Очерки гнойной хирургии - часть 92

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 373

Только в очень редких случаях удается спасти операцией больных с

абсцессом печени венозного происхождения. Это объясняется обычной мно-
жественностью таких абсцессов. Переходим к рассмотрению тропических

абсцессов печени. В СССР тропические абсцессы часто встречаются в
Средней Азии и на Кавказе, особенно в Азербайджане, но при переездах
больных отдельные случаи, начавшись в этих областях, могут, конечно,
встретиться и далеко от них. Настоящая родина тропических абсцессов пе-
чени — жаркие страны, особенно Египет и Индия. Их очень много в Индо-
китае, Таи, Корее, Китае. В Египте они до того часты, что один А. Петридис

(Aristide Petridis) за 1896-1924 гг. оперировал в 533 случаях.

Тропические абсцессы часто называют дизентерийными и амебными, но,

может быть, это не совсем правильно. Как увидим ниже, Юар и Мейер-Мэ
(Huard и Meyer-May) считают амебные абсцессы в Тонкине очень редкими

и полагают, что этиология их далеко еще не выяснена. Но все-таки большин-
ство авторов считает дизентерию основной причиной абсцессов печени.

Они часто появляются уже в начальной стадии дизентерии, симптомы

которой больные едва замечали. Но изредка бывают и поздние абсцессы,

даже через месяцы и годы после дизентерии. Правилом надо считать совпа-
дение по времени дизентерии и абсцесса.

Алкоголизм, по мнению Леграна (Legrand) и других авторов, в высокой

мере предрасполагает к амебному абсцессу печени; в жарких странах, как
и в странах с умеренным климатом, он вызывает склерозирующий гепатит.
По мнению Уэринга (Waring), в Индии 67% больных абсцессом печени
были, несомненно, алкоголиками.

По наблюдениям Леграна, влияние алкоголизма особенно явно в тех

случаях абсцессов печени, которые он называет инкапсулированными и
склерозирующими.

По сводным статистикам, абсцесс в 76% случаев располагается в пра-

вой доле печени и в 24% — в левой. Множественные тропические абсцес-
сы, по сводной статистике, бывают в 39% случаев, а по отдельным статис-
тикам они составляют от 10 до 80%.

Из 900 больных было только 35 женщин и 2 детей.
В печени больных дизентерией, когда нет еще абсцесса, на разрезе вид-

ны множественные небольшие желтоватые очаги некроза. Из них можно
извлечь грязную полужидкую массу, состоящую из мертвых печеночных
клеток, амеб и капелек жира. Такие очаги могут постепенно увеличиваться
и сливаться с соседними, в них появляется гной, и так возникает абсцесс. С
другой стороны, первичные некротические очаги могут сморщиваться и имп-

регнироваться солями кальция; но могут также и размягчаться, и разжи-
жаться. Их может быть множество в печени, наряду с основным большим
очагом абсцесса, и они могут быть причиной рецидива после операции.

Стенки свежих абсцессов мягки, рыхлы, бухтообразны, точно изорваны.

Самый внутренний слой состоит из мертвых тканей, а дальше следуют зоны
глубокого перерождения и гиперемии. В окружности абсцессов ткань печени
застойна, а вокруг заживших абсцессов образуется широкий пояс склероза.

Диаметр абсцессов, по большей части одиночных, в среднем 7-8 см, но

они могут достигать и такой огромной величины, что занимают почти всю
правую долю печени, причем гноя в них может быть до 5 л. В старых
абсцессах могут происходить важные изменения. Наружные части стенок

374 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

абсцесса все более уплотняются и склерозируются. Стенки таких фиброз-
ных абсцессов могут достигать в толщину нескольких сантиметров и имп-
регнироваться солями кальция. Содержимое их сгущается до творожистой
консистенции и кальцифицируется.

Таких фиброзных абсцессов находили до 12 в одной печени; они часто

бывают невелики и хорошо изолированы среди здоровой печеночной ткани.

Абсцесс, представляющийся одиночным, часто происходит от слияния

нескольких соседних абсцессов, и потому его стенки глубоко изрыты бухта-
ми и дивертикулами, разделенными перегородками, которые надо разрывать
при обязательном исследовании абсцесса пальцем. Кровотечения при этом
нечего бояться, так как артерии, вены и желчные пути тромбированы на
0,5-2 см от абсцесса. Фонтан (Fontan) предложил даже делать выскаблива-
ние стенок абсцесса острой ложкой и получает отличные результаты при
этом способе (неуспех только в 4 случаях из 52). Надо, однако, заметить,
что Фонтан оперировал преимущественно хронические абсцессы.

