ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 405
все ухудшалось, рана не заживала, появились вялые абсцессы у пупка и ниже него; по вскры-
тии их остались гнойные свищи. Консультант-хирург посоветовал выписать больную для пе-
ревязок на дому. 2/VI 1935 г. она поступила в гнойное отделение Института неотложной
помощи в плачевном состоянии: сильное истощение, субфебрильная температура, пульс 128.
Кровь: НЬ 50%, эр. 3500000, л. 12400, п. 18%, с. 59%, лимф. 20%, мон. 3%. В брюшной
стенке, над лобком, над левой пупартовой связкой и в области левой прямой мышцы, до
середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, прощупывается воспалительный
инфильтрат деревянистой плотности, а при исследовании через влагалище такой же плотнос-
ти параметрит определяется между маткой и мочевым пузырем и в левой широкой связке.
Операция 3/V1. Сложными разрезами, образовавшими сплошную зигзагообразную линию от
лобка до левой реберной дуги, прослежены гнойные ходы среди толстой рубцовой ткани по
средней линии живота, в толще левой прямой мышцы и позади нее; мышцу пришлось пере-
резать поперек, а в верхней части и вдоль она была почти сплошь рубцово перерождена. Над
лобком и позади него гнойные ходы расширялись в небольшую гнойную полость, наполнен-
ную гноем и дряблыми грануляциями, как и все гнойные ходы в брюшной стенке. Очень
тяжелый послеоперационный период интересен тем, что, несмотря на самое полное раскрытие
всех гнойных ходов и закоулков, гнойный процесс неудержимо прогрессировал; от краев
огромной раны начинались в разных местах новые «кротовые норы» под кожу и в толщу
брюшной стенки, и повторными разрезами не удавалось их остановить. У больной появились,
кроме того, яркие симптомы пеллагры, и через 2/4 месяца после операции она умерла.
Это также была флегмона предпузырного и ретромускулярного про-
странства; происхождение ее своеобразно и интересно. П. Дельбе приводит
ряд наблюдений над распространением флегмон широкой связки и матки в
паховый канал вдоль круглой связки, по окружающей ее клетчатке и по
лимфатическим сосудам. В опытах Старкова желатина также шла этим пу-
тем. Очень вероятно, что у Анны К. абсцесс над пупартовой связкой образо-
вался именно так. Паховый канал начинается не в предпузырном простран-
стве и прямого сообщения между ними нет, но гнойный процесс сопровож-
дался склерозом клетчатки и мышц, а при этом уже теряют значение фасци-
альные промежутки, и «кротовые норы» направились в предпузырное про-
странство и в прямую мышцу.
Во всех наших случаях предпузырная флегмона комбинировалась с
ретромускулярной, причем последняя была осложнением первой. Возможно,
однако, что флегмона во влагалище прямых мышц возникнет первично и
даст вторичную флегмону предпузырного пространства или даже останется
изолированной. Такие флегмоны всего чаще наблюдаются после брюшного
тифа, иногда и очень не скоро после него. Мы знаем, что при тифе очень
часто наблюдается ценкеровское восковидное перерождение прямых мышц;
перерожденные мышцы очень хрупки и легко рвутся. В редких случаях и
здоровая мышца может разорваться при очень сильном напряжении. Гемато-
ма, образовавшаяся при разрыве, может нагноиться. Острая боль при разры-
ве постепенно стихает, но при нагноении опять усиливается, и опухоль уве-
личивается, позже иногда появляется флюктуация. В случаях, протекающих
подостро или хронически, почти без боли и лишь с незначительным повыше-
нием температуры, вначале трудно бывает решить, имеем ли мы дело с дес-
моидной опухолью прямой мышцы или с гнойником; стенки нарыва в таких
случаях толсты, фиброзны, флюктуации нет. Но помогает анамнез (тиф, раз-
рыв мышцы), местная чувствительность, небольшое повышение температу-
ры, анализ крови.
Флегмона гораздо чаще локализуется в заднем отделе фасциального
влагалища, и тогда, конечно, нечего ожидать флюктуации. В переднем отде-
яе флегмона остается строго локализованной в пределах влагалища и при-