Очерки гнойной хирургии - часть 97

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

393

Удивительно гладкое послеоперационное течение. Несмотря на ранение мочевого пузы-

ря, не было никаких расстройств мочеиспускания, и моча оставалась нормальной; рана над
пупартовой связкой быстро зажила без просачивания мочи. Рана на средней линии живота
выполнилась пышными грануляциями и быстро зажила.

Как видите, пупочный свищ имел начало в малом тазу. Из дальнейших

примеров вы убедитесь, что флегмона тазовой рыхлой клетчатки нередко

дает начало флегмонам брюшной стенки, а в главах о флегмонах подвздош-

ной ямы и флегмонах cavi ischiorectalis мы покажем, что и эти флегмоны
могут быть лишь затеками из первичных гнойных очагов в органах малого
таза, в окружающей их клетчатке и в пристенной тазовой клетчатке. Необ-
ходимо поэтому остановиться на анатомии клетчатки малого таза.

В патологии флегмон наибольший интерес представляет та часть полос-

ти малого таза, которую Люшка назвал cavum pelvis subperitoneale. Это про-
странство ограничено сверху

брюшиной, снизу — мышечным //-
тазовым дном, т. е. m. levator ani
и т. coccygeus с покрывающей
их фасцией и мочеполовой пре-
градой (diaphragma urogenitale), a
с боков — костными стенками
таза и лежащими на них мышца-
ми (m. obturator internus и т.

piriformis, fascia obturatoria). В
этом пространстве расположены
непокрытые брюшиной органы
или части их — мочевой пузырь,

предстательная железа, семен-
ные пузырьки и семявыносящие
протоки, влагалище и матка, пря-
мая кишка, мочеточники, а также
кровеносные сосуды, нервы и
лимфатические узлы. Между эти-
ми органами и стенками таза рас-
положена рыхлая клетчатка, ко-
торая называется пристенной.
Все внутренние тазовые органы

Рис. 103. Lamina praevesicalis (по Введен-

скому).

I — m. rectus abdominis; 2 — симфиз; 3 — моче-

вой пузырь; 4. 5 — lig. vesicoumbilicale medium;

6 — lig. vesicoumbilicale laterale; 7 — m. psoas

major; 8 — брюшина; 9, 10 — lamina praevesicalis;

II — linea semicircularis Douglasi.

имеют свои собственные фасциальные оболочки, более или менее ясно вы-
раженные, и между этими внутренностными фасциями и органами, которым
они принадлежат, остаются щелевидные пространства, заполненные рыхлой
клетчаткой. Эта внутренностная клетчатка местами сообщается с пристен-
ной, и, как показывают эксперименты на трупах, окрашенная инъекционная
масса, введенная в пристенную клетчатку, нередко проникает в фасциаль-
ные футляры органов и пропитывает их внутренностную клетчатку. Ре-
зультатам этих экспериментов в очень большой степени соответствуют кли-
нические наблюдения над флегмонозными процессами в малом тазу: гной,
как и желатина, проникает нередко под собственные фасции органов, при-
чем образуются внутренностные затеки. Эти затеки, как увидим дальше, иг-
рают очень важную роль в патологическом процессе и могут представлять
большую опасность. Установлено также, что и для желатины, и для гноя

3?4 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

возможен и обратный путь — из фасциальных футляров органов в при-
стенную клетчатку таза; этим путем возникают флегмоны тазовой клетчатки
при гнойных или язвенных процессах в органах малого таза. Относительно
пристенной тазовой клетчатки запомним важный топографоанатомический
факт: существует довольно прочная апоневротическая пластинка, разделяю-
щая эту клетчатку на два отдела, — передний и задний. Эта пластинка назы-
вается lamina praevesicalis (предпузырная пластинка); она изображена на рис.

103, взятом из диссертации проф. А. Введенского. По форме lamina

praevesicalis соответствует полуконусу, верхушка которого прикрепляется к
нижнему краю пупка, а дугообразное основание — к фасции, покрывающей
тазовое дно (m. levator ani и septum urogenitale). В нижней своей части эта
фасциальная пластинка охватывает мочевой пузырь спереди и с боков на-
столько плотно, что многие анатомы считают ее сращенной с мочевым пузы-
рем, но Старкову всегда удавалось очень осторожной препаровкой отделять
ее от мочевого пузыря и находить узкую щель между ней и пузырем, запол-
ненную жировой клетчаткой. При его опытах инъекций в пристенную клет-

