Очерки гнойной хирургии - часть 87

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 353

уже до сильного истощения; в средней части живота, между пупком и лобком, ясно опреде-
лялся жидкий выпот.

29/ХП операция под хлороформно-эфирным наркозом. Разрез по средней линии от пуп-

ка до лобка; брюшина сильно инфильтрирована, с ней на значительном протяжении сращены
петли кишок; после разделения сращений опорожнено из брюшной полости огромное количе-
ство (около половины ведра) жидкого гноя, наполнявшего весь нижний отдел брюшной поло-
сти, от брыжейки поперечной ободочной кишки до малого таза; кишки были оттеснены гно-
ем, покрыты грануляциями, и брюшная полость весьма напоминала обыкновенную гнойную
полость при обширной флегмоне. Гной удален марлевыми салфетками, сделаны отверстия в
правой и левой боковых частях живота, через них введены резиновые трубки, обернутые

марлей; третья трубка введена в малый таз; кроме того, введено два марлевых тампона между
кишками и передней брюшной стенкой; рана уменьшена сшиванием брюшины и апоневроза,
кожная рана оставлена на всем протяжении открытой.

Операцию больная перенесла хорошо, после нее начала поправляться. 6/1 удалены дре-

нажи и тампоны, и еще в течение 2 недель вводили марлевые выпускники в малый таз, где
была небольшая задержка гноя. Все, разрезы, кроме срединного, заживали хорошо; в нижнем
конце рубца от срединного разреза очень долго оставался свищ, отделявший довольно много
гноя; в конце марта исследованием через влагалище был обнаружен обширный инфильтрат в
малом тазу, свищ был расширен и в него снова введены марлевые выпускники. Отделение
гноя скоро стало уменьшаться, при повторном исследовании констатировано было почти пол-
ное рассасывание инфильтрата. К 28/IV отделение из свища почти прекратилось, и больная
выписалась. За время болезни она очень сильно исхудала.

Около 25/Х больная, проживавшая в 45 км от города, была доставлена в ближайший

участковый приемный покой в очень тяжелом состоянии, с симптомами перитонита. На дру-

гой день под хлороформным наркозом врачом было вскрыто большое скопление гноя в левой
части живота. На следующий день больная умерла.

3. Анна К., 6 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 13/V 1914 г. Около

4 недель тому назад девочка, до того бывшая всегда здоровой, внезапно заболела — озноб, жар.
В первый день болезни была рвота, но потом больше не повторялась. Лечил все время фельд-
шер. В последнее время девочка стала жаловаться на боли в животе. При поступлении темпе-

ратура была 39,2°, пульс 125, довольно слабый, живот очень большой и сильно болезненный,
в нем очень ясная флюктуация; пупок сильно выпячен, покраснел и готов прорваться.

Немедленно операция под эфирным наркозом. Разрезан пупок, и из него сильной струей

потек зеленовато-желтый гной. Вытекло не менее 3 л гноя. Разрез продолжен на несколько
сантиметров выше и ниже пупка, сделано два небольших разреза в обеих боковых стенках
живота, и марлевыми выпускниками во всех направлениях дренирована обширная гнойная
полость, простиравшаяся от поперечной ободочной кишки до малого таза и по бокам — до
восходящей и нисходящей ободочных кишок. Задняя стенка полости была образована спаяв-
шимися кишками и сальником. Выздоровление шло совершенно гладко, отделение гноя из
живота быстро уменьшалось; 18/V марлевые выпускники заменены дренажными трубками.
21/VI все зажило, и девочка выписана здоровой.

При операции гнойного перитонита весьма важно уметь разобраться до

операции или во время нее, откуда исходит перитонит. Кроме того, при раз-
личных источниках перитонита различно располагаются и операционные раз-
резы. Важнейшим источником перитонита является, бесспорно, желудочно-
кишечный канал и прежде всего червеобразный отросток слепой кишки.
На втором месте среди причин перитонита надо поставить прободение язв
желудка и двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев типичный «язвенный» анамнез и чрезвычайная

внезапность и острота явлений перфорации дают возможность легко и уве-
ренно поставить диагноз. Сомнения возникают, если язва до прободения про-
текала совершенно скрыто. Вот два примера.

