленении делают его очень восприимчивым к инфекции. Связь лимфати-
ческой системы половых органов с лобковым сочленением еще не изучена,

но очень вероятно, что она существует. Особенно вероятно, что лимфати-
ческие сосуды vulvae и vaginae, расположенные близко от симфиза, прони-
кают в него, и поэтому сустав может инфицироваться из ссадин и разры-
вов этих органов. Напомним, что в первом нашем случае был гноящийся
разрыв промежности. Легкие симптомы инфекции симфиза акушеры на-
блюдают не особенно редко, но лишь в исключительных случаях дело дохо-
дит до нагноения в нем.

Говоря о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения, я

выделил в особую этиологическую группу послеродовые заболевания этого

1

 Связками для лобкового сочленения служат расположенные на его передней поверхности сухо-

жилия прямых и пирамидальных мышц живота и приводящих мышцы бедра. Толщина образуемого ими

непрерывного фиброзного слоя достигает 1 см. Сзади имеется более слабая связка, а снизу — крепкая

lig. arcuatum (рис. 109) (Автор).