Очерки гнойной хирургии - часть 106

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 429

цово-подвздошного сочленения, вскрытый и дренированный при операции,

должен иметь другое происхождение, не из параметрия. Посмотрим, что
даст нам продолжение истории болезни.

После операции быстро наступило улучшение, температура понизилась,

истечение гноя из влагалища прекратилось, но все это ненадолго. Уже через

10 дней снова потек гной из влагалища, и температура по вечерам снова

стала повышаться до 39,5°.

21/VI вторая операция под эфирным наркозом. Разрез по нижнему краю пупартовой

связки дал хороший доступ для исследования малого таза и подвздошной ямки. На боковой
стенке малого таза найдены лишь увеличенные и плотные лимфатические железы. Разделен
тупым инструментом вдоль волокон m. psoas major, и под ним найдена сильно изъеденная
передняя часть крестцово-подвздошного сочленения. Шероховатые части подвздошной и крес-
тцовой костей, образующих это сочленение, снесены долотом, и введена длинная дренажная
трубка к седалищной дыре, вторая трубка подведена к месту резекции костей, и вплоть до
дренажей зашита паховая рана. Затем расширена рана в ягодичной области, и здесь также
найдены обнаженными и изъеденными поверхность задней верхней ости и край большого
седалищного отверстия. Эти части подвздошной кости снесены долотом, и извлечен в яго-
дичную рану конец дренажной трубки, которая была введена из паховой раны к большому
седалищному отверстию. Рана выполнена йодоформной марлей.

После операции состояние больной не улучшилось и температура не понизилась. Из

дренажной трубки гной почти вовсе не вытекал, но не выделялся и из влагалища. На пятый
день после операции больная умерла.

И эти важные оперативные находки не вразумили меня; я «видя, не

видел» и не понимал, что поражение подвздошной кости было первичным, а
не вторичным «оститом», как написано в истории болезни. А при знании
патологии остеомиелита подвздошной кости было бы совершенно очевид-
ным, что у Лидии Е. — первичный остеомиелит задней половины подвздош-
ной кости и крестцово-подвздошного сочленения, который и был неиссякае-
мым источником гноетечения из влагалища и прямой кишки.

А как же параметрит после родов? Ведь он был вскрыт врачом, он

несомненно был, им началась болезнь. Не совсем несомненно. Флегмона па-
раметральной клетчатки могла явиться следствием гнойного затека из под-
вздошно-поясничного канала по ходу a. iliolumbalis. Бергманн 3 раза видел
большие затеки гноя в малом тазу при остеомиелите подвздошной кости и
Клемм — 1 раз. Кроме того, в 2 случаях Бергманн и в 1 случае Клемм
вскрыли затеки гноя в fossa ischiorectalis и на промежности, которые не
могли образоваться без затека в малый таз. Такие затеки в тазовую клет-
чатку могут образоваться и в раннем периоде болезни, как было у Лидии Е.
Впрочем, мы не знаем, через сколько времени после родов был вскрыт у

нее «параметрит». Но какое же отношение имел остеомиелит к родам? В главе
о подвздошных флегмонах и псоитах я привел несколько случаев несомнен-
но послеродового псоита, возникшего путем переноса микробов из genitalia
по лимфатическим сосудам. Эти сосуды густой сетью оплетают подчревные
и подвздошные артерии и вены, лежащие на поясничной мышце, и сообща-
ются с ее лимфатической системой. В высшей степени вероятно, что имеет-
ся лимфатическая связь и с подвздошной костью. Бергманн описал 2 случая
послеродового остеомиелита подвздошной кости; один из них очень похож
на наш.

Хр. М., 31 года, жена рабочего, поступила в отделение 10/Х 1905 г. Через 8 дней

после нормальных родов, 15/IX, внезапно в левой тазобедренной области появились боли и

430 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

стали постепенно усиливаться. Температура 38,4° пульс 90. Левое бедро слегка согнуто, и его
нельзя разогнуть. Над задней частью подвздошной кости припухлость и повышение кожной
температуры. Spina iliaca posterior superior резко болезненна при давлении. Per rectum ничего
не определяется. Рентгенограмма дала нормальную картину.

