Очерки гнойной хирургии - часть 89

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ

соединяется паралич кишок с полным застоем их содержимого. При таких

условиях дифференциальный диагноз бывает иногда возможным лишь на ос-

новании полного и точного анамнеза и описания симптомов начального пе-

риода. Паралич кишок при перитоните иногда появляется очень рано, и тог-

да легко ошибиться в диагнозе, приняв болезнь за ileus. Такие случаи встре-

тились нам дважды. Вот один из них.

Пелагея Г., 52 лет, поступила 5/1 1919 г. В ночь на 1/1 1919 г,, около 2 часов, у

больной внезапно начались боли в животе, преимущественно в области пупка, и была один

раз рвота. С тех пор не было испражнений и не отходят газы, живот не перестает болеть и

постепенно вздувается. Летом прошлого года в течение 4 дней были не особенно сильные

боли в правой подвздошной области, которые врач назвал «раздражением слепой кишки». В

последние месяцы постоянные запоры дня по 2-3, и больная часто пьет касторовое масло.

Состояние питания довольно хорошее, но за последнее время больная заметно худеет. Живот

вздут. На нем обрисовываются вздутые петли тонких кишок; ощупывание живота несколько

болезненно, и больная напрягает брюшные мышцы. Пульс 100, правильный, хорошего напол-

нения, температура нормальна. Распознана непроходимость кишок, вероятно, вследствие зло-

качественного новообразования толстой кишки, и в 3 часа дня 5/1 сделано чревосечение.

Разрез по средней линии начат на 3 пальца выше пупка и окончен над лобком. Из брюшной

полости вытекло незначительное количество серозно-гнойной жидкости. Вздуты тонкие киш-

ки и поперечная ободочная, умеренно воспалены. S-образная кривизна в спавшемся состоя-

нии, и ни в ней, ни в нисходящей толстой кишке, ни в селезеночном изгибе ее нет никаких

препятствий для проходимости. Сильно вздута слепая кишка; при исследовании ее найдены

фибринозные наслоения и небольшой гнойник на латеральной стороне кишки. Немедленно

это место закрыто марлевыми тампонами, брюшная рана зашита и сделан второй разрез в

правой подвздошной области. Удален короткий, тяжело воспаленный червеобразный отрос-

ток, прочно припаянный воспалительными сращениями к латеральной поверхности слепой

кишки, культя его прижжена чистой карболовой кислотой, но не обшита ввиду рыхлости

стенок слепой кишки. Введен марлевый тампон, и вплоть до него рана зашита. 11 /I пришлось

снять почти все швы со срединной раны ввиду нагноения в ней. На другой день при перевяз-

ке найдено обширное выпадение кишок, все они были покрыты фибринозно-гнойными насло-

ениями, и полностью вправить их оказалось невозможным; несколько кишечных петель, спа-

янных с краями брюшной раны, осталось снаружи. 13/1 больная умерла.

В другом случае не только до операции, но и во время нее не было

сомнения в диагнозе непроходимости; брюшная полость была чиста, и огра-

ниченный гнойник у слепой кишки явился неожиданным сюрпризом. Зага-

дочна причина полного паралича кишок в этом случае, когда вовсе не было

разлитого перитонита. В первом случае, у Пелагеи Г., приложимо объясне-

ние, которое дал Асканази. Он нашел, что при перитоните воспаление про-

никает с брюшины глубоко в толщу кишечной стенки, и в нервных кишеч-

ных сплетениях, особенно в ауэрбаховском, иногда в мейсснеровском, об-

разуется застой лимфатической жидкости во влагалищах сплетений, воспа-

лительный отек и изменения в протоплазме ганглиозных клеток. Этими вос-

палительными изменениями сплетений Асканази и объясняет паралич ки-

шок при перитоните

1

.

Очень сильная печеночная и почечная колика может иногда возбудить

предположение о перфоративном перитоните. Однако типичная локализация

боли в подреберье в связи с анамнезом в большинстве случаев выясняет

диагноз. В затруднительных случаях дело можно выяснить предложенным

Н. Левеном способом: при печеночной колике боль прекращается после па-

равертебральной инъекции новокаина с адреналином к X межреберному не-

рву правой стороны, при почечной — после инъекции к XII грудному и

I поясничному нервам на стороне, соответствующей боли. В начале пневмо-

1

 В лечебной программе перитонита важнейшей составляющей является интубация кишечника

(Ред. Н. В.).

362 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нии и плеврита, в особенности у маленьких детей, сильная боль по межре-
берным нервам может ощущаться в животе. К этому нередко присоединяет-
ся рвота. Смешения с перитонитом можно избежать исследованием легких.