Гной тропических абсцессов очень своеобразен: он очень густ, иногда

даже консистенции пасты, и его надо удалять тампонами или ложечкой, так

как самостоятельно он не всегда вытекает. Гной шоколадного или серовато-
го цвета, содержит примесь крови и слизи; в нем видны крошки некротизи-
рованных печеночных тканей. Под микроскопом в нем видно много эритро-
цитов, относительно мало лейкоцитов, печеночные клетки, целые или фраг-
ментированные, капли жира, кристаллы гематоидина, холестерина. При вто-
ричной инфекции гной может быть жидкий, красноватый, очень зловонный,
тогда как густой амебный гной имеет лишь слабый приторный запах.

Способ проникновения амеб в печень точно не известен. Предполага-

ют, что амебы из язв кишечника проникают в мельчайшие вены и заносят-
ся в печень по системе v. portae.

Бактериологическое исследование гноя, произведенное многими автора-

ми, давало различные, часто противоречивые результаты. Это объясняется
не только различиями в технике, но прежде всего тем, что гной исследовал-
ся в разных стадиях развития абсцесса. Амебы в почти чистой культуре
встречаются только в маленьких первичных некрозах и свежих гнойничках,

в гное же зрелых абсцессов их редко можно найти, гак как они гнездятся
в рыхлых стенках абсцесса. По большей части они заносят на себе из ки-
шечника бактерий. Легран и Аксиза (Axisa) находили в гное абсцессов,
который казался стерильным, анаэробов вместе с амебами. Бертран (Bert-
rand) и Фонтан отрицают этиологическую роль амеб при абсцессах и счита-
ют, что абсцессы вызываются различными бактериями. Значительное боль-
шинство авторов находило смешанную инфекцию — амеб со стафило- и
стрептококками, палочками тифа, В. pyocyaneus, различными кишечными
бактериями. В начальном периоде болезни всегда находили стафилококков,

но в позднем периоде бактерии, по-видимому, погибают в гное. Нередко
гной находили стерильным или, вернее, не содержащим бактерий, так как
амеб при умении всегда можно найти в рыхлых стенках абсцесса, если не
в гное. Кроме того, о стерильности гноя можно говорить только в том слу-
чае, если и в анаэробных культурах не было роста. Юар и Мейер-Мэ, опе-
рировавшие 150 тропических абсцессов в Тонкине, очень редко находили
амеб у своих больных, хотя исследовали и соскоб со стенок абсцесса. Столь
же редко они находили амеб и в испражнениях. Они считают, что в Тонки-

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 375

не амебные абсцессы очень редки, но допускают, что в других странах они
встречаются чаще. Их сотрудник доктор Жуайе (Joyeux) в Ханое за 8 лет
исследовал множество биопсических срезов из стенок абсцессов и ни разу
не находил в них амеб. На 93 исследования гноя Юар и Мейер-Мэ только
7 раз нашли амеб, 27 раз — различные бациллы и кокки, и 60 раз гной был
стерильным. Роджерс (Rogers) в Калькутте на 100 исследований 85 раз на-
шел гной стерильным. В тропических странах очень часты различные ста-
филококковые заболевания, особенно усиливающиеся в те времена года,

когда учащаются кишечные заболевания. Юар и Мейер-Мэ считают, что ста-
филококки часто являются возбудителями тяжело протекающих абсцессов
печени: умирают 3 из 5 больных.

Абсцессам печени очень свойственны миграции в соседние органы и

вскрытие в серозные полости. Верго и Эрманжа-Герен (Vergoz и Hermanjat-
Gerin) описали 80 случаев прободения абсцессов печени в серозные поло-
сти. Из них 39 в брюшную полость с 17 смертями (46,1%), 28 в полость
плевры с 24 смертями (85,7%) и 13 в перикард с 13 смертями. Перикард

расположен над левой долей печени, но тем не менее у 3 больных Юар и
Мейер-Мэ нашли гнойный перикардит при абсцессах правой доли.

Абсцессы правой доли нередко вскрываются в субдиафрагмальное про-

странство или в свободную брюшную полость, но в половине случаев при
этом развивается не разлитой перитонит, а ограниченный под печенью, как
это было в приведенном выше случае (Мирза К.). Довольно часто они вскры-
ваются также в почечную лоханку, и это может привести к самоизлечению.
Так же благоприятно вскрытие в colon transversum, в желудок и duodenum
и нередко наблюдаемое вскрытие наружу, через брюшную или грудную
стенку. В большинстве случаев смертельно вскрытие в плевру, бронхи и
легкие. Наблюдались также миграции гноя в желчный пузырь и ductus
choledochus, в нижнюю полую и воротную вену.