1. Ник. Ш., 46 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 27/VII 1914 г. С весны

этого года у больного начались боли под ложечкой, тошнота и изредка рвота. Прежде живот
не болел. Дней 5 тому назад обращался в амбулаторию; ввиду подозрения на круглую язву

354 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

желудка было предложено больничное лечение. Поступить в больницу больной собрался толь-
ко сегодня, в город шел пешком. По дороге, уже в городе, у него вдруг начались сильные
боли в животе, и он был привезен в больницу в очень тяжелом состоянии, покрытый холод-
ным потом, почти без пульса. Живот напряжен, повсюду крайне болезнен. Во время осмотра у
больного была рвота; пульс очень слаб, но не част. Распознано прободение язвы желудка, и
часа через три по поступлении больного сделано чревосечение под эфирно-хлороформным нар-
козом. К этому времени явления шока после инъекции морфина и камфоры прошли. Пульс
перед операцией 88, удовлетворительного наполнения. Боли заметно уменьшились. Брюшная
полость вскрыта разрезом по средней линии от мечевидного отростка до пупка. По вскрытии
брюшины вышел газ, потом серозно-гнойный экссудат кисловатого запаха, с частицами пищи

и свертками фибрина. На передней стенке желудка у самого привратника круглая дыра диа-
метром в 5 мм, помещавшаяся среди обширной каллезной язвы. Дыра зашита проникающими
через всю стенку желудка швами, причем один из них прорезался и этим сильно увеличил
дыру в желудке, из которой вытекло довольно много желудочного содержимого (желудок
был переполнен жидким содержимым). После зашивания язвы вторым рядом серозных швов
выход из желудка оказался настолько суженным, что обойтись без гастроэнтеростомии было
невозможно. Сделано заднее соустье по Гакер-Петерсону, затем приступлено к удалению экс-
судата из брюшной полости марлевыми салфетками; его было очень много в нижнем отделе
брюшной полости, и потому сделан добавочный косой разрез в правой подвздошной области,
через который введены обернутая марлей толстая резиновая трубка в малый таз и большой
марлевый выпускник вверх, к печени, по направлению правого бокового канала брюшины.
Через нижний угол срединной раны введен такой же выпускник в левый боковой канал
брюшины, а через верхний угол — выпускник к печени и желудку. Операцию больной пере-
нес отлично, и пульс к концу ее нисколько не ухудшился. Выздоровление шло удивительно
гладко. 4/VIII начато постепенное удаление выпускников и 11/VIII закончено.  6 / I X оста-
вался лишь небольшой свищ в верхнем конце срединного разреза на месте выпускника, выде-
лявший немного гноя.

2. Андрей К., 24 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IV 1915 г. Боль-

ной утверждает, что до вчерашнего дня он был вполне здоров, никакими диспептическими
явлениями не страдал и даже тяжести в надчревной области никогда не ощущал. Вчера в
7 часов вечера он вдруг почувствовал сильнейшую боль в животе, всю ночь сильно мучился,
была повторная рвота. В приемную больной вошел без посторонней помощи, но производил
впечатление тяжелобольного. Весь живот очень болезнен при ощупывании, пульс 140. Рас-
познан перфоративный перитонит неизвестного происхождения

1

.

Операция в 2 часа дня, через 19 часов после начала болезни. Правосторонний парарек-

тальный разрез. В брюшной полости обильный серозно-фибринозно-гнойный выпот. Червеоб-
разный отросток здоров, петли тонкой кишки местами покрыты фибринозными наслойками,
серозная оболочка их воспалена, но не очень тяжело. Второй разрез от мечевидного отростка
до пупка по средней линии. И в верхнем отделе брюшной полости такой же выпот, как в

нижнем; на середине передней стенки двенадцатиперстной кишки, у самого привратника, най-

дено круглое отверстие диаметром около 3 мм, из которого выделяется в большом количестве

содержимое кишки с большой примесью тягучей желчи оливкового цвета. Вокруг дыры стен-
ка кишки на протяжении около 1 см рубцово изменена. Над отверстием наложено 4 лямберов-
ских шва. Сделано еще три разреза: один косой в левой подвздошной области и два малень-
ких в обеих поясничных областях. Выпот из брюшной полости удален рукой, частью марле-
выми салфетками, всего больше его было в малом тазу. Разрез в надчревной области зашит

непрерывным швом, захватывающим брюшину и апоневроз, кожная же рана оставлена откры-
той. Через остальные четыре разреза введено в малый таз и боковые каналы брюшины 5 тол-
стых резиновых трубок, обмотанных марлей. Разрезы брюшины и мышц в подвздошных об-
ластях сшиты до трубок.

По прекращении наркоза была повторная рвота с примесью желчи. Ежедневно утром и

вечером делали вливания под кожу физиологического раствора в количестве 1500 мл. 20/IV
состояние больного без перемен, но температура 39°, пульс утром и вечером 144. 21/IV боль-
ной чувствует себя значительно лучше, ночью спал, после операции рвоты ни разу не было.
Температура нормальна, пульс 108, хорошего наполнения. Выглядит больной очень хорошо.
Повязка промокает, но не особенно сильно. При перевязке оказалось, что рана в подчревной
области разошлась на всем протяжении. Желудок и кишки имеют довольно хороший вид,

1

 В таких случаях рентгенологическое исследование позволяет убедиться в наличия или отсут-

ствии свободного газа в брюшной полости, что весьма важно для диагностики (Ред.).

