Очерки гнойной хирургии - часть 91

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 369

вид вполне здоровым и потому не был удален. Третий разрез — от мечевидного отростка до
пупка, и здесь вокруг желудка и под печенью найдено много гноя, даже больше, чем в ниж-
ней половине живота, но при тщательном осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки ни
прободения, ни язвы не было найдено. Желчный пузырь и pancreas тоже в порядке. Гной
был удален марлевыми компрессами. Сделано еще два небольших разреза в обеих пояснич-
ных областях для дренирования боковых каналов брюшины; через все разрезы введены мар-
левые и резиновые дренажи и вплоть до них сшита брюшина и апоневроз, кожные же раны
оставлены открытыми. Гнойный экссудат был везде свободным, лишь местами были рыхлые
спайки между кишками; гной запаха не имел и, как показало исследование мазка, содержал
много коротких и толстых палочек (по-видимому, В. coli commune). Заживление шло гладко,
больной выздоравливал, но через полтора месяца после операции появились боли в животе,
постепенно усиливавшиеся и к 27/III принявшие постоянный характер со схваткообразными
усилениями; в этот же день была рвота. 28/III рвота участилась, боли еще усилились, стали
ясно обрисовываться раздутые перистальтирующие петли кишок. 29/Ш операция под эфир-
но-хлороформным наркозом. Брюшная полость вскрыта большим разрезом по наружному краю
левой прямой мышцы. Выпала масса сильно вздутых тонких кишок. С большим трудом найдено
место непроходимости; это были обширные и прочные сращения на протяжении последнего
метра подвздошной кишки вплоть до слепой. В одном месте эти сращения привели к перегибу

кишки, совершенно закрывшему ее просвет. По разделении всех сращений проходимость ки-
шок восстановилась, и брюшная рана зашита наглухо. 5/IV рана разошлась на всем протяже-
нии, предлежат покрытые фибринозным налетом кишки; вся рана гнойно воспалена. Кишки
покрыты марлевыми салфетками, и кожа над ними стянута бронзово-алюминиевыми швами.
Через 3 дня швы эти, мешавшие полному удалению гноя, скоплявшегося под краями раны,
удалены, и в дальнейшем велось открытое лечение раны; она скоро очистилась, кишки покры-
лись здоровыми грануляциями и 24/IV под местной анестезией края раны были освежены и
сшиты вторичным швом. Местами эти швы потом прорезались, и края раны кое-где разо-
шлись, но в общем цель была достигнута, и ко времени выписки 6/VI рана почти вся заруб-
цевалась, болей в животе не было, испражнения были правильны. Через 8 месяцев больной
поступил снова с симптомами непроходимости кишок. Вследствие отсутствия хирурга был
оперирован поздно. После образования свища на слепой кишке больной через несколько дней
умер.

Большого внимания хирурга заслуживают так называемые остаточные

или поздние абсцессы у больных, выздоравливающих от перитонита. Чаще
всего они образуются в дугласовом пространстве или между печенью и ди-
афрагмой, но могут быть в любом месте брюшной полости. Симптоматоло-
гия их нами уже описана. Если такой абсцесс своевременно распознан и
вскрыт, то обычно наступает полное выздоровление.

Исход разлитого гнойного перитонита зависит от многих обстоятельств.

Большую роль играет первичный очаг заболевания. Наиболее благоприятны
перитониты, исходящие из червеобразного отростка, и почти столь же хоро-
ший прогноз дают перитониты от прободения язв желудка и двенадцатипер-
стной кишки. В общем можно считать, что половина таких больных выздо-
равливает, тогда как при воспалении'брюшины, исходящем из женских поло-
вых органов, из желчного пузыря, в особенности же от ранений и разры-
вов кишок, при прочих равных условиях удается спасти не больше четвер-
ти. Другое важное условие составляет степень вирулентности микробов и
сила сопротивляемости организма больного. Мы уже говорили о почти впол-
не безнадежных септических перитонитах у родильниц и при заражении
брюшной полости стрептококками при чревосечениях. Почти столь же тяж-
ки пневмококковые перитониты у взрослых, протекающие в форме общего

септического заражения. Несравненно благоприятнее заражение брюшины
кишечной палочкой и гонококками. У очень маленьких детей и у стариков

(после 50 лет) слабый организм мало способен к борьбе с инфекцией и про-
гноз у них плох.