чатку малого таза желатина проникала в эту щель тонким слоем. Только в
нижней части мочевого пузыря этой щели не было, и предпузырная плас-
тинка была сращена с пузырем. У верхушки мочевого пузыря lamina praeve-
sicalis встречается с брюшиной, покидающей заднюю стенку мочевого пу-
зыря, и соединяется с ней рыхлой клетчаткой до самого пупка. В слое этой

клетчатки предпузырную пластинку всегда можно отпрепаровать от брю-
шины. Эту щель между брюшиной и lamina praevesicalis Введенский пред-

ложил называть spatium praeperitonaeale. Ее растягивает и в нее вдвигается

мочевой пузырь, при максимальном его наполнении поднимающийся почти

до пупка. От боковой стенки мочевого пузыря предпузырная пластинка за-

гибается назад, направляется к стенке таза и прикрепляется у переднего
края большого седалищного отверстия. Боковой край предпузырной плас-
тинки прикрепляется к стенке малого таза и к передней брюшной стенке по
линии, идущей от переднего края седалищного отверстия до фасциальной

перегородки, которая отделяет бедренную вену от бедренного канала; от-
сюда линия прикрепления laminae praevesicalis идет по передней брюшной
стенке и наискось к пупку, срастаясь с поперечной фасцией живота. В ниж-
незаднем отделе, где эта фасциальная пластинка направляется от мочевого
пузыря к переднему краю седалищного отверстия, она очень тонка и сходит
почти на нет, теряясь в рыхлой клетчатке, поэтому здесь она служит очень
слабой преградой, отделяющей передний отдел пристенной клетчатки таза
от заднего.

Предпузырная пластинка не только отделяет переднюю часть пристен-

ной клетчатки от задней, но и ограничивает сзади так называемое предпу-
зырное пространство, cavum praevesicale, имеющее такую же треугольную
форму, как и пластинка. Передняя стенка этого пространства образована
задней поверхностью прямых мышц живота, покрытых в нижней их части
только поперечной фасцией живота, а выше linea semicircularis Douglasi —
задней стенкой их апоневротического влагалища. Ниже, в области таза,
переднюю стенку предпузырного пространства составляют лобковые кости и

лобковое сочленение. Как выше было указано, клетчатка бедренного канала

связана с клетчаткой предпузырного пространства, так как боковой край
laminae praevesicalis прикрепляется к фасциальной пластинке, отделяющей

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 395

бедренный канал от бедренной вены. Canalis obturatorius также начинается
в предпузырной полости, так как боковой край laminae praevesicalis прохо-

дит по наружному его краю. Предпузырная полость содержит рыхлую жиро-
вую клетчатку.

Итак, позади прямых мышц живота существуют два пространства или

полости, заполненные рыхлой клетчаткой, предпузырное и предбрюшинное,
знание которых необходимо для понимания патогенеза флегмоны брюшной
стенки. Но и в самой области прямых мышц, вернее, в их апоневротичес-

ком влагалище, имеются щелевидные пространства, заполненные рыхлой
клетчаткой; одно из них — впереди мышц, а другое — позади; из них
последнее, spatium retromusculare, имеет особенно большое значение в па-
тологии флегмон. Это пространство ниже полукружных линий Дугласа отде-
ляется от предпузырного пространства только тонким листком fasciae trans-
versae abdominis. Как показали опыты Старкова и других авторов, желати-
на, впрыснутая в spatium retromusculare, легко прорывает этот листок и

попадает в предпузырное пространство.

Уже из описаний старых авторов давно известна яркая клиническая

картина флегмоны предпузырного пространства. Она начинается внезапно и
очень тяжелыми симптомами: высокая лихорадка, часто с ознобом, и бред.
С самого начала — разлитая боль в животе, позже локализующаяся в над-
лобковой области и сопровождающаяся симптомами раздражения брюши-
ны — тошнотой, рвотой, даже явлениями кишечной непроходимости. Часто
имеются и симптомы раздражения мочевого пузыря. Боль в животе настоль-
ко сильна, что больные избегают всякого движения и лежат на боку с притя-
нутыми к животу ногами, не переносят даже грелки. В этом начальном пери-
оде болезни диагноз едва ли возможен, но через 2—10 дней из-за лобкового

сочленения показывается опухоль, постепенно поднимается к пупку и стано-
вится очень похожей на сильно переполненный мочевой пузырь, за который
ее часто и принимают; однако введение катетера легко устраняет эту ошиб-
ку. Через прямую кишку или влагалище прощупывается нижняя часть опу-
холи между мочевым пузырем и лобком. По своей форме опухоль соответ-
ствует анатомическим границам предпузырного пространства, но верхняя гра-
ница ее закруглена и до пупка не доходит.

