Очерки гнойной хирургии - часть 105

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 425

мышцы волокна внутренней косой и поперечной мышц разделяют тупым пу-

тем или тоже перерезают и таким образом получают доступ к подбрюшиннои
клетчатке. Часто уже при этом вытекает гной, и остается только проникнуть

пальцем в гнойную полость и продолжить отслойку брюшины, уже произ-

веденную гноем. Иногда и здесь палец встречает довольно плотные тяжи и
перемычки, так как и здесь флегмона может сопровождаться склерозом клет-
чатки. Необходимо очень тщательное исследование полости во всех направ-

лениях, чтобы не остались незамеченными гнойные затеки. Если флегмона
локализуется не в подбрюшиннои клетчатке, а глубже, в подвздошно-пояс-
ничном канале или в пространстве Бро, то после отслойки брюшины пред-
лежит fascia iliaca, напряженная или выбухающая в виде опухоли; ее надо

вскрыть тупым инструментом, и тогда из подвздошно-поясничной мышцы
потечет гной. Для вскрытия самой глубокой, поднадкостничной флегмоны
надо пройти тупым инструментом всю подвздошную мышцу, помня о бедрен-
ном нерве, который проходит в ее толще или на ее поверхности.

Я обычно делаю разрез иначе, вдоль нижнего края пупартовой связки и

отпрепаровываю ее от подлежащей подвздошной мышцы, что легко удается
на всем протяжении lacunae musculorum. Этим обеспечивается доступ в под-
вздошную ямку без повреждения брюшной стенки. При частом применении
этого разреза я ни разу не встречал a. circumflexa ilium profunda, и операция
проходила удивительно просто. Однако этот разрез имеет то неудобство, что
его нельзя в случае надобности продолжить до tuberculum pubicum без рис-

ка поранить бедренные сосуды. Нельзя также продолжить его над гребешком
подвздошной кости, как это иногда бывает необходимо, так как при этом
пришлось бы отрезать латеральное прикрепление пупартовой связки; но,
конечно, ничто не мешает сделать отдельный разрез над гребешком. Этот
боковой разрез дает отличный доступ ко всей подвздошной ямке.

Если есть затек в скарповский треугольник, то его надо вскрыть от-

дельным разрезом по медиальному краю m. sartorii. Апоневротическое вла-

галище этой мышцы надо вскрыть, оттянуть мышцу кнаружи и разрезать
задний листок ее влагалища. Таким образом будет вскрыт глубокий затек
позади бедренных сосудов. В одном случае я встретил при этом довольно
крупные сосуды, а. и vv. circumflexae femoris laterales, и для надежного

дренирования глубокого затека пришлось перерезать их между двойными
лигатурами.

Гнойный затек в область приводящих мышц бедра требует также особо-

го, вертикального разреза над ними с расслоением мышц до m. obturator
externus, по поверхности которого обычно разливается гной.

Если образовался один из описанных выше поясничных затеков, то его

вскрывают разрезом по боковому краю m. erectoris trunci. Разрез проходит
через mm. latissimus dorsi, serratus posterior inferior и obliquus abdominis
externus. Если здесь, на поверхности сухожилия поперечной мышцы, гноя
еще нет, то надо проникнуть сзади до поясничной мышцы через этот апо-
невроз, а иногда и через m. quadratus lumborum. Функциональные результа-
ты оперативного лечения илиопсоита очень хороши. Почти никто из авто-
ров не наблюдал рубцового сокращения мышцы с контрактурой и хромотой.

ГЛАВА XXVII

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

По сводной статистике, приведенной Клеимом (Klemm), на 1169 случа-

ев остеомиелита локализация его в костях таза имела место только 24 раза.
Однако надо думать, что эта цифра слишком мала, так как один Бергманн
(Bergmann) описал 71 наблюдение и Клемм 39. Чаще всего поражается осте-
омиелитом подвздошная кость, значительно реже лобковая и седалищная и
исключительно редко вся безымянная кость. Один такой случай пришлось
наблюдать и нам.

