Очерки гнойной хирургии - часть 103

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 417

зались также гнойные затеки в предпузырном пространстве и на бедре, в
эбласти аддукторов. В нервных стволах и мелких нервах, омывавшихся гно-
2М, не найдено никаких, даже гистологических, изменений.

Нормальное состояние нервов Коен-Солал отмечает как удивительный

факт, наблюдавшийся и в некоторых других случаях. Стволы поясничного
:плетения были точно распрепарованы гноем, положительно купались в
нем, и тем не менее в них можно было отметить лишь незначительное при-
пухание и покраснение неврилеммы. На это и я нередко обращал внимание
при очень запущенных флегмонах. Об одном таком случае, подробно иссле-
дованном в клинике нервных болезней, будет сообщено в главе о флегмо-
нах нижней конечности.

Конечно, гематогенным путем возник гнойный илиопсоит и в наблюде-

нии Попеску-Подеану (Popescu-Podeanu) у 7-летнего мальчика в период выз-
доровления от скарлатины, осложнившейся также гнойным омартритом.

То же самое надо сказать о наблюдении Аббатучи (Abbatucci), относя-

щемся к молодой китаянке, у которой в период лечения карбункула затылка
появился тяжелый гнойный псоит, причем подробным исследованием больной
были исключены все другие возможные причины его.

Ломбар сообщил о 4 случаях псоита септикопиемического происхожде-

ния у маленьких детей при артрите, перитоните, остеомиелите, вызванных
пневмококками.

Разрывы и гематомы подвздошной мышцы, конечно, создают благопри-

ятную почву для оседания в ней бактерий из тока крови. Такие наблюдения
описаны многими авторами. Гематома может образоваться вследствие мак-
симального растяжения или внезапного резкого сокращения поясничной
мышцы, сопровождающихся разрывом мышечных волокон. В таких случаях
нередко гематома ясно прощупывается.

Бен Рач (Beno Racz), например, описал такое наблюдение. Молодой человек при напря-

женной гребле внезапно упал навзничь на дно лодки, когда течением было вырвано у него из
рук весло; при этом он почувствовал острую боль в левой подвздошной области. У него был
тонзиллит с гнойными фолликулами. Через 5 дней началась высокая лихорадка, и в под-
вздошной области появилась напряженная болезненная опухоль величиной в кулак. Образо-
валась сгибательная контрактура бедра. Лейкоцитоз 25 000, РОЭ 100 мм в час. При операции
найден абсцесс в подвздошно-поясничной мышце, содержавший 100 мл жидкого зеленоватого
гноя. Виоформный тампон на 6 дней. Через 2 недели больной выздоровел.

В случае Лобмейера (Lobmeyer) возникшая подобным образом флегмона

подвздошно-поясничной мышцы проникла в bursa iliopectinea и в тазобед-
ренный сустав. Коен-Солал собрал 8 случаев, в которых травма, несомнен-
но, была причиной гнойного илиопсоита. Особенно демонстративен старый
случай Роя (Roy).

Мужчина, 35 лет, получил удар копытом лошади в нижнюю часть жи-

вота и доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Очень болезненная опу-
холь мошонки и правой подвздошной ямки не позволяет подробно исследо-
вать их. Назначено противовоспалительное лечение и покой. Через 3 дня
появилась сгибательная контрактура бедра. Состояние больного ухудшалось

до 15-го дня; были ознобы, поты, сильные поясничные и подвздошные боли.

Сделан разрез над пупартовой связкой, после чего вышло много гноя; иссле-

дование пальцем показало, что он находился в фасциальном влагалище под-

вздошно-поясничной мышцы. Больной выздоровел.

418 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Как и флегмона забрюшинной клетчатки подвздошной ямки, илиопсоит

может быть осложнением родов. Два таких случая мы наблюдали в гнойном
отделении Ташкентского института неотложной помощи.

