Очерки гнойной хирургии - часть 101

ГЛАВА XXVI

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ

Евгения Б., 24 лет, прислана в гнойное отделение Ташкентского института неотложной

помощи из соседней республики 4/VI 1937 г. 15/II у больной были первые роды, осложнив-
шиеся разрывом промежности, на которую было наложено 7 швов. На 5-й день после снятия
швов началась высокая лихорадка с ознобами, повторявшимися 2-3 раза в день. Почти 4 ме-
сяца больная лечилась в больнице и на дому у гинекологов и хирургов. Все время продолжа-
лась высокая гектическая лихорадка, у больной развилось сильнейшее малокровие, но тем не
менее ее лечили припарками и компрессами и уверяли, что «инфильтрат» рассосется. Сгиба-
тельной контрактуре левого бедра, появившейся вскоре после начала болезни и уже не исче-
завшей, не придавали значения, и только случайно приехавший ленинградский доцент напра-
вил больную к нам для операции.

Прибыла больная в плачевном состоянии: истощена, крайне бледна, высокая, резко ре-

миттирующая лихорадка, в крови 17% гемоглобина, 1708000 эритроцитов, 12100 лейкоци-
тов, 82% нейтрофилов, РОЭ — 83 мм в час.

Левое бедро согнуто почти до соприкосновения с брюшной стенкой, и попытка разог-

нуть его вызывает сильную боль. В подвздошной ямке, непосредственно над пупартовой связ-

кой, флюктуирующая опухоль шириной в 2 пальца; она занимает наружные две трети пупар-
товой связки. Очень твердый левосторонний параметрит, занимающий все пространство меж-
ду маткой и стенкой малого таза.

Распознана забрюшинная флегмона подвздошной ямки, и 8/VI сделана операция под

эфирным опьянением. Разрезом над наружной половиной пупартовой связки вскрыто огромное
скопление жидкого гноя, занимавшее всю подвздошную ямку. Гнойная полость продолжалась
неглубоко в малый таз и очень далеко вверх и назад, в поясничную забрюшинную клетчат-
ку, поэтому пришлось сделать второй разрез над серединой гребешка подвздошной кости. В
оба разреза введены дренажные трубки.

На следующий день после операции сделано первое переливание крови, а через неде-

лю — второе. Количество гемоглобина поднялось до 42%, а число эритроцитов— до 3000000.
Температура на следующий день после операции понизилась до 37° и потом почти не повыша-
лась. Сгибательная контрактура бедра исчезла в первые же дни после операции: через месяц

больная хорошо ходила и разрезы почти зажили.

Больная дошла до очень тяжелого состояния только потому, что лечив-

шие ее врачи не оценили яркого кардинального симптома флегмоны под-
вздошной ямки — сгибательной контрактуры бедра. А болезнь эта вовсе не
редкая, и распознать ее в большинстве случаев очень не трудно.

Чаще всего — это аденофлегмона, исходящая из наружных подвздош-

ных лимфатических желез. Первичный очаг инфекции в виде фурункула,
инфицированной раны, гноящейся ссадины, флегмоны может быть располо-
жен во всех областях, из которых лимфатические сосуды направляются в
паховые железы, т. е. на нижней конечности, на промежности, наружных
половых органах и в заднем проходе, на ягодице и на нижней половине
брюшной стенки. Гноеродные микробы могут пройти паховые железы, не
затронув их', и застрять только в подвздошных железах, что нередко быва-
ет. Уже тогда, когда воспаляются подвздошные железы и еще нет гнойного
периаденита, часто появляется сгибательная контрактура бедра, и я не раз
очень отчетливо прощупывал твердый конгломерат воспаленных и непо-
движных желез над пупартовой связкой. При этом у больных была повышена
температура и наблюдалась контрактура бедра. Редко, однако, приходится

видеть больных в такой ранней стадии болезни, обычно они поступают че-
рез 3-5 недель после начала ее, с обширной флегмоной подвздошной ямки.
Вот два типичных примера аденофлегмон.

