Очерки гнойной хирургии - часть 95

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 385

Вениамин Ал., 38 лет, поступил 10/1Х 1936 г. в терапевтическую клинику Института

неотложной помощи с жалобами на высокую лихорадку и боли в груди и правом подреберье,
особенно при глубоком вдохе. Болен с 20/VIII; вначале продолжал работать, но 6/ГХ слег с
температурой 40°. При поступлении — небольшая желтушность склер, обложенный язык.
Живот мягкий, стул с клизмой. В кале Protozoa не найдены. В сердце и легких ничего ненор-
мального. Невысокая лихорадка неправильного типа. При рентгеноскопии легочные поля про-
свечивают чисто. Правый купол диафрагмы уплощен, но в средней его части имеется ограни-
ченное округлое выбухание. Диафрагма справа неподвижна. Sinus costodiaphragmaticus занят
небольшим экссудатом. При повторных исследованиях крови находили небольшой лейкоцитоз

(до 11 100) и повышенное количество нейтрофилов (до 87%). Первоначально предполагали

диафрагмальный плеврит, потом бруцеллез, но реакция Райта была отрицательна, а посев

крови (на бруцеллез) оставался стерильным 15 суток. Больной жаловался на боли в правом
плечевом суставе, под правой ключицей и по ходу межреберных нервов. Консилиум трех про-
фессоров 5/Х пришел к заключению, что у больного абсцесс печени, расположенный высоко
в выпуклой части печени. 14/Х пробный прокол полости плевры дал серозную жидкость, в
которой установлено до 15-20 лейкоцитов и до 25 лимфоцитов в поле зрения; бактерий нет,

посев стерилен. 22/X больной переведен в гнойное отделение. Общее состояние его было
еще неплохим, температура 37,4°, пульс 88.

23/Х операция под местной анестезией. Брюшная полость вскрыта разрезом вдоль ре-

берной дуги. Исследование печени показало, что абсцесс, как и предполагалось, помешается

под куполом диафрагмы, и здесь имеется ограниченное сращение печени с диафрагмой. Это
место обозначено на поверхности груди небольшим надрезом кожи, и брюшная рана зашита.
На другой день, также под местной анестезией, резецировано на отмеченном месте два ребра
на протяжении 10 см, вырезаны межреберные мягкие ткани до плевры и ясно прощупано
место сращения печени с диафрагмой в виде твердого бугра величиной с серебряный рубль.
Здесь плевра была сращена с опухолью, а в ближайшей окружности свободна. Пробный про-
кол дал гной, абсцесс по игле вскрыт термокаутером, а затем отверстие немного расширено
ножницами. Вытекло не менее литра серого вонючего гноя. Глубина полости, как показало
исследование корнцангом, была 12-15 см; в нее введена дренажная трубка и марлевый вы-
пускник. Спереди пришлось пересечь ребра в хрящевой их части, и для защиты хрящей от

гноя над ними сшиты мышцы и фиксирован швом тампон из йодоформной марли. После
операции температура держалась на высоких цифрах при удовлетворительном общем состоя-
нии больного. С 1/XI в течение 10 дней подкожно вводился эметин. С 12/Х1 аспирировано
из полости плевры 250 мл прозрачной серозной жидкости. Рана покрылась серым налетом, из
нее выделялось много гноя. Со второй половины ноября началось прогрессивное ухудшение.
Края раны омертвели, и омертвение с каждым днем прогрессировало. Появился понос со сли-
зью, пульс слабел, и 23/XI больной умер.

При вскрытии найден фолликулярно-некротический и язвенный колит, реактивный слип-

чивый плеврит справа, двусторонняя бронхопневмония.

Уже после вскрытия один из родственников умершего рассказал, что умерший в тече-

ние многих месяцев до настоящего заболевания страдал тяжелым колитом, который незадол-
го до поступления в клинику затих.

В главе о флегмонах брюшной стенки вы прочтете об анаэробных флег-

монах, чаще всего наблюдаемых после операций на червеобразном отростке
и на печени. Больной Ал. погиб именно от тяжелейшей формы заражения
анаэробами, прогрессивного некроза брюшной стенки. В гное абсцесса у
него был найден золотистый стафилококк, но не исследовалась анаэробная
культура, однако по свойствам крайне зловонного гноя и по послеоперацион-
ному течению с уверенностью можно заключить, что у него было зараже-

ние не только стафилококком, но и В. perfringens или Proteus vulgaris

1

.