1

Зайтулла X., 30 лет, поступила в отделение 4/VI 1935 г. 18/V у нее были четвертые

роды, законченные наложением щипцов; ребенок извлечен мертвым. Через 3 дня после выпис-
ки из родильного дома температура поднялась до 40,9°, начался бред по ночам, и с тех пор
держится высокая ремиттирующая лихорадка до 39,5-40,2°, бред. В правой подвздошной об-
ласти появилась болезненная опухоль, и ногу свело в тазобедренном суставе. Прислана с
диагнозом: «пиосальпинкс, psoas-abscessus с вовлечением аппендикса». Больная очень мало-
кровна: гемоглобина 20%, эритроцитов — 2250000, лейкоцитов 10200, нейтрофилов 80%. В
мочевом осадке сплошь лейкоциты. Правая нога согнута в тазобедренном суставе. В подвздош-
ной ямке эластическая опухоль, болезненная при ощупывании. Per vaginam не определяется
ничего ненормального; пиосальпинкса нет.

5/VI операция под местной анестезией. Внебрюшинный разрез вдоль всей пупартовой

связки. В подбрюшинной клетчатке гноя нет. Обнажены подвздошные сосуды, и несколько
кнаружи от них показалась эластическая опухоль, покрытая подвздошной фасцией; в ней сде-
лан разрез, и вытекло много довольно густого желтоватого гноя. Введена дренажная трубка, и
медиальная половина раны зашита. Переливание крови. Больная через месяц выздоровела.

Второй случай представляет большую редкость в том отношении, что это был рецидив

послеродового псоита через 6 лет.

Шарапат Ф., 35 лет, поступила в отделение 21/IX 1936 г. Больна 3 месяца. Без види-

мой причины появились боли в левой подвздошной области и лихорадка. Одновременно с
этим возникла и сгибательная контрактура бедра. Шесть лет назад была такая же болезнь
после родов, причем был сделан разрез в паховой области и вышло много гноя. Проболела
тогда недель шесть.

Больная очень истощена, температура 37,5-39,4°, пульс 104. Левое бедро согнуто в

тазобедренном суставе, разогнуть его мешает сильная боль; все остальные движения в суста-
ве свободны. Над пупартовой связкой рубец от бывшего разреза, здесь же прощупывается
небольшой плотный инфильтрат, очень болезненный. В костях таза и позвоночника измене-
ний нет. Первое время больная была под наблюдением. У нее бывали ознобы и боли в пояс-
нице. Рубец в паху размягчился и сделался отечным.

2/Х операция под эфирным опьянением. Разрезом над пупартовой связкой, проведенным

через старый рубец, открыто свищевое отверстие среди склерозированной ткани. После осто-
рожной препаровки и расширения его можно было ввести палец вверх в сильно утолщенный
и склерозированный фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Оттуда вытекла
только кровь, выделились кровяные сгустки и небольшой фибринозно-гнойный клочок. Палец
не достигал конца полости, а корнцанг показал глубину в 15 см. Введен марлевый выпускник.'
Фибринозно-гнойный клочок взят для бактериологического исследования, но в мазках микро-
бов не найдено, и посев остался стерильным. На второй день после операции контрактура

бедра исчезла, температура скоро стала нормальной. 29/Х больная выписана в хорошем со-
стоянии, с полоской грануляций на месте раны.

В старое время важной причиной псоита считали гнойный аппендицит.

Псоит надо считать возможным при заднем аппендиците, когда червеобраз-

ный отросток расположен внебрюшинно. Нагноение может распространить-
ся через фасцию на верхненаружную часть подвздошной мышцы, к которой
прилегает слепая кишка. Однако для гноя имеется гораздо более удобный
путь — вверх по клетчатке, расположенной по задней поверхности восходя-
щей ободочной кишки. Вероятно илиопсоит возникает при этом не только
per continuitatem, но и по лимфатическим сосудам.

