Очерки гнойной хирургии - часть 107

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

433

На всем протяжении разрез проникает до кости. Распатором отделяют надко-
стницу вместе с прикреплениями mm. glutaei maximi и medii, а от lig. sacro-
tuberosum эта мышца отделяется ножом. Spina posterior superior и ближай-
шая к ней часть крыла подвздошной кости
обнажаются вплоть до большой седалищной

вырезки, причем нужна осторожность, что-
бы не повредить выходящей здесь из полос-
ти таза верхней ягодичной артерии. Крово-
течение из этой артерии может быть опас-
ным, так как центральный конец перерезан-
ной артерии уходит в полость таза. Задний

конец подвздошной кости с обеими задними
остями отсекается широким долотом или от-
пиливается по линии, указанной на
рис. 105; это — вертикальная линия, прове-
денная от переднего угла седалищной вы-
резки. На отсеченной части кости находит-
ся вся fades auricularis ossis ilium. Чтобы ее
удалить, надо отрезать от нее крепкие при-

крепления lig. sacrotuberosi и lig. sacroiliaci.

Тогда становится видной fades auricularis

крестца, и если она также поражена остео-
миелитом, то долотом и острой ложкой уда-

Рис. 105. Связки в области

крестцово-подвздошного сочле-

нения (по Тестю-Жакоб).

1 — lig. sacroiliacum posterius; 2 —

ния — распил при резекции сочлене-

ния.

ЛЯЮТ  р а з м я г ч е н н у ю ЧаСТЬ КреСТЦа. БОЯТЬСЯ

  l i g

.

  s a c r o t

uberosum. Вертикальная ли-

повреждения нервных стволов и крупных
сосудов при этой операции нет основания,
так как их защищает lig. iliolumbale и m. psoas major. При наличии гнойного
размягчения кости и отслойки гноем надкостницы операция очень проста.

Только в одной истории болезни Клемм упоминает, что был резециро-

ван задний конец подвздошной кости, а в остальных случаях он, по-видимо-
му, делал атипичные операции долотом и острой ложкой, и тем не менее из

12 больных 10 выздоровели. Выздоровел и больной Бергманна после удале-

ния долотом faciei aricularis подвздошной кости.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ

Частота остеомиелита подвздошной кости по разным авторам — до 5%,

но Михельсон (Michelson) на 1008 случаев остеомиелита в госпитале для
взрослых насчитывает 137 случаев остеомиелита подвздошной кости, т. е.

13%.

Две характерные особенности отличают остеомиелит этой кости от всех

других. Первая — отсутствие преобладания детского возраста в континген-

те больных. Об этом пишут все авторы. У Бергманна больные так распреде-
лялись по возрасту: моложе 15 лет — 12, от 15 до 25 лет — 27, от 25 до
40 лет — 21 и свыше 40 лет — 11.

Вторая, бросающаяся в глаза особенность — относительная редкость

острого начала болезни, столь характерного для остеомиелита трубчатых
костей. Из 71 больного Бергманна

1

 только у 20 болезнь началась резко вы-

Сюда входят случаи остеомиелита лобковой и седалищной костей (Автор).

434 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

раженными, даже септическими симптомами, у 19 она началась подостро, а
у 29 с самого начала протекала хронически. Это очень важно помнить при
постановке диагноза, но это же делает его нередко очень трудным, так как
хронические случаи, в особенности при отсутствии полного анамнеза и при
слабо выраженных местных симптомах, трудно отличить от многих других
заболеваний подвздошной кости и тазобедренного сустава.

Бергманн оперировал в ряде случаев, когда болезнь начиналась

5-6 месяцев, VA — 3-4 года тому назад, и даже в случаях 16- и 20-летней

давности.

В таких случаях анамнез и клиническое течение болезни довольно ха-

рактерны. После ушиба или без всякой видимой причины появляются тупые
боли в подвздошной яме, в ягодице или бедре. Через некоторое время обра-
зуется припухлость в одной из этих областей или в паху, рано или поздно
из нее прорывается гной и остаются очень долго держащиеся свищи. Неко-
торое время больные не могут ходить, боли то усиливаются, то ослабевают;
температура, обычно невысокая, по временам повышается. Больных лечат
без диагноза мазями, растираниями, даже массажем, вскрывают абсцессы. В
редких случаях болезнь начинается очень острыми, даже септическими сим-
птомами и лишь впоследствии принимает хроническое течение.