14/Х операция. Разрез вдоль гребешка подвздошной кости. Сперва обнажена только

задняя часть кости, после отслойки периоста оказавшаяся гиперемированнои. Вблизи incisura
ischiadica небольшие гнойные очаги между костью и утолщенной надкостницей. Так как
нельзя было ясно определить границу между гиперемированнои и здоровой частями кости, то
решено было резецировать все крыло подвздошной кости. Crista отделена долотом. При отде-
лении периоста на внутренней стороне внезапно вытекло около 100 мл желтоватого гноя без
запаха, который образовал плоский абсцесс в подвздошной ямке. Отделить подвздошную
кость над тазобедренным суставом пилой и долотом было очень трудно, так как кость здесь
была крепка и здорова. По удалении подвздошной кости открылась находившаяся между кос-
тью и периостом гнойная полость, выстланная кровоточащими грануляциями. В одном месте в
надкостнице обнаружены два отверстия, ведущие в наполненную сгущенным гноем полость
величиной со сливу (в толще m. iliopsoatis); она широко раскрыта. Хрящ крестцово-подвздош-

ного сочленения пожелтел, частью разрушен; он удален долотом и кусачками вместе с подо-
зрительной частью крестца. Тампонада. В резецированной кости нет размягчения, а только
гиперемия в краевой части ее: остальная часть кости нормальна. В гное — стрептококки.

Больная очень хорошо перенесла операцию. Температура понизилась. Уже 24/X боль-

шой лоскут мягких тканей хорошо прилег и его можно было подшить. 10/XI больная ходила
с помощью скамеечки для опоры, a 28/XI с палкой. 5/ХП кость вполне регенерировалась.

Активные движения в тазобедренном суставе еще ограничены, а пассивные вполне свободны.
28/XII 1906 г. больная вполне здорова, ходит не хромая.

Нахождение в этом случае в гное стрептококков, вызывающих боль-

шинство пуэрперальных инфекций, подтверждает наше мнение о переносе
инфекции из половых органов в кость по лимфатическим сосудам.

В этом случае Бергманн, как и в некоторых других, сделал чересчур

радикальную операцию. Не было никакой надобности удалять здоровую под-
вздошную кость, а следовало ограничиться резекцией крестцово-подвздош-
ного сочленения. Я же у Лидии Е. не сделал этой необходимой резекции, а
только снес долотом изъеденные части крестцово-подвздошного сочленения,
да и то поздно, при второй операции. Впрочем, вряд ли и радикальная опера-

ция спасла бы ее, так как имелись уже ясно выраженные симптомы общей
инфекции (потрясающие ознобы, плеврит)

1

.

Чрезвычайно вероятно, что в обоих наблюдениях Бергманна и в моем

случае гнойное воспаление крестцово-подвздошного сочленения было пер-
вичным, а остеомиелит ближайших к нему частей подвздошной кости и кре-

стца был только распространением процесса, начавшегося в их суставных
поверхностях. Клемм описал 12 случаев, которые он считает первичным ос-
теомиелитом задней части подвздошной кости, а я полагаю, что по крайней
мере в 10 из них, если не во всех 12, имелось первичное гнойное воспале-

ние крестцово-подвздошного сочленения. Во всех своих случаях Клемм нахо-

дил остеомиелитические очаги в суставных поверхностях подвздошной и

крестцовой костей, которые он нередко описывает как один общий очаг,

1

 При лечении острых гематогенных остеомиелитов в настоящее время широко применяют пени-

циллин. Применение антибиотиков значительно снизило летальность (см. дополнение к главе ХХХШ).

Использовать пенициллин необходимо и для лечения остеомиелитов костей таза, что позволяет ограни-

читься наиболее простыми хирургическими вмешательствами. Резекции суставов, удаление крыла под-

вздошной кости и другие радикальные операции приходится редко делать при раннем применении анти-

биотиков (Ред. III).

Пенициллин применяется и сейчас, но ампициллин, линкомицин, амикацин, цефалоспорины эф-

фективней (Ред. IV).

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

431

разделенный пополам суставной щелью. Хрящи сустава он находил пожел-
тевшими, более или менее разрушенными и отслоенными, а в суставной
щели — гной. У одного больного при операции был найден в суставной

части подвздошной кости очаг величиной с грецкий орех и сустав резециро-
ван. Больной умер от кровотечения из наружной подвздошной артерии

(гнойный артериит); на вскрытии подвздошная кость оказалась на большом
протяжении до такой степени размягченной, что ее можно было резать но-
жом. Однако при операции этого не было, и ничто не мешает считать, что и
в этом случае артрит был первичным, а остеомиелит — вторичным. В 10 слу-
чаях Клемм находил только ограниченные очаги в подвздошной и крестцо-

а г

Рис. 104. Горизонтальный распил крестцово-подвздошного сочлене-

ния (по Тестю-Жакоб).

1 — lig. sacroiliacum interosseum: 2 — суставная щель; 3 — синовиальная оболочка.

вой костях и нередко ограничивался удалением их долотом или острой лож-
кой; лишь в меньшинстве случаев он делал резекцию сустава, и тем не
менее все 10 больных выздоровели и ни у одного не было симптомов про-
грессирующего остеомиелита подвздошной кости и крестца.