Я уже говорил о возможности гнойного затека вдоль поясничной мыш-

цы при остеомиелите поясничных позвонков и крестца. В следующей главе
мы увидим, что гнойный псоит бывает почти постоянным осложнением
остеомиелита подвздошной кости и гнойного воспаления крестцово-под-
вздошного сочленения. Это уже не первичный псоит, а вторичный, и его

можно было бы назвать гнойным затеком в подвздошно-поясничную мышцу.

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 419

Однако это различие важно в этиологическом отношений, а по патологоана-
томическим изменениям в мышце и по клинической картине такой вторич-
ный псоит часто очень трудно отличить от первичного. Хорошим примером
этого может служить наше наблюдение.

Анна М., 23 лет, поступила в гнойное отделение Ташкентского института неотложной

помощи 20/XII 1936 г. Больна больше 2 месяцев. Болезнь началась внезапно, без видимой
причины, ознобом и лихорадкой до 41,5°. История болезни, написанная в больнице, где она
лежала 1/4 месяца, нам неизвестна, но больная рассказывает, что уже на пятый день болезни
у нее согнулась левая нога в тазобедренном суставе, и с тех пор она не может ее выпрямить;
были постоянные боли в бедре, до колена, а 10 дней тому назад к ним присоединились боли в
пояснице. За время пребывания в больнице больную осматривали многие врачи, лечили ее
световыми и водяными ваннами, компрессами, растираниями и подкожными инъекциями. Тем-
пература все время была 38—39° и только в последние дни слегка понизилась. Но больная
чувствовала себя все так же плохо.

При поступлении в институт температура 37,2*, пульс 86. Несмотря на долгую болезнь,

общее состояние больной еще недурно, внутренние органы в порядке. Левая нога согнута в
тазобедренном суставе под углом около 140°, малейшая попытка разогнуть ее вызывает силь-
ную боль. Над латеральной половиной пупартовой связки прощупывается твердый болезнен-

ный инфильтрат шириной в два пальца. Резкая чувствительность при давлении на остистые
отростки поясничных позвонков и гиперестезия кожи поясницы.

20/XII операция под эфирным наркозом. Разрезом над латеральной половиной пупарто-

вой связки вскрыт гнойник в подвздошной яме, содержавший густой серый гной. Для полного
обследования гнойной полости разрез пришлось продолжить по всей длине пупартовой связки
и недалеко над гребешком подвздошной кости. Оказалось, что флегмона локализуется под под-
вздошно-поясничной мышцей, между ней и крылом подвздошной кости, надкостница которой,
однако, не была отслоена. Только вблизи крестцово-подвздошного сочленения был найден ма-
ленький кариозный участок кости диаметров в 1 см; при выскабливании его оказалось, что
кость поражена очень поверхностно. Позади поясничной мышцы был короткий и узкий ход
вверх. Никакой микрофлоры в гное не найдено. Уже через 2 дня лихорадка прекратилась, кон-
трактура бедра вскоре исчезла. Рентгенограммы таза и поясничных позвонков не обнаружили

никаких изменений в них. Через 40 дней больная начала ходить и 9/11 выписана здоровой.

В каждом случае илиопсоита надо помнить о том, что он может быть

только вторичной локализацией гнойной инфекции, которая первично воз-

никла в костях таза, крестца или позвоночника. Это особенно возможно у

детей и подростков, у которых, впрочем, и псоит наблюдается особенно час-
то. Если первичный очаг в кости не замечен при операции, то она может не
достигнуть цели, лихорадка и септическое состояние будут продолжаться и

у больного останется свищ. Поэтому очень важно у каждого с симптомами
илиопсоита тщательно ощупывать и простукивать все соседние кости в по-
исках болезненных точек, а также производить рентгеновское исследование.