370 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Если не говорить о септических перитонитах, то, пожалуй, самое глав-

ное условие операции — срок ее производства. Если перитонит распознан
очень рано и оперирован в первые часы, то смертных исходов почти не
бывает; если же операция производится поздно, на 4-й день или еще по-
зднее, то выздоровления составляют редкость. Шансы на благоприятный
исход уменьшаются с каждым часом, и операцию у больного, поступившего
поздно вечером, ни в коем случае нельзя откладывать до утра. Мы не разде-

ляем взглядов хирургов, которые не оперируют вовсе позже 40 часов от

начала болезни, но полагаем, что только явно безнадежных больных не сле-

дует оперировать, часов же считать не надо, если состояние больного по-

зволяет предпринять операцию. При таком образе действий нам неоднократ-
но удавалось спасать больных не только на третий, но даже на четвертый

день болезни, как это было в случае прободения язвы желудка с разлитым

перитонитом, оперированным в конце четвертых суток. У другого больного

даже гнойно-гнилостное воспаление брюшины удалось излечить операцией

на исходе четвертых суток. Историей его болезни закончим наш затянув-
шийся очерк о перитоните.

Александр Г., 26 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 22/Ш 1911 г. В

ночь на 19/III больной внезапно почувствовал сильную режущую боль в животе, постепенно
усиливавшуюся в дальнейшем. Отхождение газов и испражнений прекратилось, несколько
раз была рвота. Больной высокого роста, крепкого сложения, выглядит тяжко больным. Жи-
вот не вздут, напряжен, болезнен, пульс полный, 98 в минуту. Не мочился с вечера 21/III.
Через VA часа после доставки больного, в 3 часа дня, сделано чревосечение под хлороформ-
но-эфирным наркозом. Предварительно был промыт желудок (вышло немного окрашенного
желчью содержимого) и выпущено около полустакана концентрированной мочи. Разрез по
средней линии, от пупка до лобка. В брюшной полости найден свободный гнойно-гнилостный
экссудат, все видимые петли кишок багрового цвета и покрыты многочисленными зеленовато-
серыми крупозными пленками: такой же вид имеет и слепая кишка. Червеобразный отросток
длиной в 9 см, верхушка его окутана воспаленным сальником, недалеко от основания —

большое прободение, а ближе к верхушке отростка — 3 абсцесса в нем. Отросток резециро-
ван с куском сальника, культя его погружена в слепую кишку и обшита кисетным швом по

Дьяконову, брюшная полость промыта физиологическим раствором, вскрыта петля тонкой киш-

ки, и содержимое кишок выдоено, вскрытая кишка вшита в верхний угол раны; в малый таз
введено два больших марлевых выпускника, и брюшина зашита. Вся наружная рана оставлена
открытой. В просвет кишки введена резиновая трубка. Больной был уложен в полусидячем
положении; через каждые 4 часа вливали под кожу по литру физиологического раствора. На
второй день было обильное произвольное испражнение, и с этого же времени кишечное со-
держимое стало выделяться в большом количестве через кишечный свищ. Пульс все время
оставался полным, правильным, 96-100 в минуту. В дальнейшем большая часть кишечного
содержимого выделялась через кишечный свищ, принявший большие размеры, часть же выхо-
дила нормальным путем почти ежедневно; иногда испражнения per anum имели нормальную

окраску, но чаще были серого цвета, как при желтухе. Истощение не прогрессировало, и
потому можно было дождаться зарубцевания всей грануляционной поверхности. С 20/V ис-
пражнения per anum прекратились, и все кишечное содержимое выходило через свищ. 2/VI
сделано второе чревосечение под эфирно-хлороформным наркозом. В приводящий и отводя-
щий концы кишки введена марля, свищ и его окружность закрыты стерильными салфетками,
кожа живота дезинфицирована по Гроссиху. Разрезом по наружному краю левой прямой мыш-
цы вскрыта брюшная полость и отысканы приводящий и отводящий концы образовавшей
свищ кишки. Отводящий конец оказался на расстоянии приблизительно 10 см от свища, проч-

но сращенным с брюшной стенкой и соседними кишками, и освобождение его от этих сраще-
ний заняло много времени и труда, после чего оба конца кишки соединены широким анастомо-
зом, а подходящие к свищу отрезки их перевязаны льняными нитками. Уже со второго дня
после операции больной стал ежедневно испражняться. Рана зажила первичным натяжением,
и не было ни малейших признаков раздражения брюшины.

ГЛАВА XXIII

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Только патологоанатомический интерес представляют септицемические

абсцессы печени, наблюдающиеся преимущественно при хирургических сеп-
тических заболеваниях. Это всегда множественные, маленькие (от 1 мм до

1,5 см) абсцессы, иногда сливающиеся в более обширные.