При подостром начале болезни температура нередко достигает 39-40°,

но может быть и невысокой. Больные иногда еще в течение недели и даже
больше могут ходить, хотя с трудом и хромая. Они жалуются на боли, неред-
ко очень сильные, в области тазобедренного сустава или во всей половине
таза, в крестце, в бедре, по ходу седалищного нерва, в паху, в нижней
части живота на стороне заболевания, в соответственной половине поясни-
цы. Эти боли иногда достигают такой силы, что больные не могут пошеве-
литься и лежат на животе или на здоровом боку, не меняя позы.

Очень важным симптомом болезни служат припухлости, образуемые

глубокими скоплениями гноя на наружной и внутренней поверхностях кры-
ла подвздошной кости, на бедре и пояснице. Вся ягодица может быть занята
огромной флюктуирующей опухолью, иногда поднимающейся в поясничную
область или спускающейся на бедро. В подвздошной ямке также очень
обычны большие флюктуирующие опухоли, особенно при остеомиелите гре-
бешка подвздошной кости, когда наблюдаются нередко колоссальные флег-
моны наружной и внутренней подвздошных ям и между мышцами брюшной

стенки. Образуемая ими опухоль может быть столь велика, что верхняя
граница ее только на два пальца не доходит до реберной дуги, а медиальная

достигает средней линии живота. Конечно, не во всех случаях остеомиели-

та подвздошной кости опухоли велики; они могут быть очень ограниченны-
ми, не флюктуирующими, локализующимися на задней стороне крестцово-
подвздошного сочленения, впереди или позади большого вертела, вблизи

spina anterior superior, с внутренней или наружной стороны. Во внутренней
подвздошной ямке изменения могут отсутствовать или имеется лишь неяс-
ная резистентность.

Часто верхняя треть бедра бывает более или менее сильно увеличена в

объеме вследствие образования межмышечных затеков, особенно в области
приводящих мышц. Эти бедренные затеки наблюдаются гораздо чаще, чем
при псоитах неостеомиелитического происхождения. При нередкой комби-
нации остеомиелита подвздошной кости с остеомиелитом верхнего конца бед-
ренной кости межмышечная флегмона бедра вполне понятна.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 435

Гной, скапливающийся на внутренней поверхности крыла подвздошной

кости, вначале отслаивает надкостницу, потом проникает через нее и обра-
зует затеки в толще подвздошно-поясничной мышцы (см. главу о псоитах).

Важно исследование per rectum. При нем можно найти эластическую

опухоль на стенке малого таза.

Во всех случаях, когда гной скапливается во внутренней подвздошной

яме, имеется и сгибательная контрактура бедра, но она отличается той осо-
бенностью, что обычно сопровождается отведением и ротацией бедра, иногда
резко выраженными. Движения в тазобедренном суставе, определение кото-
рых требует очень большой осторожности и деликатности, часто менее сво-
бодны, чем при обыкновенном псоите. Это объясняется тем, что в наружной
подвздошной ямке могут быть поднадкостничные или межмышечные абсцес-
сы, а иногда и самый тазобедренный сустав более или менее затронут ин-
фекционным процессом.

В подострых случаях часто ставится ошибочный диагноз аппендицита,

ревматизма, гонорройного артрита, а хронические случаи обычно смешива-
ют с туберкулезным кокситом. Последняя ошибка вполне понятна, так как
симптомы обеих болезней и анамнез могут быть до неразличимости похо-
жими. У Бергманна было несколько случаев, в которых он даже после опе-
рации не знал, с чем имел дело, так как и патологоанатомические изменения
в кости могут быть при остеомиелите очень похожими на туберкулезные.
Впрочем, если при туберкулезном коксите подвздошная кость поражается

диффузным процессом, то это в большинстве случаев зависит от вторичной

инфекции гноеродными кокками, и операция необходима.

В относительно редких острейших случаях остеомиелита подвздошной

кости, когда температура достигает 4 Г, а пульс 140, когда больной в бреду,
местные симптомы, по которым можно было бы поставить диагноз, не успе-
вают появиться, и сущность болезни устанавливается только при вскрытии
трупа.