Как правило, илиопсоит всегда бывает односторонним, и только Глейз

(Gleize) описал удивительный случай перехода гноя из влагалища первично
пораженной поясничной мышцы по позвоночнику на соименную мышцу дру-
гой стороны. Напомню, что по поводу флегмоны забрюшинной подвздошной
клетчатки я говорил о переходе гноя таким же путем в случае Кенига. В статье
об остеомиелите костей таза Клемм (Klemm) сообщает о таком же пере-
ходе гноя по позвоночнику на здоровую сторону. Это было обнаружено
при вскрытии трупа мальчика, умершего от остеомиелита подвздошной кос-
ти и крестцово-подвздошного сочленения со вторичным гнойным псоитом.
Клемм упоминает еще в трех историях болезни о переходе гноя на другую
сторону таза, по-видимому, таким же путем. Но описания его чрезвычайно
неясны и неполны. Во всех этих случаях гнойный затек шел по передней

420 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

поверхности IV или V поясничного позвонка позади аорты и нижней полой
вены.

Такой же переход инъекционной массы по позвоночнику наблюдал

Старков в одном из своих экспериментов на трупах. Поэтому переход гноя
по позвоночнику можно считать одним из типичных затеков в области таза.

Как и всякий миозит, илиопсоит может проявляться в различных пато-

логоанатомических формах. Самая легкая форма — серозное пропитывание

интерстициальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией и расширением
сосудов, сопровождающееся белковым или жировым перерождением мышеч-
ных волокон. Такое легкое воспаление может окончиться полным restitutio
ad integrum или перейти в более тяжелую форму с образованием неболь-
ших ограниченных гнойников.

Что такие легкие формы псоита существуют, показывают наблюдения

Морестен и Бессона (Morestin и Besson), описавших позднюю форму пуэр-

перального псоита. Через 4-6 недель после нормальных родов и неослож-
ненного послеродового периода появляются типичные для псоита боли, не-
большая сгибательная контрактура бедра и невысокая лихорадка. Через не-
сколько дней все приходит в порядок. Однако изредка и в таких случаях
приходится вскрыть небольшой ограниченный гнойник в подвздошно-пояс-
ничной мышце.

Самая частая форма псоита — ограниченное гнойное воспаление с обра-

зованием абсцесса в толще мышцы. Абсцессы могут иметь различную вели-
чину — от голубиного яйца до очень больших, занимающих значительную
часть мышцы. Стенки абсцессов иногда бывают гладкими, состоящими из
более или менее склерозированной ткани, но часто они очень неровные,
точно рваные, и тогда абсцесс неясно отделяется от уцелевшей мышечной
ткани. В хорошо отграниченных абсцессах гной бывает густой, желтоватый,
а в абсцессах, приближающихся по типу к флегмонам, гной жидкий, шоко-
ладного цвета от значительной примеси крови, в нем плавают клочья и во-
локна омертвевшей мышечной ткани. Это наиболее частая форма илиопсои-

та, и ей соответствует довольно тяжелое клиническое, очень длительное
течение, с сильными болями и высокой температурой. Она нередко сопро-
вождается затеками гноя, которые мы уже описали, и опасными осложнени-
ями, о которых речь будет позже.

Самая тяжелая форма псоита может быть названа септической флегмо-

ной этой мышцы. Мышца вся поражена, увеличена в объеме, пропитана
буроватой жидкостью, содержащей кровь и некротический распад мышеч-
ной ткани. Шассеньяк (Chassaignac) сравнивает эту жидкость с «селезеноч-
ной грязью». Это тяжелейшее поражение подвздошно-поясничной мышцы
протекает в молниеносной форме септического заражения и всегда кончает-
ся смертью. К счастью, оно бывает очень редко.

Есть еще одна, особняком стоящая форма флегмоны, описанная в

1895 г. Бро (Brault). При ней скопление гноя помещается не в толще под-

вздошной мышцы, как обычно, а под ней, между мышцей и надкостницей
крыла подвздошной мышцы. Сохранность надкостницы отличает флегмону
Бро от обычных при остеомиелите подвздошной кости глубоких флегмон

под m. iliacus и под надкостницей, которую гной отслаивает. Бро считает
описанную им форму первичной аденофлегмоной подвздошно-поясничной
мышцы. Он описал анатомический промежуток между средней частью под-