Очерки гнойной хирургии - часть 94

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 381

способом вскрыть и дренировать абсцесс. Таким образом можно избежать
больших и опасных для истощенных больных эксплоративных операций и
заменить их небольшой операцией под анестезией. Большое значение имеет

рентгеновское исследование и после операции. Оно дает возможность сле-
дить за ходом выздоровления и за возникающими осложнениями. При нор-
мальном ходе выздоровления печень постепенно уменьшается в объеме и
через 5-6 недель достигает нормальной величины; сходит постепенно на нет
поднятие диафрагмы и восстанавливается (не всегда полностью) подвиж-

ность ее. Вливание липиодола, колларгола в полость абсцесса через дренаж
или прокол или вдувание воздуха дает возможность увидеть, правильно ли
уменьшается полость абсцесса или остаются плохо дренируемые карманы и
затеки; иногда этим способом обнаруживаются другие абсцессы, соединяю-
щиеся со вскрытым.

Таким образом, и до операции, и после нее рентгеновское исследование

дает очень важные результаты.

Лечение. Крупнейшую эпоху в лечении дизентерии и тропических абс-

цессов печени составило введение в 1912 г. нового метода лечения эмети-
ном. Его предложил Роджерс (Калькутта), и он очень быстро вошел во все-
общее употребление, резко изменив течение и исходы дизентерии и часто-
ту абсцессов печени. Так, Аристид Петридис (Aristide Pehidis) в Египте до

1912 г. оперировал до 40 абсцессов печени в год, а после введения эметина

только 4-5. По статистике Роджерса летальность от абсцесса печени в Ин-

дии после 1912 г. понизилась с 56,5 до 37,1%, а теперь она составляет лишь
около 20%. Описано очень много случаев излечения абсцесса печени одним

эметином. Однако далеко не все эти случаи достоверны, так как диагности-
ка часто очень сомнительна; кроме того, нет указаний, шло ли дело об ак-
тивно развивающемся абсцессе или о резидуальном. Больной Матте (Mattel)
умер от пневмонии через 13 дней после клинического излечения абсцесса

эметином.

При вскрытии нашли, что абсцесс окружен фиброзной капсулой и со-

держит вместо гноя творожистую массу. Это не излечение, а переход в
хроническую форму, при которой возможно обострение гнойного процесса.

Очень важно иметь в виду, что эметину свойственна кумуляция, так

как следы его в моче находили даже через 60 дней. Инъекции делают под
кожу, причем надо стараться избегать попадания эметина в толщу кожи, так
как это может вызвать эритему, уртикарию и даже некроз кожи. Дневная
доза для мужчин 0,08-0,1; половину ее впрыскивают утром, а другую поло-
вину вечером. Женщинам не следует назначать дозы более 0,08, соблюдая
особую осторожность во время менструации и в особенности при беремен-
ности, так как эметин может вызвать аборт. Инъекции производят ежеднев-
но в течение 4-5 дней, затем делается перерыв на столько же дней и даже
больше. Месячная доза не должна превышать 1 г. Эметин — довольно опас-
ное средство, так как доза его, необходимая для получения лечебного эффек-
та, превышает токсическую. Симптомы отравления — общая астения, боли
по ходу нервов и конечностей, головная боль, тахикардия; позже — парез и
паралич конечностей и мышц шеи (голова болтается). Далее кожные и сухо-
жильные рефлексы исчезают, появляется тяжелое расстройство дыхания,

падает кровяное давление, развивается тяжелый полиневрит и, наконец, на-
ступает смерть. Эметин вызывает атрофию мышечных и особенно сердеч-

382 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ных волокон. Фракционированное введение его под кожу может вызвать
хронический миокардит. Описано немало случаев отравления и смерти.

Эметин нельзя считать специфическим средством против Entamoeba

histolytica, так как иногда он оказывается недействительным при дизентерии
и абсцессе печени, а с успехом применяется при целом ряде других, не амеб-
ных заболеваний, каковы абсцессы легких, спирохетоз и гангрена легких,
крупозная пневмония и бронхопневмония, хронический бронхит, фиброзный
туберкулез легких, дистоматоз, кокцидиоз, бильгарциоз. Способ действия
эметина еще не выяснен; возможно, что он не убивает амеб, а действует ка-
ким-то иным фармакодинамическим способом. Поэтому нельзя на основании
успешного действия эметина заключать об амебном происхождении болезни.

Не худшие результаты, чем эметин, дает лечение мышьяковыми препа-

ратами. Рекомендуют комбинированное лечение этими препаратами и эме-
тином.

Очень хорошие результаты дает оперативное лечение, комбинирован-

ное с эметином. При нем не наблюдается чрезвычайно длительного расплав-

ления и некроза стенок абсцесса, фагеденизма кожи, образования свищей.