Икрам И., 10 лет, поступил в гнойное отделение Ташкентского института неотложной

помощи 9/VII 1936 г. Восемь дней тому назад он внезапно тяжело заболел. Начались боли в
правой голени и повысилась температура. Районный врач лечил ихтиоловой мазью. При смы-
вании мази отец увидел красноту по всей ноге. При поступлении температура 38,8°, пульс

120. Правая нога согнута в тазобедренном суставе под углом около 145°, заметно отведена,

разогнуть ее нельзя. Верхняя треть бедра немного увеличена в объеме, слегка отечна. Над
латеральной половиной пупартовой связки прощупывается воспалительная припухлость ши-
риной в 2 пальца, а выше нее пальцы свободно вдавливаются до дна подвздошной ямки.
Мышца бедра и вся верхняя треть его на ощупь нормальны. Поколачивание по большому
вертелу и толчок вдоль диафиза бедра боли в суставе не вызывают. Крайне осторожными
пассивными движениями бедра, несмотря на реактивное сокращение мышц, удается устано-
вить, что подвижность в тазобедренном суставе почти нормальна, за исключением разгибания.
Определенно болезненно давление впереди и ниже большого вертела. На III пальце больной

ноги корень ногтя отстал вследствие паронихии; в начале болезни, по-видимому, был лим-
фангиит, так как врач лечил ихтиоловой мазью, а отец видел красноту кожи. Можно было на
основании описанных симптомов думать о флегмоне подвздошной ямки, но слишком большая
тяжесть болезни склоняла наш диагноз в сторону остеомиелита подвздошной кости.

Немедленная операция под эфирным наркозом. Разрез над пупартовой связкой на месте

воспалительного инфильтрата. После разреза поперечной фасции, вопреки ожиданию, гной не
потек; он прорвался сильной струей только после того, как пальцем была пройдена клетчатка
позади подвздошных сосудов. Разрез продолжен кнутри, до самого tuberculum pubicum, и
после перерезки между двумя лигатурами а. и vv. epigastricae inferiores палец свободно про-
ник в малый таз и здесь прощупал обнаженную от надкостницы на всем протяжении и шеро-
ховатую боковую стенку его. Отчетливо прощупывались края foraminis obturati, так как
in. obturator internus был совсем отслоен гноем от кости. Кроме того, ясно ощущался нижний
край большой седалищной дыры. Сделан небольшой разрез в приводящих мышцах бедра,
палец введен снаружи в foramen obturatum, и через это отверстие введена в таз дренажная
трубка. Через медиальную часть разреза над пупартовой связкой введен в малый таз боль-
шой марлевый выпускник, и весь паховый разрез рыхло выполнен марлей. Мальчик повернут
на левый бок и сделан разрез в ягодичной области вдоль волокон m. glutaei maximi. Вдоль
седалищного нерва палец введен в малый таз, и отсюда также можно было прощупать обна-
женную стенку его. Рядом с нервом введена в малый таз дренажная трубка, и рана уменьшена
швами. Таким образом, гнойное скопление в малом тазу дренировано и спереди, и сзади.

13/VII тампоны удалены. После операции высокая лихорадка продолжалась и больной при

переноске жаловался на боли в тазобедренном суставе.

При перевязке 24/VII раны обследованы пальцем и найдено, что проксимальная (зад-

няя) половина подвздошной кости глубокой трещиной раскололась на две подвижные части.
Эти части кости извлечены секвестральными щипцами. Кроме того, найдено, что в подвздош-
ной яме флегмона распространилась далеко вверх. Этот затек дренирован резиновой трубкой.
Высокая лихорадка продолжалась, и гной вытекал в огромном количестве.