Нечасты абсцессы, исходящие из желчных путей при ангиохолитах и

cholelythiasis. Иногда они развиваются при инфекционных болезнях (тифо-
идная лихорадка, пневмония, колибациллярная инфекция и пр.). Они начи-

наются от гнойновоспаленных стенок желчных протоков. Большая застойная
печень, импрегнированная желчными пигментами, пронизана круглыми, не-
правильной формы абсцессами, часто сливающимися и соединяющимися
между собой (ареолярные абсцессы). В начальной стадии развития таких
ангиохолитических абсцессов иногда удается достигнуть излечения дрени-
рованием общего желчного или печеночного протоков.

Чаще наблюдаются абсцессы, развивающиеся в печени вследствие инфи-

цирования ее через воротную вену. Источником такой инфекции может быть
любой гнойный или язвенный процесс в обширной области этой большой
вены, но чаще всего аппендицит. В главе об аппендиците и перитоните мы
привели несколько ярких примеров тромбофлебита воротной вены; однако
эта вена может остаться и незатронутой инфекцией, и бактерии оседают толь-
ко в печени, в паренхиму которой они проникают из мелких разветвлений.

Абсцессы, развивающиеся при этом, почти всегда бывают множественны-

ми. Печень велика, мягка, пронизана многочисленными абсцессами от 1 до

10 см диаметром. Гной густой, вязкий, окрашенный желчью, иногда зловон-

ный, с клочьями мертвых тканей. Стенки абсцессов неровные, рваные, обра-
зованы слоем мертвых тканей. Часто путем слияния абсцессов образуются не-
правильной формы полости с тяжами и перегородками из некротических тка-
ней; это ареолярные абсцессы печени. Уцелевшая ткань печени жирно пере-
рождена, в окружности абсцессов фибриноидный некроз, амилоидное пере-

рождение. Приводим примеры клинического проявления таких абсцессов.

1. Николай Ск., 40 лет, прислан 6/I1I 1936 г. из другого города, где ему 20/1 была

сделана операция по поводу гнойного аппендицита (четвертый приступ). Рана была зашита с

тампоном. Через неделю из нее стал выделяться жидкий кал. Неделю тому назад началась
лихорадка с ознобами и вечерними подъемами температуры до 40°. Больной прибыл в тяже-
лом септическом состоянии. Язык густо обложен и сух, склеры желтушны, в легких разлитые
сухие хрипы, пульс 120. Из калового свища выделяется очень много жидкого и оформленного
кала. Заметная, но не сильная болезненность при ощупываний в области flexurae coli dextrae.
Верхний край печени на уровне V ребра по передней аксиллярной линии. Распознан абсцесс
правой доли печени вблизи flexura coli dextra, и 7/Ш сделана операция под местной анестези-
ей. Разрез на месте наибольшей болезненности вдоль волокон наружной косой мышцы, раз-
двинуты волокна внутренней косой и поперечной мышц, вскрыта брюшина и найдено эласти-
ческой консистенции выпячивание на нижней поверхности правой доли печени. Вся эта об-
ласть отграничена марлевыми салфетками, в эластическое выпячивание воткнут желобова-

тый зонд, и потек гной. Отверстие расширено корнцангом; вскрыт довольно большой, может
быть, одиночный абсцесс печени, в котором было около полустакана густого гноя. Абсцесс
дренирован марлевым выпускником, и рана оставлена открытой. После операции самочув-
ствие больного заметно улучшилось, но с утра 15/Ш внезапно наступило резкое ухудшение
общего состояния. Усилились боли в правом подреберье, верхняя граница печени поднялась
до IV межреберья, имела место повторная рвота, пульс участился до 140. Был предположен
прорыв абсцесса в поддиафрагмальное пространство. На другой день рвота прекратилась,

372 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пульс замедлился до 110. При обследовании раны найдено, что абсцесс печени хорошо за-
крылся и брюшная полость везде надежно ограничена спайками. Нарастала желтуха, состоя-
ние больного ухудшалось, 20/Ш пульс 125, верхняя граница печеночной тупости спереди HI
уровне IV ребра, сзади тупость от середины лопатки: ослабленное дыхание. Консультант-
терапевт предположил гнойный плеврит. С целью наверняка избежать прокола диафрагмы и
получить жидкость из полости плевры пробный прокол сделан высоко по задней аксиллярной
линии, в VII межреберье, и получен шприц гноя. В уверенности, что имеем дело с гнойным
плевритом, осложнившим субдиафрагмальный абсцесс, сделана резекция VIII ребра, но при
пробном проколе полость плевры оказалась свободной, и стало ясным, что, несмотря на высо-
ко сделанный пробный прокол, гной получен из-под диафрагмы. Резецировано еще IX ребро,
но во время резекции оказалось, что на месте пробного прокола образовался довольно боль-
шой разрыв плевры, который никак нельзя было зашить, ибо тонкая плевра все больше раз-
рывалась. Образовался полный пневмоторакс, и не оставалось другого исхода, кроме вскры-
тия субдиафрагмального абсцесса через свободную полость плевры

