Очерки гнойной хирургии - часть 98

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 397

распространение гноя шло обратным путем из первичного параметрического
абсцесса в предпузырное пространство. Потому что гной параметральной
флегмоны имеет другие, гораздо более удобные пути выхода и прежде всего
и легче всего направляется в сторону, в подвздошную ямку, с клетчаткой

которой широко сообщается пристенная клетчатка малого таза и широких
связок матки. Снегирев и Губарев на Международном съезде в Брюсселе
впервые ясно отметили тот факт, что передний отдел пристенной клетчатки,
т. е. клетчатка, расположенная впереди предпузырной пластинки, не уча-
ствует в параметральных нагноениях. Так называемый передний парамет-
рит локализуется не в предпузырном пространстве, а в клетчатке, располо-

женной между шейкой матки и мочевым пузырем.

В истории болезни Марии Ч. мы отметили, что при исследовании через

влагалище мочевой пузырь представлялся замурованным в твердом воспали-
тельном инфильтрате, который при операции оказался не инфильтратом, а
хроническим абсцессом в толстой фиброзной капсуле. Пузырь был надорван

при попытке вскрыть этот абсцесс из пахового разреза. Кроме того, одновре-
менно с прорывом гноя через пупок у больной моча внезапно стала густой,
похожей на молоко; очевидно, вскрытие флегмоны произошло также и в
мочевой пузырь. Все эти факты, как нам кажется, надо объяснить тем, что
из гнойных затеков в пристенную клетчатку справа и слева от матки обра-
зовался вторичный затек в фасциальном промежутке между шейкой матки и
мочевым пузырем и впоследствии вскрылся в мочевой пузырь.

Я не отметил в истории болезни еще одного интересного факта: менст-

руальная кровь у Марии Ч. выделялась через пупочный свищ, а после опера-
ции стала сочиться через рану в левом паху. Объясняется это, всего вероят-

нее, тем, что околоматочный гнойник вскрылся в полость матки или в ка-
нал шейки, и на месте этого прорыва остался свищевой ход, через который
и выделялась кровь.

Слышали ли вы когда-нибудь, что флегмона может существовать 6 лет?

А в истории болезни Марии Ч. это несомненный факт. Из литературы из-

вестно, что именно превезикальная флегмона может отличаться большой

долговечностью, но Мария Ч., несомненно, побила рекорд в этом отноше-
нии. Болезнь началась остро и тяжело, и больная пролежала 2 месяца в
больнице, но потом 4 года чувствовала себя относительно здоровой, и боль-
шое скопление гноя в малом тазу и в предпузырном пространстве только по

временам давало о себе знать приступами болей. Мы не знаем, имелась ли
тогда у больной опухоль над лобком, но в 1934 г. внезапно наступило очень
тяжелое обострение болезни, и врачи находили над лобком опухоль, кото-
рую приняли за беременную матку. Это обострение окончилось прорывом
гноя через пупок, в мочевой пузырь и матку. При операции мы нашли, что
свищ брюшной стенки и околоматочные гнойники были окружены толстым
слоем фиброзной ткани, имевшей, конечно, очень давнее происхождение, а

в гное оказался гемолитический стрептококк. Несмотря на большую опас-
ность, какую представлял этот стрептококк для организма больной, произош-
ло обезвреживание его на долгие годы путем образования мощной соедини-
тельнотканной преграды, через которую токсины не всасывались. Четыре
года дремала инфекция в животе больной, но на пятый год по неизвестным
причинам внезапно проснулась, и только теперь гной стал искать выход на-

398 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ружу. Несмотря на прорыв гноя в трех местах, операция, сделанная нами,
была, конечно, совершенно необходима.

Повреждение мочевого пузыря при операции у Марии Ч. прошло совер-

шенно безнаказанно, но у другой нашей больной такое же повреждение при
операции параметрита осложнилось восходящим пиелонефритом, от которо-
го больная погибла через 1

Л

А месяцев.