На старые мертвые абсцессы, окруженные фиброзной капсулой, эметин не

действует; на свежие абсцессы с густым, шоколадным, геморрагическим гно-

ем он действует хорошо. При вторичной инфекции, конечно, нельзя возла-
гать надежды на эметин.

Хирурги в Индии, как правило, лечат абсцессы печени повторными

проколами с инъекциями эметина в полость абсцесса или оставляют в абс-
цессе гнущуюся наружную трубку троакара и через нее производят аспира-
ции гноя и промывание раствором хинина. Оперируют, если проколы недо-
статочны, если имеется вторичная инфекция или если абсцесс сообщается с
соседними органами или серозными полостями. В Корее [Лэдлоу (Ludlow)] и
в Китае также широко применяется лечение проколами и аспирацией с про-
мываниями. На 43 случая Лэдлоу имел при этом способе только 2,3% ле-
тальности. Он придает огромное значение профилактическому лечению ди-
зентерии эметином, после которого ни разу не видел абсцесса печени.

Большинство хирургов вскрывает абсцесс оперативным путем и эмети-

ном пользуется только для послеоперационного лечения. Очень часто абс-
цесс правой доли расположен неподалеку от боковой стенки груди вблизи
средней или задней подмышечной линии. В таких случаях его можно до-
вольно просто вскрыть путем чресплеврального чревосечения. Если, как не-
редко бывает, абсцесс расположен низко, то его можно вскрыть в после-

дних межреберных промежутках, разрезая диафрагму ниже границы плев-

ры. Если разреза на этом пространстве недостаточно, то Юар и Мейер-Мэ
резецируют вышележащие 1-2 ребра и вместо обычного сшивания плевры с

диафрагмой поступают следующим образом: пальцем, введенным под диа-

фрагму через разрез ее во внеплевральной части, придавливают диафрагму
к грудной стенке и разрезают ее вместе с межреберными мышцами; края
разрезанной диафрагмы вытягивают наружу и пришивают их к мышцам и
коже грудной стенки. Таким образом вполне надежно изолируется полость

плевры и открывается доступ к абсцессу печени. Совершенно такой же спо-
соб был предложен мной еще в 1921 г.

1

 Так как при абсцессах печени sinus

phrenicocostalis часто бывает облитерирован, то и к этому способу защиты
его не всегда приходится прибегать.

Доклад в Ташкентском медицинском обществе.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ  3 8 3

Если абсцесс помещается в передней части правой доли или в левой

доле, то его вскрывают путем чревосечения косым разрезом параллельно

реберной дуге. Для защиты свободной брюшной полости вполне достаточ-

но ввести в нее марлевые компрессы, как это доказано огромным опытом
египетских хирургов: на 994 случая у них не было ни одного перитонита
(Воронов). Если чревосечение не обеспечивает достаточного доступа к рас-

положенному высоко абсцессу или если для нахождения его требуется ис-

следование всей верхней поверхности печени, то очень удобен способ,
предложенный алжирским хирургом Костантини. К лапаротомическому раз-
резу добавляется более или менее длинный разрез вдоль межреберного

промежутка при постоянном прижимании диафрагмы изнутри к грудной
стенке. Края диафрагмы, разрезанные вместе с плеврой и межреберными
мышцами, отгибают на ребра и сшивают с межреберными мышцами и
кожей.

Еще более свободный доступ ко всей верхней поверхности печени дает

операция Петридиса. Большой горизонтальный разрез грудной стенки на-
чинается на сосковой линии на уровне VII хряща, пересекает наискось VII,
VIII, IX и X ребра и доходит до средней подмышечной линии. Все эти ребра
резецируют, на всем протяжении разреза вскрывают плевру и обследуют ее
полость и легкое. Временно разрез плевры закрывают тампонами, и диа-
фрагму разрезают на всем протяжении кожного и плеврального разреза.
Верхний край разреза диафрагмы захватывают пинцетами и отгибают ими

на грудную стенку, закрывая разрез плевры. Плевральные тампоны извлека-
ют, и края диафрагмы вместе с плеврой пришивают к мышцам и коже. Таким
образом отлично закрывается плевра, резецированные ребра и хрящи. Суб-
диафрагмальное пространство при этом вскрывается настолько широко, что

в него можно ввести обе руки и исследовать печень; впрочем нижняя ее
поверхность при этом мало доступна.