Наряду с обыкновенными случаями вскрытия абсцессов через брюш-

ную стенку или межреберные мышцы наблюдались и очень неожиданные
пути миграции гноя. Так, Порталь (Portal) описал образование перинефрити-
ческой флегмоны от вскрытия абсцесса на задней поверхности правой доли.
8 случае Руиса (Rouis) абсцесс вскрылся в переднюю брюшную стенку и в
толще ее спустился в правый паховый канал. В совершенно исключитель-
ном случае Шенкинза (Shenkins) абсцесс заднего края правой доли дал два
затека под кожей: один — вверх, в подмышечную ямку, другой — вниз, по
всему бедру и голени. Юар и Мейер-Мэ видели, как гной спустился в тол-
щу передней брюшной стенки до горизонтальной ветви лобковой кости.

Из абсцессов левой доли печени наблюдались удивительно разнообраз-

ные прорывы и миграции гноя: в свободную брюшную полость, в обе плев-
ральные полости, в перикард, в желудок, в bursa omentalis, в левое субди-
афрагмальное пространство, в селезенку, часто при посредстве перисплени-
та, в duodenum, причем гной распространялся внебрюшинным путем, обо-
гнув поджелудочную железу, в ductus choledochus, в почку. Часто эти
миграции наблюдались в самых разнообразных комбинациях. Так, в случае
Рафтона (Roughton) имелись прободения в плевру, в легкие, в почку и
colon, и тем не менее больной выздоровел.

Эти столь разнообразные миграции гноя, осумкованные перитонеаль-

ные абсцессы, затеки дают, конечно, самые разнообразные клинические сим-

374 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

птомы, как, например, сдавление привратника, непроходимость кишок, син-

дромы селезеночный, кишечный и грудные.

Нередко абсцессы печени дают картину опухоли поясницы или забрю-

шинной поясничной флегмоны, если они помещаются в заднем, внебрюшин-

ном крае печени. При такой миграции гной иногда вскрывается наружу че-

рез заднюю брюшную стенку или почечную лоханку, но чаще образуется

обширная забрюшинная флегмона, вытесняющая почку из ее ложа (Фонтан)

или спускающаяся в подвздошную яму.

Миграциями гноя не исчерпываются осложнения при абсцессах печени.

Юар и Мейер-Мэ в своих 150 случаях наблюдали и ряд других, часто смер-

тельных осложнений, каковы тяжелая недостаточность печени, бронхо-пуль-

мональные воспалительные процессы, эндокардит, множественные абсцессы

в других органах, кровотечения, истечения желчи после операции, кожный

амебиаз.

При таком обилии осложнений и большой тяжести основной болезни

понятна высокая летальность при абсцессах печени. До введения лечения

эметином она, по сборной статистике индийских хирургов (2661 случай),

достигала 56%. В наше время летальность значительно понизилась и состав-

ляет около 20%. У Юар и Мейер-Мэ умерло 35 больных из 150.

Симптомы и течение болезни. Наиболее постоянные симптомы —

увеличение печени и боли. Печень всегда увеличена, но только в 2 случаях

это увеличение бывает явным, а в остальных это определяется только путем

внимательного исследования. Нередко увеличение печени проявляется вы-

пячиванием ее области в виде горба или увеличением объема правой сторо-

ны груди и расширением межреберных промежутков. Если абсцесс помеща-

ется вблизи заднего края печени, то увеличение печени определяется только

тщательной перкуссией. Перкуссию надо производить в разных положени-

ях больного, чтобы отличить истинное увеличение печени от увеличения

области тупого звука, зависящего от наличия экссудата в плевре. При абс-

цессе левой доли, который всегда локализуется в передней ее части, опу-

холь обычно бывает в epigastrium.

Увеличение печени может быть не только общим, но и в виде опухоли,

более или менее ясно прощупываемой в подреберье.

Боль — тоже очень постоянный симптом. Обыкновенно она бывает не-

резко выраженная, тупая, характера давления; при глубоком вдохе она уси-

ливается. Обычно считают типичной иррадиацию боли в плечо, в лопатку,

но Юар и Мейер-Мэ на своем большом материале наблюдали ее только 8 раз

и считают ее более типичной для холециститов и гепатитов. Иногда боль

появляется только приступами; пальпация и перкуссия усиливают ее,

Для диагноза и для определения места пробного прокола очень важно то

обстоятельство, что ощупыванием нередко удается точно определить место

наибольшей болезненности.

Юар и Мейер-Мэ приводят следующую таблицу локализации болезнен-

ных точек в их 150 случаях:

Л о к а л и з а ц и я  с п е р е д и

число случаев

Epigastrium 27

Hypochondrium dextrum 35

Hypochondrium sinlstrum 2