1

 В диагностике обсцессов печени по показаниям могут быть использованы: термография, ангио-

графия, УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование.

В лечебной программе — трансумбиликальные инфузии лекарственных средств, направленных на

улучшение регионарного кровотока, яетоксикацию и создание максимальной концентрации антибакте-

риальных препаратов в зоне воспаления (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXIV

АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ

Игорь С, 17 лет, был направлен студентом-медиком в маленькую больницу с диагнозом

бронхопневмонии. В больнице начинающий врач долго лечил его от бронхита сухими банками
и аутогемотерапией. Мне случайно пришлось видеть больного на 28-й день его болезни. Он
был раньше вполне здоров, но 20/XI 1939 г. внезапно почувствовал острую боль «в сердце»;
это «сердце», как он показывает, было в области селезенки. В ночь на 24/XI юноша проснул-
ся от очень сильной боли в том же месте, иррадиировавшей в левую надключичную ямку.
Наутро температура была 38,5°, и 26/XI больной поступил в больницу. С тех пор у него
высокая, неправильно ремиттирующая лихорадка до 39,7°, бред и поты по ночам. Боли незна-
чительны при покойном положении на спине или на правом боку, но сразу усиливаются при
поворачивании на левый бок и становятся невыносимыми при перкуссии при давлении на
левый бок в нижней его части.

Какой же это бронхит?
Столь высокую температуру и септическое состояние мог бы дать только гнилостный

бронхит на границе перехода в гангрену легкого; а больной дышит свободно, почти не кашля-
ет, и только в нижней доле левого легкого имеется немного сухих хрипов. Болезненный очаг
к тому же помещается не только ниже легкого, но даже ниже границы плевры, и бронхопнев-

монии негде быть.

Осмотр и поглаживание боковых сторон груди в нижней ее части дают важный для

диагноза результат: слева определяется небольшое, но вполне заметное выпячивание груд-

ной стенки. И еще другой важный симптом: если поднять кожу в складку, то слева она
заметно толще, чем справа; имеется, следовательно, отек грудной стенки над болезнен-
ным очагом. Итак, имеется высокая ремиттирующая лихорадка, септическое состояние, выпя-
чивание бока, отек над ним и боли — этого вполне достаточно, чтобы распознать глубокий
гнойный или гнилостный очаг где-то в области селезенки. Но где же именно? В анамнезе
нами подчеркнут очень важный симптом — иррадиация болей в надключичную ямку. Этот
симптом появляется только при резком воспалительном раздражении диафрагмальной брюши-
ны или плевры, покрывающей диафрагму сверху. Боль при этом проводится нервом диафраг-
мы, а последний начинается двумя веточками из IV и V шейных корешков. Понятно поэтому
ощущение боли в области надключичных нервов, которые также берут начало из IV корешка.
Со стороны диафрагмальной плевры этот симптом возникает при базальном плеврите, для

которого у Игоря С. нет никаких оснований; у него нет пневмонии, неоткуда быть легочному

инфаркту, ибо сердце здорово и нет тромбозов, нет туберкулеза. Кроме того, тщательным
расспросом удалось установить еще один важный симптом, с несомненностью указывающий
на то, что раздражение п. phrenici возникло именно со стороны диафрагмальной брюшины: со
времени появления болей в надключичной ямке у больного втянулся живот, и он мог ходить
только согнувшись и поддерживая живот руками. И еще один симптом подтверждает нашу
уверенность в том, что гнойник находится не в грудной, а в брюшной полости: вскоре после
появления болей и рефлекса с нерва диафрагмы больного стали беспокоить кишечные газы,
особенно сильно распирающие левую сторону живота. Flexura coli lienalis очень близко под-
ходит к гнойному очагу, и потому в ней и во всей левой половине толстой кишки должен был

возникнуть парез с обильным накоплением газов.

Итак, гной находится под диафрагмой; это левосторонний субдиафрагмальный абсцесс.