Третья операция произведена 8/VHI под эфирным наркозом. Пальцем, введенным в боль-

шое седалищное отверстие, нащупано много мелких и средних секвестров. Они осторожно
извлечены, так как лежали в ближайшем соседстве с сосудами и нервными стволами. Spina
ischiadica оказалась полностью секвестрированной, a tuber ischii — в значительной мере
некротизированным. При удалении его оставлена небольшая часть, еще прочно связанная с

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 427

2,5 см. В подвздошной ямке и в ягодичной области новыми разрезами ликвидированы не-
большие затеки гноя. После этой операции температура колебалась от 37 до 38°, но затем
быстро дошла до 40,6°; больной стал вялым, общее состояние его очень ухудшилось.

18/IX четвертая операция под эфирным наркозом. Вскрыты большие затеки гноя в

ягодице, удалено несколько секвестров в области седалищного отверстия; резецированы
изъеденные головка и шейка бедра, затем разрезом Шпренгеля обнажена подвздошная кость и
удалены остатки ее и acetabulum. При операции мальчик потерял довольно много крови.
Сделано вливание физиологического раствора, а 23/IX — переливание крови; но состояние
больного не улучшилось, он плакал день и ночь, лихорадка оставалась очень высокой, гноя
вытекало очень много. Причиной этого, по-видимому, был переход остеомиелита на крестец,
так как половина передней поверхности его была найдена обнаженной при последней опера-
ции. В безнадежном состоянии мальчик 25/IX был взят отцом домой.

Вся безымянная кость и тазобедренный сустав были удалены в четыре

приема. Можно до некоторой степени допустить, что больного удалось бы
спасти, полностью удалив всю безымянную кость при первой операции, но
гораздо вероятнее, что он погиб бы при этом от операционного шока. Несом-
ненно, ошибочно было то, что между операциями проходило много времени.
Не надо было дожидаться секвестрации частей кости, и особенно нельзя

было надолго откладывать резекцию тазобедренного сустава, ибо при таком
тяжелом остеомиелите он рано вовлекается в гнойный процесс.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Начнем и здесь с разбора одного нашего давнего наблюдения.

Лидия Е„ 22 лет, поступила 16/V 1922 г. Почти 5 месяцев тому назад она впервые

родила в сельской больнице; послеродовой период осложнился тяжелым гнойным параметри-
том. Врачом был сделан разрез со стороны влагалища и вставлена дренажная трубка. Но
вскоре после этого врач заболел, трубка выпала, а вставить ее было некому. Больная остава-
лась без помощи, и только теперь ее привезли в Ташкент в тяжелом состоянии. У нее высо-
кая лихорадка резко ремиттирующего характера, потрясающие ознобы, сильные боли в обла-

сти таза, особенно с правой стороны, вблизи spina iliaca posterior superior. Здесь прощупыва-
ется небольшой, но очень болезненный инфильтрат мягких тканей. Из влагалища и прямой
кишки постоянно течет гной в большом количестве. Правая нога полусогнута в тазобедрен-
ном суставе; выпрямить ее больная не может. При исследовании правой подвздошной ямки
снаружи и малого таза через влагалище и прямую кишку нигде нет воспалительного инфиль-
трата, можно только отметить болезненность при давлении в области крестцово-подвздошно-
го сочленения спереди и сзади. Свищей, через которые вытекает гной во влагалище и в
кишку, найти не удалось. Диагноз не был поставлен, и больная оставлена под наблюдением в
расчете на самоизлечение очень запущенной болезни. В первые недели казалось, что расчет
этот оправдывается: припухлость и болезненность в области задней подвздошной ости по-
степенно уменьшались и, наконец, почти исчезли; контрактура бедра также уменьшалась, тем-
пература стала субфебрильной. Однако в конце пятого месяца болезни внезапно наступило
ухудшение: температура снова поднялась до 39,5°, появился насморк и кашель, при исследо-
вании обнаружен правосторонний сухой плеврит. Однако дней через 5 шум трения плевры

исчез, остался лишь небольшой кашель, но в то же время неожиданно появилась флюктуиру-
ющая припухлость в задней половине правой подвздошной кости, где прежде был, а потом
исчез небольшой воспалительный инфильтрат.

8/VI операция под эфирным наркозом. Разрезом вдоль волокон m. glutaei maximi вскрыт

небольшой глубокий гнойник, помещавшийся между этой мышцей в костью.