410 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

1. Арсений К., 52 лет, поступил 23/XI 1937 г. через месяц после того, как у него

неожиданно появилась высокая температура с ознобом и боли в животе, особенно в правой
подвздошной области. Вскоре больной заметил болезненное затвердение в этой области, а
также маленькую твердую опухоль на правой голени, в икроножной области; эта опухоль
скоро размягчилась, а нога согнулась в тазобедренном и коленном суставах и больной не мог
разогнуть ее. Районный врач распознал аппендицит и назначил согревающие компрессы и
грелки.

При поступлении вечерняя температура 37,8°, утренняя 36,9°, пульс 100. Нога согнута

под углом около 140°: попытка разогнуть ее вызывает сильную боль. Непосредственно над
пупартовой связкой, на протяжении наружных двух третей ее, виден и прощупывается вос-
палительный инфильтрат шириной в 3 пальца, эластический и болезненный при ощупыва-
нии. В одном месте этого инфильтрата мы нашли размягченное, податливое для верхушки
пальца место и предположили, что здесь гной уже проложил себе путь над апоневрозом. В
икроножной области — большая подкожная флегмона.

Диагноз аденофлегмоны подвздошной ямки, начавшейся от флегмоны голени, был на-

столько ясен, что мы сочли излишним исследование крови, и на другой же день произвели
операцию под местной анестезией и в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по нижне-
му краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Когда связка была отпрепаро-
вана от подвздошно-поясничной фасции, под нее был введен элеватор, и струей потек жидкий

гной в очень большом количестве. Исследование пальцем показало, что флегмона локализует-
ся в подбрюшинной клетчатке, между Fascia iliaca и Fascia transversa abdominis. Пальцем
нельзя было достигнуть конца гнойной полости, а корнцанг уходил на 15 см вверх и назад, по
направлению к почке. Разрез над пупартовой связкой оказался недостаточным, и был сделан
второй разрез вдоль гребешка подвздошной кости, на сантиметр выше него. Тогда можно было
точно обследовать гнойную полость — она занимала всю латеральную часть подвздошной
ямы, начиная от подвздошных сосудов, и продолжалась далеко вверх, в забрюшинную пояс-
ничную клетчатку. В брюшной стенке, как и предполагалось, гной на небольшом участке
проник через мышцы и располагался над апоневрозом. Введены дренажные трубки в под-
вздошную яму и в глубокую клетчатку поясничной области. Широко вскрыта подкожная
флегмона голени.

На 5-й день после операции температура стала нормальной, контрактура бедра вскоре

исчезла. Гнойная полость, несмотря на большие размеры ее, быстро очищалась при большом в
первое время истечении гноя. Дренажные трубки удалены на 9-й день, и через 43 дня после
операции больной выписан в отличном состоянии, с близкими к полному заживлению ранами.

2. У 27-летней Ольги А. образовалась флегмона подколенной ямки через 2 недели после

того, как она натерла пятку. Через 25 дней был сделан разрез в подколенной ямке, и флегмо-
на стала затихать, но уже через 4 дня больная стала жаловаться на боль в паху, появилась
сгибательная контрактов бедра, а над пупартовой связкой — твердый воспалительный ин-
фильтрат. При операции была найдена забрюшинная флегмона подвздошной ямки. Через неде-
лю стало болезненным мочеиспускание, и при исследовании per vaginam был найден обшир-

ный параметрит на стороне флегмоны в виде твердой опухоли величиной с крупное яблоко,
неподвижно спаянной со стенкой таза, но не доходящей до матки, которая еще сохранила
свою подвижность. На этом основании гинекологи не соглашались с диагнозом параметрита.
Однако разногласие объясняется просто: гинекологи знают только параметриты, исходящие от
матки, а здесь дело шло иначе: начавшись от подвздошных желез, флегмона распространилась
кверху вдоль подвздошных артерий и вены и, дойдя до места деления общей подвздошной арте-
рии, повернула вниз по сосудистому влагалищу a. hypogastricae, т. е. в параметрий, по стенке
таза. Под влиянием обильных горячих орошений влагалища параметрит быстро рассосался.