Посмотрим, дает ли перкуссия соответствующие результаты. Перкутировать пальцем по паль-
цу или молоточком здесь нельзя, так как это вызовет сильную боль, но возможна осторожная
перкуссия одним пальцем, дающая очень отчетливые результаты и почти безболезненная. Ока-
зывается, что область тупого звука не такова, как при разлитом скоплении гноя, занимающем
все левое субдиафрагмальное пространство: сердечный толчок не смещен вверх и даже грани-
ца тупости до него не доходит, а идет вообще недостаточно высоко — и по всем аксиллярным,
и по сосковой линии она идет по VI ребру и сзади не доходит до позвоночника. В общем
область тупого звука очень похожа на селезеночную тупость, но только везде выходит на 2-
3 см за ее пределы. Со стороны живота селезенка не прощупывается и перкуссией не опреде-
ляется.

Итак, у больного, несомненно, есть гнойник под диафрагмой, но не в форме разлитого

субдиафрагмального абсцесса, а ограниченный какими-то сращениями в области селезенки.
Хирургам хорошо известно, что многие патологические процессы в селезенке сопровождают-
ся периспленитом и что при операции удаления селезенки весьма часто приходится с трудом

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ  3 8 7

разделять сращения с диафрагмой. Естественно поэтому предположить, что у Игоря С. мы
имеем дело с гнойным периспленитом, имеющим начало в абсцессе селезенки.

Что же это за абсцесс и как он возник?
Посмотрим, какова вообще этиология абсцессов селезенки. Это редкое

и даже очень редкое заболевание обычно гематогенного происхождения; оно
бывает пиемическим метастазом не только при различных септических забо-
леваниях, но и при местных гнойных очагах, даже при панариции. При этом

в селезенке образуются или микроэмболии, или геморрагический инфаркт,
переходящие в абсцесс. Часто это случается на почве язвенного эндокарди-
та. По венам тоже может быть перенесена инфекция в селезенку при тром-
бофлебитах различных брюшинных вен, а чаще всего при флебите воротной
вены, распространяющемся на селезеночную вену. Пиемический абсцесс се-
лезенки может быть единственным метастазом.

Большую этиологическую группу составляют тифозные абсцессы. Чаще

всего они бывают осложнением брюшного тифа, но нередко наблюдались и
при паратифах, при эрзинджанском и возвратном тифе. Тифозные абсцессы
возникают путем множественных или единичных инфарктов или как фле-
ботромботические, или на почве апоплектических кровотечений, часто появ-
ляющихся в селезенке при тифе. Некротические очаги в селезеночной пуль-
пе, нагнаиваясь, также дают начало большому абсцессу.

Browne полагает, что абсцессы селезенки нередко встречаются и при

амебной дизентерии и почти всегда смертельны. Описаны случаи абсцессов
при дифтерии, ветряной оспе, чуме, при пневмонии и суставном ревматизме.
И все это гематогенные абсцессы.

Конечно, и травмы селезенки, открытые и закрытые, проникающие ра-

нения, разрывы могут осложниться абсцессом, если не кончаются смертью,
как это часто бывает. Неоднократно наблюдались абсцессы селезенки вслед-
ствие перехода на нее per continuitatem язвенных процессов с соседних
органов. Пептические и раковые язвы дна желудка, тифозные язвы толстой
кишки могут прорастать в селезенку и давать в ней начало абсцессу. Селе-
зенка может инфицироваться также от левостороннего субдиафрагмального
абсцесса, от абсцесса левой доли печени.

Важно отметить, что большую роль в возникновении абсцессов селе-

зенки играют предшествовавшие, иногда задолго, ушибы и повреждения ее,
малярия, беременность, перекручивание ножки блуждающей селезенки. В
таких селезенках обычно имеются более или менее значительные кровоиз-
лияния, инфаркты, тромбозы, некротические участки, нагнаивающиеся при

переносе гноеродных микробов из какого-либо латентного гнойного очага.

В Средней Азии, где жил Игорь С, всегда надо иметь в виду малярию, а в его возрасте

нередки, конечно, и ушибы. Расспросим об этом больного. Оказывается, что травма у него
была за 2 месяца до начала настоящей болезни. Он бегал с ребятами вокруг стола, его толкну-
ли, и он сильно ушиб левый бок о край стола. Ушиб пришелся как раз в области селезенки;
после него мальчик на короткое время потерял сознание, а потом пролежал 5 дней. Это был,
конечно, не простой ушиб. Не было ли перелома ребер? На ребрах теперь не удается найти
никаких следов костной мозоли, а после ушиба не было столь характерной для перелома
ребер внезапной резкой боли при вдохе.