Вообще надо иметь в виду, что боли в животе могут ощущаться вовсе

не там, где начался перитонит. Так, например, при прободении язвы желуд-
ка боль нередко локализуется в нижней части живота, а в нижеприводимом
моем случае, наоборот, перитонит от пиосальпинкса был принят за прободе-
ние язвы желудка. Это объясняется тем, что правильная локализация боли
возможна только при воспалительном раздражении париетальной брюшины,
из которой оно передается по межреберным нервам. Раздражения же от
внутренностей воспринимаются веточками симпатического нерва, раздраже-
ния которого не дают строго локализованных болей; все они направляются к
солнечному сплетению, а отсюда по nn. splanchnici передаются в спинной
мозг. Поэтому-то боли от всех брюшных и тазовых органов так часто лока-
лизуются под ложечкой или возле пупка. Понятно также, почему боль при

прободении язвы желудка может ощущаться в нижней части живота: содер-
жимое желудка стекает вниз по боковому каналу брюшины и тем раздража-

ет париетальный листок ее; если же при прободении раздражению подверга-
ется ближайшая к желудку часть брюшной стенки, то локализация боли
точно соответствует месту прободения.

Ошибки в диагнозе на основании локализации болей могут приводить к

ненужным разрезам при операции. Вот пример.

Матрена Р., 25 лет, поступила 29/IV 1917 г. Шесть дней назад у больной внезапно

начались очень сильные боли в надчревной области и в левом подреберье и вскоре распрос-
транились на весь живот. 25/IV больная поступила в гинекологическое отделение больницы.
В первые дни предполагался только периметрит: матка маленькая, зев закрыт, своды на нор-
мальном уровне, придатки не прощупываются. 29/1V состояние больной резко ухудшилось,
весь живот стал крайне болезненным при ощупывании и вздулся, пульс слабый, 116 в мину-
ту. Распознан разлитой перитонит, может быть, от прободения язвы желудка, и 29/IV под
хлороформным наркозом произведена операция. Небольшой разрез в правой подвздошной об-
ласти. Выпота в брюшной полости почти нет, червеобразный отросток нормален, на петлях

тонкой кишки не особенно значительные воспалительные изменения. Сделан разрез по сред-
ней линии, от мечевидного отростка до пупка; осмотрен желудок, двенадцатиперстная кишка
и желчный пузырь, но ничего ненормального не найдено. Разрез зашит и расширен книзу
первый разрез. Резко воспалена, утолщена и отечна правая фаллопиева труба, прилегающие
кишечные петли сильно воспалены и обложены фибринозными наслойками; в малом тазу
очень немного серозного экссудата. Введены дренажные трубки в малый таз и в правый

боковой канал брюшины. Состояние больной после операции было очень тяжелым, пульс
участился до 140, и 1/V больная умерла. Вскрытие: общий серозно-фибринозный перитонит,
исходящий из правой фаллопиевой трубы; из просвета последней на разрезе выдавливается
гной. В последнем и брюшинном выпоте никаких микробов не найдено.

По возможности точный диагноз перитонита, особенно определение его

исходного пункта, имеет нередко решающее значение для исхода операции.
На больном, едва живом, с пульсом в 140 ударов, нельзя оперировать на-
угад, нельзя рассчитывать на то, что дело выяснится по вскрытии брюшной
полости, потому что операция только тогда будет спасительной, когда она
будет произведена очень быстро и просто, когда не будет сделано ни одного
лишнего разреза. Если бы у Матрены Р. можно было распознать сразу гной-

ный сальпингит как причину перитонита и сразу был бы сделан срединный
разрез ниже пупка, то, может быть, она не умерла бы. Ложный диагноз
прободения язвы желудка настолько затемнил мое соображение, что даже

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 363

отсутствие жидкого экссудата не вразумило меня: ведь при прободении язвы
желудка он всегда бывает очень обильным, и потому не было никакого смыс-
ла делать большой разрез для осмотра желудка. Отсюда урок: в неясных

случаях не настаивать на своем предположительном диагнозе, при операции
наблюдать и рассуждать; и еще другой урок: прежде чем начинать операцию
при перитоните, сделать все возможное для выяснения диагноза и хорошень-
ко обдумать все данные исследования.

Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость

и тот интерес, который она может представить, а всего больного человека,
который, к сожалению, так часто у врачей именуется «случаем». Человек в
смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но
и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную зада-
чу подкрепить сердце камфорой или дигаленом, но позаботьтесь о том, что-
бы избавить его от тяжелой психической травмы: от вида операционного
стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках и рези-

новых перчатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согрева-
нии его во время операции, ибо это чрезвычайно важно. Желудок опорожни-
те зондом, мочевой пузырь — катетером. Кожу живота обмойте так, чтобы
случайное прикосновение к ней кишки при операции не вызвало сращений
последней, оботрите хорошенько бензином, смажьте 5% йодной настойкой
и через несколько минут смойте йод бензином.