Здесь остановимся. Дальше в истории болезни приводятся фантасти-

ческие соображения о миграции гноя из полости таза таким путем: гной
поднялся из параметрия в подвздошную яму, проник под m. psoas major и
поднялся вдоль крестцово-подвздошного сочленения до верхнего его края,
обогнул этот край и проник под m. sacrospinalis к задней верхней подвздош-

428 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ной ости и на наружную поверхность таза. Кроме того, при операции был
найден затек гноя под большую ягодичную мышцу через foramen ischiadicum
majus. При чтении истории болезни ясно, что моя мысль была сосредоточена
на гнойном параметрите и затеках из него и не возникало предположения о
гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения и об остеомиелите
подвздошной кости, с которыми я тогда был так же мало знаком, как и
большинство врачей. В истории болезни отмечена боль при давлении спере-

ди и сзади на область крестцово-подвздошного сочленения, но не сделано

тех исследований, которые необходимы при всех заболеваниях крестцово-
подвздошного сочленения. Надо было установить, нет ли боли при сдавле-

нии подвздошных костей в боковом положении больного, при растяжении
их, при толчке сзади по крестцу. Если больной ходит, то бывает ясно выра-
женная хромота и наклон туловища вперед и в больную сторону. Необходи-
мы были рентгенограммы подвздошной кости и крестца. В начальном пери-
оде болезни никаких рентгенологических изменений не бывает, но позже
определяется затушеванность, неясность костной структуры, светлые пятна,
окруженные полоской уплотнения (абсцессы), пятнистость кости, иногда
странная картина, напоминающая саркому кости. У Лидии Е. болезнь дли-
лась 5 месяцев, и рентгеновское исследование могло дать ценные результа-
ты. Впрочем, в то время мы не располагали рентгеновским аппаратом.

Реально ли предположение о гнойных затеках в результате параметри-

та, который является первичной болезнью?

В анамнезе Лидии Е. было определенное указание на гнойный послеро-

довой параметрит, вскрытый врачом через влагалище. Но ведь мы знаем,
что после такого разреза больные обычно выздоравливают через 2-3 неде-
ли, а у Лидии Е. уже 5 месяцев ручьем течет гной не только из влагалища,

но и из прямой кишки. Правда, в главе о флегмонах брюшной стенки мы
говорили о затеках гноя из параметрия, особенно внутренностных, которые
могут на целые месяцы затягивать болезнь; но и в таких случаях состояние
больных не бывает настолько тяжелым, как у Лидии Е.; обычно температура
у них субфебрильная, боли небольшие и не бывает потрясающих ознобов.
Они постепенно чахнут и умирают от амилоида внутренних органов. А у
Лидии Е. ярко выраженное септическое состояние, характерное для гной-

ных воспалений костей и суставов, сильные боли в тазу.

Мы назвали фантастическими приведенные в истории болезни сообра-

жения о миграции гноя из параметрия под m. psoas major, вокруг крестцово-
подвздошного сочленения, под m. sacrospinalis и из-под него на наружную
поверхность таза. Можно еще допустить, что гной проник под m. psoas, так
как в главе о псоитах мы говорили о затеках в обратном направлении, из-

под т. iliopsoas в пристенную клетчатку малого таза вдоль a. iliolumbalis.

Однако ни в литературе, ни в собственных наблюдениях мы не встречали
такого затека при параметрите. Но если бы даже и образовался таким нео-
быкновенным путем затек в подвздошно-поясничном канале, то гной из него
мог бы выделиться теми путями, о которых была речь в главе о псоитах.
Если гной в этом канале поднимается вверх, то он находит себе выход в
треугольнике Пети или четырехугольнике Гринфельта. Отслоить мощные

прикрепления ligamenti iliosacralis и m. sacrospinalis и выйти на наружную
поверхность таза — почти невозможный путь для гноя, и он всегда распрос-
траняется самыми легкими путями. Итак, гнойник на задней стороне крест-