1

. После разреза диафраг-

мы волной хлынул гной из большого абсцесса, расположенного у самой верхней поверхности
печени. В абсцесс введена дренажная трубка, а в полость плевры — большие марлевые
салфетки (до вскрытия абсцесса). Через 3 часа больной умер.

На вскрытии найдено 6 абсцессов печени по 8-10 см диаметром. Размеры печени 32 х

22 х 12 см. Реактивное воспаление в верхнем этаже брюшной полости с незначительными
фибринозными наслоениями. Коллапс правого легкого вследствие пневмоторакса. Status

toxicus.

2. Мирза К., 20 лет, болен около 4 месяцев, но о начале болезни дает очень сбивчивые

и неясные показания, и лишь с некоторой вероятностью можно предположить, что дело нача-
лось с аппендицита. Во всяком случае больной утверждает, что 4 месяца тому назад он был
совершенно здоров. Теперь у него имеется огромное скопление гноя в области печени, во
многих местах кожа выпячена и определяется очень ясная флюктуация. Границы гнойной
опухоли сверху — по сосковой линии на нижнем крае IV ребра, по средней подмышечной —
на VI ребре, по лопаточной — на VII, снизу — на 2 пальца ниже уровня пупка, причем влево
нижняя граница поднимается постепенно к реберной дуге. Общее состояние больного очень
плохое; он слаб и сильно истощен, пульс малый, 140; температура 38,7°.

8/IV операция под эфирно-хлороформным наркозом. Через небольшой разрез спереди

выпущено очень много густого гноя почти без запаха, с очень обильными свертками фибрина.
Исследование полости показало, что слева и снизу дно ее составляет оттесненная печень, на
выпуклой поверхности которой имеется яма шириной в три пальца и глубиной сантиметра в
три, очевидно, явившаяся результатом вскрытия в этом месте абсцесса печени. Сверху по-
лость ограничена высоко стоящей диафрагмой и грудной стенкой, в которой найдено обна-
женное от надкостницы и поверхностно изъеденное IX ребро. Над этим ребром сделан второй
разрез, и оно резецировано на протяжении 10 см. Большой затек гноя по боковому каналу
брюшины, вплоть до подвздошной ямы, здесь сделан третий разрез, и огромная гнойная по-
лость дренирована резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. Гноя вытек-
ло около 3 л.

После операции состояние больного временно заметно улучшилось, но затем огромная

гнойная полость и раны приняли очень дурной вид и стали издавать чрезвычайное зловоние;
больной слегка лихорадил (37,5-38*), быстро истощался и 29/IV умер.

На вскрытии в печени найдено много абсцессов величиной от лесного ореха до манда-

рина. Два из них вплотную подходили к выпуклой поверхности печени и послужили причиной
нагноения в субдиафрагмальном пространстве. Червеобразный отросток сильно изогнут в
нескольких направлениях и фиксирован прочными сращениями. В толстых кишках нет ника-
ких патологических изменений.

В этом случае было осложнение абсцессов печени субдиафрагмальным абсцессом и об-

ширным ограниченным перитонитом; готовилось даже вскрытие гноя через брюшную стенку.

1

 При такой операции разрез мягких тканей должен проходит через верхний край широкой мыш-

цы спины и край трапециевидной мышцы, Целесообразно край разорванной плевры, надкостницу IX

ребра, межреберные мышцы, а если требуется, и край рассеченных мышц спины подшить к заднему

скату диафрагмы, захватывая ее плевральный листок и мышечную часть. После этого плевральные лис-

тки реберно-диафрагмального синуса приблизятся и открытого пневмоторакса можно избежать. Далее

следует отсосать из плевральной полости воздух, достигнув расправления легкого, Только после этого

можно решиться на рассечение диафрагмы и опорожнение поддиафрагмального гнойника. При невоз-

можности справиться с открытым пневмотораксом лучше отсосать гной из-под диафрагмального про-

странства и печени, отложив разрез диафрагмы до «и'п-ния плевральных листков (Ред.).