Как и где делать разрез?
Об этом много спорили. Антон Шмидт, первый оперировавший при пе-

ритоните в России (1881), сделал разрез от мечевидного отростка до лобка
и настаивал на необходимости его, чтобы исследовать все закоулки брюш-
ной полости и не оставить где-либо незамеченного гнойника. Другие делали
даже крестообразный (секционный) разрез. Есть и теперь сторонники боль-
ших разрезов. Однако большинство хирургов делает по возможности не-
большие разрезы и притом самые простые, быстро производимые и легко
зашиваемые. Важно при этом избегать сложных по строению мест брюшной
стенки, в которых много фасциальных межмышечных промежутков, так как
вытекающий из живота гной инфицирует рану и может возникнуть тяжелая
флегмона брюшной стенки. Ввиду этого при операции следует принимать
все меры к предотвращению такой инфекции: перед вскрытием брюшины
края раны надо защитить марлевыми салфетками и бильротовским батистом
или резиновой бумагой. Больших разрезов надо избегать еще и потому, что
весьма нередко на местах их после операции перитонита образуются грыжи.
Если диагноз разлитого перитонита стоит вне сомнения и источник его пред-

полагается в червеобразном отростке, кишках или женских половых орга-
нах, то разрез следует провести по средней линии между пупком и лобком.
Если же предполагается прободение язвы желудка, двенадцатиперстной
кишки или желчного пузыря, то разрез делают от мечевидного отростка до
пупка. Впрочем, из такого разреза duodenum и желчный пузырь мало дос-
тупны, и мне приходилось добавлять к нему поперечный разрез через пра-
вую прямую мышцу, что весьма невыгодно при перитоните. Поэтому если
имеется достаточно оснований усматривать причину перитонита в duodenum
или желчном пузыре, то более правильным мне представляется вертикаль-
ный разрез через прямую мышцу

1

. Если не исключена возможность найти

1

 В условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией методом выбора оперативного доступа в

большинстве случаев абдоминальной хирургии являются срединные лапаротомии (Ред. Н. В.).

344 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

непроходимость кишок вместо перитонита, всего безопаснее будет начать с
маленького диагностического разреза в правой подвздошной области и ос-
мотреть appendix.

При вскрытии брюшной полости, когда вытечет экссудат, первая и важ-

нейшая задача состоит в розыске и устранении источника инфекции: удале-
нии червеобразного отростка или придатков матки, зашивании отверстий
или разрывов в кишках, желудке, удалении желчного пузыря, перекручен-
ной или разорванной кисты яичника или перекрученной и омертвевшей се-
лезенки. При прободении язв желудка или двенадцатиперстной кишки иног-
да встречают большие затруднения: дыра в желудке может быть большой, а
края ее омозолелыми, не поддающимися стягиванию или, напротив, настоль-
ко разрыхленными, что все швы прорезываются. Делать резекцию было бы

слишком долго и опасно, и потому приходится прибегать в таких случаях к
особым приемам. Можно закрыть отверстие сальником, пришитым вокруг
него, или, оставив его открытым, ввести в него соответственного калибра

дренажную трубку, обернуть ее полосой марли и вывести через брюшную

рану наружу. Впрочем, при очень хорошей технике и резекции желудка

дают в таких случаях хорошие результаты. Так, Юдин в 51 из 76 случаев

прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки сделал обширные ре-
зекции и получил летальность только в 11,9%'.

При затруднениях в отыскивании источника инфекции Рен, Кёрте,

Финни (Finney) не останавливались перед эвентерацией кишок. Это очень
облегчает задачу и вместе с тем дает возможность быстро и очень основа-
тельно промыть кишки и всю брюшную полость. Однако надо иметь в виду,
что эвентерация кишок вообще трудно переносится больными, в особеннос-
ти же такими ослабленными, как при разлитом перитоните. Как поступать с
экссудатом?

Когда хирурги вступили на путь оперативного лечения гнойного перито-

нита, то они считали своей основной задачей самое тщательное удаление
экссудата.

Однако Мёрфи (J. В. Murphy), рассчитывая на огромную жизнедеятель-

ность брюшины в борьбе с возбудителями инфекции, совсем отверг обще-
принятые способы удаления экссудата промыванием или вытиранием марле-
выми салфетками и предложил в 1908 г. свой способ, в котором основными
принципами являются быстрота и простота действий, По устранении источ-
ника инфекции Мёрфи не принимает никаких особых мер к полному удале-

нию гноя, довольствуясь тем, что значительная часть его сама собой вытека-
ет во время операции, вводит одну дренажную трубку и вплоть до нее заши-
вает живот наглухо. В последовательном лечении он придает большое значе-
ние фоулеровскому полусидячему положению больного и вливаниям боль-
ших количеств физиологического раствора per rectum. Остаток экссудата

должна обезвредить сама брюшина. Применение морфина и опия совершен-

но отвергается.

В своем докладе Мёрфи сообщил об изумительных результатах: леталь-

ность, достигавшая у него при прежних методах 80%, сразу понизилась до
4%. Способ Мёрфи скоро нашел много приверженцев, особенно среди аме-
риканских хирургов, и некоторые из них сообщают о таких неслыханных

1

 У нестарых больных при удовлетворительном общем состоянии резекция желудка при прободе-

нии язвы делается теперь широко в городских и даже районных больницах (Ред.).