Разберем еще одно наблюдение, во многих отношениях похожее на

первое.

Аниса С, 20 лет, поступила в гинекологическое отделение Ташкентского института

неотложной помощи 25/XI 1936 г. 20 дней назад у нее внезапно начались боли в нижнем
отделе живота, рвота и сильный жар. Гинеколог нашел у нее эластическую опухоль в правой
подвздошной области и правосторонний параметрит, начинающийся от угла матки, спаянный
со стенкой таза и распространяющийся в подвздошную яму почти до передней верхней ости.
Больная постоянно жаловалась на резь при мочеиспускании и болезненность при дефекации.
У нее была лихорадка неправильно ремиттирующего типа с вечерними подъемами до 39—
39,6°. В крови л. 11300, п. 1%. с. 80,5%, мон. 0%, э. 0%. РОЭ 38 мм. При нашем исследова-
нии 4/1 1937 г. нельзя было согласиться с диагнозом гинеколога: матка отлично контурирует-
ся, подвижна; воспалительный инфильтрат в правом параметрии определяется только у стен-
ки малого таза и не доходит до матки приблизительно на палец. Снаружи прощупывается
довольно большая эластическая опухоль в правой подвздошной яме, поднимающаяся несколь-
ко по направлению к слепой кишке. Сгибательной контрактуры бедра нет. Больная хоро-
шо ходит, и ее трудно удержать в постели.

Напрашивался диагноз забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, но совершенно не-

понятным казалось отсутствие постоянного и очень важного признака этой флегмоны — сги-
бания бедра.

Объяснение этого загадочного факта мы получили только при повторных операциях и в

тяжелом последующем течении болезни. Подвздошные забрюшинные флегмоны чаще всего
бывают аденофлегмонами и возникают вследствие гнойной инфекции подвздошных лимфати-

ческих желез, мы занялись поэтому поисками первичного очага инфекции и нашли его на
тыле правой стопы в виде свежего рубца, явно вызванного каким-то гнойным процессом.

На операцию больная не сразу согласилась, и она была сделана только 8/1, через 2 ме-

сяца после начала болезни. Исследование под наркозом дало не те результаты, что до опера-
ции: воспалительная опухоль оказалась расположенной над медиальными двумя третями пу-
партовой связки и распространялась на переднюю брюшную стенку, где исчезала без опреде-
ленных границ. Сделан разрез на палец выше пупартовой связки, и, как только были пройде-
ны косые мышцы, хлынул беловатый гной средней густоты; его было 300-400 мл и помещал-
ся он в забрюшинной клетчатке подвздошной ямки, на дне которой ясно ощущалась пульса-
ция подвздошной артерии. Рука свободно обходила m. psoas major по его передней поверхно-
сти и спускалась неглубоко в малый таз. Флегмона распространялась также в толщу пере-
дней брюшной стенки, позади прямых мышц, по-видимому, между ними и поперечной фасци-
ей живота; она почти доходила до наружного края левой прямой мышцы, а вверху оканчива-
лась на половине расстояния между пупком и лобком. Предпузырное пространство также

было наполнено гноем до самого дна, поэтому был сделан второй разрез по белой линии над
лобком, и через оба разреза были введены дренажные трубки и марлевые выпускники. Посе-
вы гноя в аэробных и анаэробных условиях никакого роста не дали.

Казалось бы, после такой операции можно было ожидать довольно быстрого падения

температуры и выздоровления больной недели в три. Однако вышло иначе. Больная проле-
жала у нас после операции семь месяцев. Затих ее жизнерадостный смех, исчезло веселье,
нередко она вдруг отворачивала голову, и слезы брызгали у нее из глаз. Лихорадка продолжа-
лась и при перевязках; раны, хотя и покрытые пышными грануляциями, были всегда наполне-
ны жидким гноем. Мы все, я и мои сотрудники — врачи, ломали голову, ища объяснения
такой беды. Три раза (6/Н, 17/Ш и 22/IV) предпринимали мы операции под наркозом,

чтобы найти затеки гноя, мешающие выздоровлению.