В патологоанатомическом отношении остеомиелит подвздошной кости

довольно многообразен. В тяжелых случаях кость бывает диффузно размяг-
чена и, как губка, пропитана гноем, или в ней преобладает геморрагическое

воспаление: кость темно-красного или серо-красного цвета, spongiosa рари-
фицирована, из нее выдавливается кровянистая густая жидкость, в которой
находят стафилококков. Corticalis при этом может быть мало изменена. В дру-
гих случаях в размягченном губчатом веществе кости находят множествен-
ные мелкие абсцессы. В кортикальном слое кости очень часто образуется
множество мелких дефектов, так что кость представляется шероховатой или

даже ситообразной. Нередко образуются сквозные, более или менее круп-

ные прободения в кости, особенно часто локализующиеся в двух местах —
вблизи spina anterior superior и вблизи крестцово-подвздошного сочленения.
Секвестры — небольшие, образуются редко.

Надкостница принимает деятельное участие в воспалительном процес-

се. Она может быть очень сильно утолщена и на большом пространстве от-
слоена от внутренней или наружной стороны крыла гноем, а иногда студени-
стым экссудатом. При операциях иногда находили все крыло отмытым гноем
и как бы секвестрированным.

В мышцах более или менее резко выраженный гнойный миозит, а иног-

да гнилостные и некротические очаги.

436 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Остеомиелитическии процесс нередко бывает ограниченным определен-

ной частью кости, например, передней или задней половиной крыла, и осо-
бенно часто такой частичный воспалительный процесс локализуется в гре-
бешке подвздошной кости. У детей и подростков это вполне понятно, так
как у них crista отделена от остальной части крыла маргинальным эпифизар-
ным хрящом, задерживающим распространение воспалительного процесса.
Но почему такой же маргинальный остеомиелит нередко бывает у взрослых
и даже пожилых людей — сказать трудно.

Остеомиелит может начаться в любом месте кости, но часто он начина-

ется в центральной ее части, неподалеку и кверху от acetabulum, и тогда
очень велика опасность перехода гнойного воспаления на тазобедренный су-
став. Опасность грозит суставу тем больше, чем ближе к нему локализуется
остеомиелитическии процесс; при локализации его в гребешке подвздошной
кости сустав поражается редко. Часто, а при локализации воспаления в
задней части кости всегда, нагноение переходит и на крестцово-подвздош-
ное сочленение. Это вторичное гнойное воспаление суставов, особенно тазо-
бедренного, — кардинально важное событие в течении болезни и притом
очень частое. От него зависит судьба больного. Если гнойный артрит не

будет распознан или будет распознан поздно, если не будет сделана неот-
ложная операция, то больной, перенесший тяжелую операцию полной ре-
зекции подвздошной кости и начавший отлично поправляться после нее, по-
гибает. А вторичный коксит развивается очень коварно и скрытно. У Клем-
ма и Бергманна описан ряд случаев, когда, казалось, не было основания

подозревать заболевание сустава, когда он был даже вскрыт сверху при пол-
ном удалении подвздошной кости с ацетабулярной частью и казался вполне

здоровым, и тем не менее при повторных операциях или на вскрытии нахо-
дили гнойное разрушение головки и шейки бедра. Как увидим дальше, такая
опасность грозит тазобедренному суставу и при остеомиелите лобковой и
седалищной костей и особенно при первичном остеомиелите верхнего эпи-
физа бедренной кости. При операции остеомиелита подвздошной кости все-

гда надо помнить об этом грозном осложнении, особенно же в послеопераци-
онный период, так как гнойный артрит обычно развивается не в начале
болезни, а через 2—3 недели. Если после операции на подвздошной кости
больной поправляется, а затем вдруг улучшение сменяется ухудшением, по-
вышается температура, появляются ознобы, изменяется картина белой кро-
ви, то немедленно надо оперативным путем исследовать состояние сустава,
даже если нет явных местных симптомов со стороны сустава. В послеопе-
рационный период следует не реже чем каждые 7 дней делать рентгенограм-

мы сустава, которые могут неожиданно дать картину очагового разрежения
кости в головке и шейке бедра или даже узуры их.

Бывают очень упорные и тяжелые случаи, в которых остеомиелитичес-

кии процесс даже после полной резекции подвздошной кости не останавли-
вается, а продолжается в других частях безымянной кости, именно в лобко-
вой и седалищной, а нередко в крестце. Особенно часто такое упорное про-

должение гнойного размягчения наблюдается после частичных резекций; в

костях, которые при операции казались здоровыми, находят при повторных
операциях гнойное размягчение и даже некроз.

В хронических случаях подвздошная кость может быть утолщена вдвое

и даже втрое против своей нормальной толщины. Утолщение гребешка мож-
но иногда прощупать.