Из анамнеза мы узнаем, что в раннем детстве больной долго болел малярией, и мать

лечила его у врачей. Известно, что продолжительная малярия вызывает такую хрупкость се-
лезенки, что происходят даже спонтанные разрывы ее. Вполне вероятно, что при ушибе о

край стола у Игоря С. произошел небольшой разрыв селезенки, и именно небольшой, потому

388 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

что значительные разрывы кончаются смертью, если не будет сделана экстренная операция
удаления селезенки. Произошло кровоизлияние в субдиафрагмальное пространство с после-

дующей организацией кровяных сгустков и образованием сращений между селезенкой и ди-

афрагмой, а в самой селезенке после разрыва осталось место пониженного сопротивления
(locus minoris resistentiae). Оно-то и послужило благоприятной почвой для развития абсцесса.

Откуда же попали гнойные микробы в это место пониженного сопротивления?
Опять обратимся к расспросу больного о возможных хронико-сентических очагах. Он

рассказывает, что 3 года тому назад у него дней пять сильно болело горло и было очень
затруднено глотание. Очевидно, это была ангина, после которой, как известно, в криптах
часто остаются на долгое время септические очаги, из которых стрептококки по временам
проникают в ток крови и инфицируют различные органы. У Игоря С. есть еще другой источ-
ник хрониосепсиса. Он говорит, что у него часто закладывает то одну, то другую ноздрю и
бывают густые желтоватые выделения из носа. А несколько лет назад ему удаляли носовые
полипы. Я не имел возможности исследовать у него нос и горло, но уже одного его рассказа

достаточно для уверенности в том, что у него имеется хроническое воспаление одной из

придаточных полостей носа.

Мы пришли, таким образом, к диагнозу «абсцесс селезенки и гнойный периспленит в

форме ограниченного сращения субдиафрагмального абсцесса». Не следует, однако, увлекать-
ся логичностью рассуждений, приводящих к определенному диагнозу, и всегда надо помнить о
всех других возможных объяснениях клинической картины и анамнестических данных.

Важнейшим основанием нашего диагноза был рефлекс с нерва диафраг-

мы, который в связи с другими симптомами болезни с несомненностью ука-
зывает на скопление гноя под диафрагмой, с левой стороны. Но патологичес-
кие процессы в селезенке — не единственный источник левосторонних суб-

диафрагмальных абсцессов, вообще очень редких. Причиной их может быть

прободение круглой язвы желудка или раковой язвы, если они локализуют-
ся в дне желудка, ранения и разрывы желудка или толстой кишки, прободе-

ния язв кишок или гнойные воспаления в них в форме флегмоны желудка
или кишок. Однажды мне пришлось наблюдать, как при гнойном аппендици-
те у женщины образовался гнойный затек в дугласовом пространстве, отсю-

да гной поднялся вверх по левому боковому каналу брюшины до левого
субдиафрагмального пространства и через диафрагму прорвался в бронх и
левую плевральную полость.

Во всех таких случаях под диафрагмой образуется свободное, разлитое

скопление гноя с примесью газов. При перкуссии определяется ниже зоны
легочного звука полоса тимпанита, зависящая от этих газов, а ниже — ту-
пой звук соответственно всему субдиафрагмальному пространству. При пер-

куссии становится ясно, что диафрагма поднята до V ребра или даже немно-
го выше. Еще более ясную картину дает рентгеновский экран или снимок:
интенсивная тень соответственно всему субдиафрагмальному пространству
и светлая полоса над ней, обусловленная присутствием газов. При легком
сотрясении груди больного на экране видно, как плещется гной в этой свет-

лой зоне. В нашем случае мы не имели возможности произвести рентгенов-

ское исследование, но и без него перкуссия дала очень важные результаты,
исключающие такой pyopneumothorax subphrenicus. Да, у Игоря С. нет и не
было никаких признаков патологического состояния желудка или кишок.

Неподалеку от гнойного очага, который мы констатировали у больного,

расположена левая почка с надпочечником и хвост поджелудочной железы.
Не могли ли эти органы быть источником абсцесса? Нет, такая возможность
исключается забрюшинным положением этих органов. Гнойные паранефри-
ты, какой бы огромной величины они ни достигали, распространяются ис-

ключительно по забрюшинной клетчатке, в которой для них имеется сво-