В первый раз мы обнаружили, что гнойная полость образовала новый ход в брюшной

стенке по направлению к правому подреберью.

Во второй раз имела место более важная находка; рука проникла глубоко в пристенную

клетчатку малого таза с правой стороны. Гнойная полость отделялась от влагалища только

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 399

слизистой оболочкой последнего; она была разрезана над введенным во влагалище корнцангом
и во влагалище введена дренажная трубка.

И эта операция не помогла. Через 3 недели после нее начались частые позывы на моче-

испускание и рези при нем. Мочи было мало, но при повторных исследованиях ее в осадке
находили лишь 2-8 лейкоцитов в поле зрения. Через 10 дней цистоскопия: емкость пузыря
уменьшена, слизистая нормальна и только в области дна имеется буллезный отек. В проме-
жутке между двумя последними операциями больная перенесла пневмонию.

При третьем обследовании было найдено, что спереди, т. е. в брюшной стенке, палеи

проникал глубже, чем прежде, и попадал, по-видимому, в предбрюшинную клетчатку. Моче-
вой пузырь был окружен гноем, и его легко можно было подтянуть пальцем кверху.

При спринцевании влагалища вода вытекала через боковой разрез (первый разрез) брюш-

ной стенки. Исследованием через влагалище ничего существенного в матке и параметриях не
найдено: матка подвижна, в параметриях инфильтратов нет.

Только после этой последней операции температура начала постепенно снижаться, выде-

ление гноя все уменьшалось. В конце июня больная, наконец, выздоровела.

Попробуем разобраться в трудных вопросах, поставленных нам болез-

нью Анисы С.

В ее анамнезе, как у Марии Ч., нельзя найти поводов к возникновению

параметрита, и при исследовании до операции мы не нашли связанной с
маткой воспалительной опухоли, мы нашли только инфильтрат у стенки
малого таза, который можно было истолковать как затек из флегмоны под-
вздошной ямы, которая у Анисы С, несомненно, была. Был найден и пер-
вичный очаг на стопе как повод для этой флегмоны.

Итак, не параметрит, а флегмона подвздошной ямки. Эта болезнь обыч-

ная, но необычны особенности ее, которые мы нашли у Анисы С. Их три:
отсутствие сгибательной контрактуры бедра, локализация воспалительной
опухоли в медиальной части подвздошной ямки и в брюшной стенке и ран-

ние симптомы раздражения мочевого пузыря. Обсудим их поочередно.

Флегмоны предбрюшинной клетчатки подвздошной ямки не всегда от-

личают от псоита и обычно думают, что сгибание бедра, всегда наблюда-
ющееся при этих заболеваниях, зависит от воспалительной контрактуры
подвздошно-поясничной мышцы. Это верно относительно псоита, но сгиба-
нию бедра при флегмоне подвздошной клетчатки можно дать другое объяс-
нение.

При сгибании бедра расслабляются брюшные мышцы и уменьшается

давление их на расположенный под ними гнойник, а следовательно, и боли.
Это бывает тогда, когда гнойник замкнут и еще ограничен пределами под-
вздошной ямы. У нашей же больной он не был ни замкнут, ни ограничен, а
далеко распространялся в толщу брюшной стенки и в малый таз. При раз-

гибании бедра, когда повышалось давление в подвздошной ямке, гной мог
переливаться в другие части обширной полости, и потому даже ходьба не
вызывала боли.