При правильном диагнозе весьма не трудно быстро ликвидировать тяже-

лую болезнь разрезом брюшной стенки по средней линии или, как советует
Рейн, через одну из прямых мышц. Этот разрез дает более прочный рубец, а

после разреза по белой линии возможна послеоперационная грыжа. Если
разрез своевременно не сделан, то гной может выйти из пределов предпу-
зырного пространства по разным направлениям. По статистике Кристоля
(Cristol), из 56 флегмон предпузырного пространства 20 были «вскрыты хи-
рургом, 10 прорвались в брюшную полость и 10 через переднюю брюшную
стенку, из них 7 через пупок. Грубер (Gruber) описал редкий случай, в
котором флегмона началась в cavum ischiorectale; из него гной проник через
фасциально-мышечное дно в предпузырную полость и отсюда образовал два
затека: на правой стороне он вышел на бедро через бедренный канал, на
левой проник в пристенную клетчатку малого таза и вышел через большое
седалищное отверстие в глубину ягодичной области. Выше мы уже указа-
ли, что lamina praevesicalis в нижней боковой своей части, там, где она
покидает боковой край мочевого пузыря и, загибаясь назад, направляется к

394 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

переднему краю седалищного отверстия, очень тонка и даже теряется в
рыхлой клетчатке. Очевидно, в этом месте и проник гной из предпузырного
пространства в пристенную клетчатку в случае Грубера. В дальнейших на-
ших примерах флегмон мы увидим такое же распространение гноя. Это про-
тиворечит экспериментальным данным Старкова и Введенского, которые
очень редко наблюдали на трупах переход желатины из предпузырного про-
странства в пристенную клетчатку таза и обратно. Однако, разумеется, кли-
нические факты убедительнее экспериментальных. Кроме того, противоре-
чивы и самые результаты экспериментов Старкова и Введенского, ибо они

много раз наблюдали, что желатина выходит из предпузырной полости по

линии бокового прикрепления laminae praevesicalis, в том остром углу, кото-
рый образует здесь эта пластинка с брюшной стенкой. П. Дельбе приводит

клинические наблюдения распространения гноя этим же путем, только в
обратном направлении: из параметрия гной поднялся в подвздошную яму и
из нее проник в предпузырную полость через боковой край laminae praeve-
sicalis. Параметрит, таким образом, осложнился флегмоной предпузырного

пространства, которая вскрылась через пупок. Далее Старков указывает,
что из переднего внутренностного пространства мочевого пузыря, т. е. из
щели между ним и предпузырной пластинкой, гной может проникнуть в
предпузырное пространство, а здесь и по своему боковому краю lamina
praevesicalis крепче, чем у нижнелатерального края и в средней своей час-
ти. Последняя и была разрушена гноем в тех 10 случаях вскрытия предпу-
зырной флегмоны в брюшную полость, которые приводит Кристоль в своей
статистике.

Итак, гной из предпузырного пространства может проникнуть в брюш-

ную полость, в пристенную клетчатку таза, в подвздошную яму (по линии
бокового края предпузырной клетчатки). Он может также пойти на бедро
по запирательному каналу, который также начинается в предпузырной по-
лости. В одном из опытов Старкова желатина пошла в canalis obturatorius.
Однако клинические наблюдения показывают, что весьма часто гной нахо-

дит выход через пупок или через брюшную стенку ниже пупка, нередко

над лобком. Это значит, что гной расплавил тонкую поперечную фасцию,
отграничивающую сзади spatium retromusculare и прошел под кожу между
медиальными краями прямых и пирамидальных мышц. Возможно также
вскрытие предпузырной флегмоны в какой-либо из полых органов малого
таза или брюшной полости. После этих теоретических разъяснений, я ду-
маю, уже стало ясно, что пупочный свищ у Марии Ч. образовался вслед-
ствие вскрытия через пупок флегмоны предпузырного пространства. Име-

ются, однако, детали в ее истории болезни, заслуживающие большого вни-
мания.

Мы считали неправильным диагноз параметрита, а в истории болезни

сами же отметили, что у больной прощупывались параметральные припухло-
сти с обеих сторон матки и выше нее. Нет ли в этом противоречия? Назы-
вая припухлости параметральными, мы имели в виду только их локализа-

цию в параметриях, а не происхождение от первичной инфекции из geni-
talia. Это — не параметриты, а затеки гноя в пристенную клетчатку малого
таза, часть которой составляет параметральная клетчатка: они образовались
из первичной превезикальной флегмоны через самое слабое место предпу-
зырной пластинки, ее нижнебоковую часть. Почему же нельзя считать, что