Воронов (Каир) испытал способ Петридиса и находит его очень ценным

и удобным, особенно в тех случаях, когда абсцесс расположен в выпуклой
части печени или вблизи заднего края ее. Для левой доли печени способ
Петридиса не пригоден. Египетские хирурги не боятся при трансплевраль-
ной операции абсцесса пневмоторакса, возникающего при способе Петриди-
са. Тонкинский хирург Р. де Барр (Roy de Barres) также считает пневмото-
ракс неопасным и делает такой же большой межреберный разрез, как Кос-
тантини, но широко вскрывает при этом грудную полость и обследует ее,
как Петридис. Однако мне кажется, что немногие хирурги решатся на столь

тяжелые операции у ослабленных больных. Точное рентгеновское исследо-
вание во многих случаях даст возможность вскрыть абсцесс под местной
анестезией.

Если абсцесс расположен вблизи свободного края печени или на ниж-

ней ее поверхности, то чревосечение обеспечивает хороший доступ к
нему. Если абсцесс не вполне доступен, то многие хирурги прибавляют к
косому лапаротомическому разрезу мобилизацию реберной дуги по Марве-

делю (Marwedel), но надо иметь в виду, что последствием этого может
быть некроз реберных хрящей и потому предпочтения заслуживает способ
Костантини.

Задненижние абсцессы вскрывают разрезом, который начинается у края

m. sacrospinalis и идет вперед под краем ребер. Впереди, если нужно, вскры-

384 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вается брюшина. Иногда после резекции XI ребра можно вскрыть абсцесс i
той задней части печени, которая не покрыта брюшиной.

Юар и Мейер-Мэ дают полезные указания относительно положения

больного при операции. Если делают чревосечение по краю реберной дуги,
то надо придать больному почти стоячее положение. При этом печень опус-
кается и выпуклая поверхность ее станет более доступной; опустятся и киш-
ки и не будут мешать. При трансдиафрагмальной операции справа больной
должен лежать на левом боку с подложенным валиком, чтобы выпятился
правый бок; правая рука должна быть приведена, а стол наклонен по Тренде-
ленбургу. При таком положении печень с диафрагмой поднимается на не-
сколько сантиметров, sinus pleurae закрывается, уменьшается опасность
пневмоторакса и выпуклая поверхность печени становится гораздо более до-

ступной. Надо, однако, иметь в виду, что по опорожнении абсцесса печень
изменит свое положение и дренаж может сместиться.

При вскрытии абсцесса печени возможно сильное, даже смертельное

кровотечение. Опаснее всего в этом отношении область hili и задневерхняя
часть печени. Разделять печеночную ткань можно только тупым инструмен-
том или электрическим скальпелем. Кровотечение можно остановить тампо-
надой, сдавленней печени, инъекцией адреналина, вызывающего сокращение
печени; в крайнем случае — сдавлением сосудистой ножки печени, которое,
однако, опасно долго продолжать. По мнению Воронова, сильное кровотече-
ние из крупного сосуда, перерезанного при вскрытии очень глубокого абс-
цесса печени, останавливается только марлевой тампонадой; терять время на

испытание других способов не следует. Тампонада всегда приводит к цели.

Абсцесс вскрывают небольшим разрезом и электрическим аспиратором

удаляют гной. Если гной очень густ, то приходится увеличивать разрез и уда-
лять гной марлевыми тампонами или даже ложкой. В абсцесс вводят дренаж-
ную трубку и вплоть до нее рану зашивают. Другие хирурги тампонируют
абсцесс марлевым выпускником. Костантини и Брессо (Bressot) зашивают
опорожненный абсцесс и рану наглухо и получают блестящие результаты:

выздоровление в 10-15 дней и летальность ниже 10%. Юар и Мейер-Мэ
считают зашивание рискованным, так как беглое исследование гноя во время
операции не может дать уверенности в его стерильности. Воронов рекомен-
дует выскабливание абсцесса по методу Фонтана, так как в стенках его мно-
го гнилых клочьев ткани, самостоятельное выделение которых надолго затя-

гивает очистку и заживление полости. Если после операции общее состояние
больного не улучшается, продолжаются лихорадка и поносы, то надо настой-
чиво искать проколами второй абсцесс, а еще лучше наполнить абсцесс кон-
трастной смесью и произвести рентгеноскопию. Если абсцесс вскрылся в
одну из серозных полостей или в легкое, то, конечно, необходимо дрениро-
вать и инфицированную полость, и абсцесс легкого. Если же абсцесс вскрыл-
ся в бронхи, в почечную лоханку, в кишку или желудок, то с оперативным

вмешательством торопиться не следует, так как возможно самоизлечение.
Особенно благоприятные результаты получаются при вскрытии абсцесса в
кишку и в почку. Значительно реже наблюдается выздоровление при вскры-
тии в бронх, и если температура по вечерам повышается и больной, несмотря
на отхаркивание гноя, худеет, то операция на печени необходима.

В свете этих сведений об абсцессах печени представляет интерес сле-

дующая история болезни.