Теперь о необычной локализации флегмоны. Как правило, флегмона под-

вздошной клетчатки первично развивается в латеральной половине fossae
iliacae и лишь позже распространяется в медиальную ее половину, а иногда
последняя и вовсе остается незатронутой. У Анисы С, наоборот, первичная

локализация флегмоны была в медиальной части ямки, а латеральная оста-
лась незатронутой. В толщу брюшной стенки гной может проникнуть и из

обыкновенной подвздошной флегмоны через паховый канал, который начи-
нается в передней части подвздошной ямки, однако это бывает очень редко,

и гнойный затек при этом распространяется кнаружи, между косыми и попе-

400 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

речными мышцами живота. А у Анисы С. флегмона брюшной стенки лока-
лизовалась главным образом в передней и нижней частях живота. Значит,
мы должны найти другое объяснение этим брюшным затекам. Какое же?

При операции мы с несомненностью констатировали у Анисы С.

флегмону предпузырного пространства, хотя и не такую типичную, как у
Марии Ч. Вместе с тем мы считаем, что причиной ее болезни был пере-
нос по лимфатическим сосудам инфекции из гнойного очага на тыле стопы
в лимфатические железы корня нижней конечности. Как же это связать?
Имеют ли эти железы прямое отношение к предпузырному пространству?
Да, имеют, ибо мы уже знаем из разбора истории болезни Марии Ч., что

клетчатка бедренного канала сообщается с клетчаткой предпузырного про-
странства, а во внутреннем отверстии этого канала расположена одна из
глубоких паховых лимфатических желез — g\. lymphatica Rosenmulleri.

У Анисы С. именно эта железа могла быть гнойно воспалена, а не повер-
хностная группа паховых лимфатических желез с дальнейшим переходом

процесса на подвздошные, как это обычно бывает. От gl. Rosenmulleri и
началась у нее первичная флегмона превезикального пространства, а лока-

лизации в медиальной части подвздошной ямки и в толще брюшной стен-
ки были уже вторичными.

При разборе истории болезни Марии Ч. мы упоминали, что, по мне-

нию Старкова и Введенского, вполне возможен переход гноя из предпузыр-
ного пространства в подвздошную ямку по линии бокового прикрепления
laminae praevesicalis, ибо в их опытах на трупах желатина нередко шла этим
путем. Так могло случиться у Анисы С, и тогда вполне понятна локализа-
ция гноя в медиальной части подвздошной ямки. Возможен, однако, и дру-
гой путь. При всех операциях мы находили гной в клетчатке малого таза,
и очень ранние симптомы раздражения мочевого пузыря дают основание
думать, что эта клетчатка уже вскоре после начала болезни была инфициро-
вана из предпузырного пространства через слабую нижнебоковую часть
laminae praevesicalis. А из пристенной клетчатки малого таза гной легко
переходит через linea terminalis в клетчатку подвздошной ямки, образуя
боковые затеки (по терминологии Старкова). С этими затеками нам еще не

раз придется встречаться и потому сделаем небольшое отступление для опи-
сания их, а также и других возможных затеков из пристенного простран-
ства таза.

Старков вводил окрашенную желатину через трепанационное отвер-

стие в крестцовой кости. Она попадала прежде всего в ретроректальную
клетчатку, отсюда направлялась вдоль передней поверхности крестца вверх
и доходила до promontorium или до места деления аорты. Изредка она подни-
малась еще выше, до IV поясничного позвонка и до нижнего полюса почки.
Если количество желатины не превышало 600 мл, то она выше не поднима-
лась, а быстро разливалась вперед по пристенной клетчатке малого таза и

останавливалась у преграды — задней поверхности предпузырной пластин-
ки. В немногих случаях она прорывала эту фасцию и в небольшом количе-
стве проникала в предпузырное пространство. Это Старков называет перед-
ним затеком. Обычно, однако, желатина переливалась в подвздошную

ямку через пограничную линию таза, образуя боковой затек. Этот боковой
затек наблюдали в трех формах: чаще всего желатина переливалась через
переднюю часть пограничной линии и покрывала часть поясничной мышцы,