Итак, будем считать, что первичный остеомиелитический артрит крест-

цово-подвздошного сочленения — вовсе не исключительно редкая болезнь.

Я уже указал на те патологоанатомические изменения, которые проис-

ходят в суставе. Но для остеомиелитического артрита крестцово-подвздош-
ного сочленения очень важны и характерны в патологоанатомическом и
клиническом отношениях образующиеся при нем затеки гноя. Сустав имеет
тонкую синовиальную оболочку, которая в задней части суставной щели
ограничена очень прочными и толстыми пучками lig. sacroiliaci interossei

(рис. 104), а спереди гораздо более слабой связкой — lig. iliolumbale. Как я
уже говорил, гной вряд ли может пройти через lig. sacroiliacum, и образова-
ние абсцесса на задней поверхности подвздошной кости, вблизи spina post-
erior superior, надо объяснить тем, что в этом месте происходит гнойное
размягчение кости и гной выходит на заднюю ее поверхность. Такие абсцес-
сы на задней стороне сустава очень характерны и часто встречаются. Если
абсцесс велик, то он отслаивает надкостницу на наружной поверхности под-

432 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вздошной кости, в fossa iliaca externa, и может спуститься вниз, до заднего
края большого вертела и даже до седалищного бугра.

Вследствие слабости lig. iliolumbalis гной чаще и легче выходит на пе-

реднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения и образует затек
в подвздошно-поясничном канале. Вначале это абсцесс под гл. iliopsoas и
надкостницей, а иногда — разветвляющиеся гнойные ходы с фиброзными
стенками в толще этой мышцы. Но если гнойник достигает большой вели-
чины, то заполняет весь подвздошно-поясничный канал, находя из него вы-
ход по всем тем направлениям, о которых я говорил в главе о флегмонах
подвздошной ямы и псоите. Таким образом появляются затеки на бедре, меж-

ду аддукторами, в trigonum Scarpae, в малом тазу, в ягодице через седа-
лищное отверстие, в fossa ischiorectalis и на промежности, на пояснице, в
треугольниках Пети и Гринфельта. Поясничные затеки гораздо чаще встре-
чаются при гнойном артрите крестцово-подвздошного сочленения, чем при

псоитах другого происхождения. Они проявляются опухолью, часто флюкту-
ирующей, над задним концом гребешка подвздошной кости или у края
m. sacrospinalis. Передние затеки в подвздошной ямке .могут давать все те
разнообразные формы инфильтратов или опухоли, которые мы описали в
главе о подвздошных флегмонах. Конечно, они всегда сопровождаются сги-
бательной контрактурой бедра. Нередко у одного и того же больного можно
найти ту или иную комбинацию затеков заднего, поясничного и в под-
вздошно-поясничный канал. Три раза Клемм наблюдал переход переднего
затека над крестцово-поясничным сочленением по позвоночнику на другую
сторону. Один такой же случай описал и Бергманн, и один я. В редких
случаях затеки при подвздошно-крестцовом артрите могут быть небольшими,
в виде плоских абсцессов или узкой щелевидной полости, выполненной

дряблыми грануляциями, и тогда прощупываемой опухоли не бывает.

Симптоматология гнойного артрита крестцово-подвздошного сочленения

слабо освещена в литературе. По-видимому, характерно постепенное начало
болезни, без тех тяжелых симптомов, которые обычны при остром остеомие-
лите. Из 13 больных Клемма и Бергманна — только у трех болезнь началась
остро. У больного Бергманна болезнь началась сильной болью в крестце;
боли в тазу были настолько сильны, что он постоянно лежал на животе и

почти не мог пошевелиться. Часто больные жалуются на боли в нижней
части живота на стороне заболевшего сустава и столь же часто на боли в
тазобедренной области в бедре. Трое больных Клемма могли еще, хотя и с
трудом, ходить через 2 и 3 недели после начала болезни. О симптомах,
зависящих от гнойных затеков, я уже говорил.

Лечение должно состоять в резекции крестцово-подвздошного сочлене-

ния. О технике этой операции ни Клемм, ни Бергманн ничего не говорят.
На трупах я разработал способ, который, как я позже узнал, вполне анало-
гичен способу французского хирурга Пике (R. Picque). Сустав доступен
только сзади. Спереди он покрыт поясничной мышцей, по краю которой
проходит a. iliaca communis с одноименной веной, а в толще ее — крупные
нервные стволы. Здесь возможно сделать расчленение сустава крепким ре-
зекционным ножом при полном удалении подвздошной кости, но типическая

резекция может быть произведена только сзади. Разрез проводится по зад-

ней половине гребешка подвздошной кости, огибает заднюю верхнюю ость,

затем на уровне нижней ости поворачивает вдоль волокон m. glutaei maximi.