Вторую этиологическую группу флегмон подвздошной ямки, также до-

вольно обширную, составляют затеки гноя на крыло подвздошной кости из
первичных гнойных очагов в малом тазу. Чаще всего это бывает у женщин
при параметритах и флегмонах широкой связки матки, но такие же затеки
возможны и при гнойном простатите, воспалении семенных пузырьков, гной-
ных перициститах и язвенных проктитах и даже при флегмонах fossae

ischiorectalis, о чем будет сказано в соответственных главах.

В главе о флегмонах брюшной стенки было изложено учение Старкова

о боковых затеках из клетчатки малого таза. Эти затеки, соответственно их

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 411

локализации в подвздошной ямке, он делит на передние, средние и задние,
и результаты его экспериментов на трупах вполне совпадают с клинически-

ми наблюдениями разных хирургов, особенно П. Дельбе, изучившего около

150 случаев гнойных процессов в тазу у женщин. Согласно эксперимен-

тальным и клиническим данным, затеки из малого таза в подвздошную ямку
чаще всего образуются по типу переднебокового затека Старкова, т. е. гной

разливается в ближайшей к пупартовой связке части подвздошной ямки,
обычно до передней верхней ости, но нередко и дальше нее, по направле-
нию к поясничной забрюшинной клетчатке. При этом воспалительный ин-
фильтрат снаружи прощупывается в виде более или менее узкого попереч-
ного валика над пупартовой связкой.

Если гной разливается по типу среднего бокового затека Старкова, то

полоса воспалительного инфильтрата прощупывается выше пупартовой связ-
ки, и между последней и инфильтратом пальцы свободно вдавливаются до

m. iliacus. При таком среднем затеке гной может распространиться до слепой
кишки и подняться вверх вдоль ее задней поверхности, а на левой стороне
он может образовать опасный брыжеечный затек Старкова, т. е. проникнуть
между листками mesocoli pelvini.

Но всего опаснее распространение гноя по типу заднего затека Старко-

ва, когда он поднимается из малого таза над крестцово-подвздошным сочле-
нением, по желобку между позвоночником и медиальным краем поясничной
мышцы. При этом никакой опухоли найти нельзя, и очень трудно поставить
правильный диагноз. Такой затек можно предполагать, если при общих сеп-
тических симптомах имеется сгибательная контрактура бедра и боль в пояс-
нице, а при исследовании per rectum определяется воспалительная инфильт-

рация клетчатки позади и сбоку прямой кишки (Старков).

В истории болезни Евгении Б., которой начинается эта глава, мы уже

имели пример флегмоны — затека из малого таза. Приведем еще аналогич-
ное наблюдение — историю болезни Стефаниды Б., 27 лет, интересные
особенности которой рассмотрим позже.

При родах на дому акушерка выжимала послед по Креде и потом отправила родильницу

в акушерско-гинекологическую больницу, где она пробыла 15 дней, причем в первые 11 су-
ток было маточное кровотечение. Через 3 дня после выписки из больницы появились боли в
левой подвздошной области и образовалась сгибательная контрактура бедра. Вскоре больная
заметила опухоль в подвздошной области. Она пролежала 10 дней дома с высокой температу-
рой и ознобом. При поступлении в гнойное отделение температура 39°, пульс 116; резко
выраженная сгибательная контрактура левого бедра; сильная боль при попытке его разогнуть.
Над пупартовой связкой, по всей ее длине, твердая плоская опухоль шириной около 7 см.
В левом параметрии большие остатки параметрита. Операция под эфирным наркозом. Разрез по
нижнему краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Палец введен в под-
вздошную яму, но над m. iliacus гноя не оказалось. Воспалительный инфильтрат отслоил-
ся вместе с мышцами брюшной стенки: в нем сделан разрез в поисках гноя, но и здесь его
не было. Гной пошел только тогда, когда палец проник в медиальную часть подвздошной ямы
и в малый таз. Ясно, что здесь мы имели затек гноя из параметрия в подвздошную яму.

Во что может превратиться гнойный параметрит при нераспознанном бо-

ковом затеке в подвздошную ямку, показывает следующее наше наблюдение.

27-летней больной был сделан в районной больнице искусственный аборт. Уже через

2 дня появились тяжелые симптомы заражения, и консультант — гинеколог нашел правосто-
ронний гнойный параметрит, возникший, по его предположению, от прободения матки кюрет-
кой. Два месяца больная пролежала в больнице в очень тяжелом состоянии; появились боли

412 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

и воспалительная опухоль в правой подвздошной ямке, а потом и в боковой части живота;
гной прорвался во влагалище и по несколько раз в день вытекал из него большими порциями.
Несмотря на это, внимание врачей было сосредоточено только на половых органах, и в Ин-
ститут неотложной помощи больная была отправлена лишь через 2 месяца. При немедленной
операции мы нашли, что вся клетчатка малого таза пропитана гноем, в подвздошной ямке
огромная флегмона забрюшинной клетчатки, распространившаяся очень далеко в пояснич-
ную область. Там образовалась колоссальная флегмона, из полости которой можно было даже
прощупать два нижних ребра. Больная выздоровела через 2 месяца после операции.

Флегмона-затек в подвздошной ямке может образоваться не только из

малого таза, но и при очень запущенной забрюшинной поясничной флегмо-
не, когда гной затекает сверху в подвздошную ямку. Такой случай приведен
в главе о поясничных флегмонах. Возможен также затек при заднем аппен-

диците, когда гнойник образуется на задней, внебрюшинной поверхности
слепой кишки.

Наконец, флегмона подвздошной клетчатки может быть осложнением

первичного гнойного псоита, о чем речь будет дальше.

Если не сделана ранняя операция подвздошной флегмоны, то из нее

могут образоваться различные затеки и прорывы гноя. Мы привели уже
несколько примеров особенно частых затеков в забрюшинное поясничное
пространство и в малый таз. Упомянули также об опасных затеках в обла-
сти слепой кишки и в mesocolon pelvinum.

В главе о флегмонах брюшной стенки была речь о том, что П. Дельбе

считает возможным и даже нередким переход гноя в предпузырное простран-
ство по линии бокового прикрепления предпузырной пластинки. Через fascia
iliaca гной может проникнуть во влагалище подвздошно-поясничной мышцы.

В одном очень редком случае Кениг (F. Konig) при вскрытии трупа жен-

щины нашел, что из правосторонней подвздошной флегмоны гной перешел
в левую подвздошную ямку по передней поверхности позвоночника.

Гной легко может проникнуть в паховый канал и дальше в мошонку, а

у женщины — в большую губу или же образует межмышечные затеки в
брюшной стенке. Инфицирование брюшной стенки через паховый канал мо-
жет, однако, не достигнуть степени флегмоны, а проявиться только в форме

пластического воспаления, как это было в только что приведенной истории
болезни Стефаниды Б. У нее при исследовании прощупывался широкий
плоский и твердый инфильтрат; при операции этот инфильтрат отслоился от
подвздошной мышцы вместе с мышцами брюшной стенки, и при разрезе его
гноя не получено. Это значит, что пластический инфильтрат принадлежал
самой брюшной стенке.

Вдоль бедренной артерии и вены может образоваться затек на бедре в

скарповском треугольнике. Здесь образуется опухоль величиной с куриное
яйцо или больше. Если гной проложил себе путь впереди сосудов, то абс-
цессу будет передаваться пульсация артерии. Если же затек образовался

позади сосудов, то он их приподнимает или даже сдавливает; это может
быть причиной затрудненности кровообращения в нижней конечности и

даже отека ее.

Очень запущенная подвздошная флегмона может дать большой затек в

малый таз и там вскрыться в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь.
Это иногда кончается самоизлечением, полным или с образованием внутрен-
них свищей, как о том свидетельствуют описания старых авторов, наблюдав-

ших

 CRHIIIH R

 nDRMvm

 KMIIIKV.

 мпчрвпй

 ПУ.ЧЫПЬ.

 н.пягалише и лаже в

 ТОНКУЮ