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 355

видимо, оправляются от воспаления. Под местной анестезией наложено 5 узловатых швов
через всю толщу брюшной стенки. С 23/IV у больного начался понос, продолжавшийся 3 дня.
Общее состояние его, однако, быстро улучшалось, пульс стал отличным, рвоты со времени
операции ни разу не было. 23/IV разошлась рана в левой подвздошной области и из нее
выпала петля тонкой кишки. 26/IV выпавшая петля вправлена в брюшную полость, к ней

введен марлевый тампон и рана зашита 4 швами через всю толщу брюшной стенки. Ночью у
больного в этом месте живота начались боли и пульс немного участился (до 84). Вечером
28/IV и ночью была 2 раза рвота и боли в животе усилились. 29/IV снят один шов с раны
в левой подвздошной области и переменен выпускник. Никаких осложнений не найдено.
После этого боли прошли и рвота не повторялась.

В дальнейшем выздоровление шло без всяких осложнений, и 25/V больной выписан для

амбулаторного лечения с полосками грануляций на местах разрезов.

Расхождение операционной раны, имевшее место в этом случае, не

очень редко осложняет и без того трудное выздоровление. Послойное сши-
вание разошедшейся раны редко бывает возможным, и по большей части
приходится довольствоваться стягиванием краев ее толстыми бронзово-алю-
миниевыми швами, проведенными через всю толщу брюшной стенки. Если
больной выздоравливает, то редко дело обходится без большой грыжи на
месте рубца, которая требует последовательной операции.

Всякого рода язвы в тонких и толстых кишках (тифозные, дизентерий-

ные, туберкулезные, раковые) также надо иметь в виду, если при операции
находят червеобразный отросток неизмененным. Вот один из наших случаев.

Пул. Р. М., 22 лет, доставлен в больницу вечером 10/VII в тяжелом состоянии, с

жалобами на сильные боли в животе, внезапно начавшиеся в этот день в 12 часов среди
полного здоровья, и на задержку мочи. Дежурным врачом введен катетер и выпущено около
2 стаканов мочи. Живот резко болезнен при самом легком ощупывании, особенно в правой

подвздошной области, откуда и начались боли. Пульс 120, хорошего наполнения, язык сухой,
рвоты не было. Распознан перфоративный перитонит вследствие аппендицита, и немедленно
произведено чревосечение под хлороформным наркозом (через 12 часов после начала болез-
ни). В брюшной полости мутный серозно-гнойный экссудат в умеренном количестве; серозная
оболочка слепой кишки и червеобразного отростка воспалена, но отросток цел. Косой разрез
в правой паховой области увеличен и извлечены конечные петли подвздошной кишки, по-
крытые местами фибрином; на одной из них, на расстоянии приблизительно полуметра от
слепой кишки, найдены две рядом расположенные дырочки величиной с булавочную головку,
из которых выступало содержимое кишки. Часть кишечной стенки в месте дефекта погруже-
на тремя лямберовскими швами. Сделан второй разрез левой подвздошной области, и через
оба разреза брюшная полость дренирована резиновыми трубками, обернутыми марлей и мар-
левыми выпускниками. Никаких особенных мер к удалению экссудата принято не было. Раны
зашиты вплоть до дренажа. Больной выздоровел без малейших осложнений, даже рвоты ни
разу не было. Температура, повышенная в день операции до 38,4°, быстро понизилась до
нормы. На 6-й день были удалены марлевые выпускники, а на 10-й день дренажные трубки.
На 16-й день больной выписан в отличном состоянии, с небольшими полосками грануляций на
местах разрезов.

При тяжелых ушибах живота часто развивается крайне опасный, редко

излечимый операцией, перитонит вследствие разрыва тонкой кишки. Кроме
обычных симптомов разлитого перитонита, здесь надо иметь в виду ценный

признак, указанный Гразманом: сильная чувствительность при исследовании
per rectum в дугласовом пространстве.

Агафон К., 62 лет, поступил 10/VIII. Недавно больной перенес тяжелую пневмонию. Он,

кроме того, изрядно пьянствовал и сердце у него сильно ослаблено, сосуды склерозированы.
Накануне поступления в больницу, в 6 часов вечера, получил удар в живот ниже пупка ко-
пытом лошади; некоторое время был без сознания, всю ночь мучился сильными болями в жи-
воте и частой рвотой. Доставлен около часа дня, в амбулаторию вошел сам. Живот сильно

3S4 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вздут, очень болезнен при дотрагивании, особенно в надчревной области; пульс 90, довольно
хорошего наполнения. Вскоре после ушиба живота существовавшая у больного уже несколько
лет левосторонняя паховая грыжа небольших размеров стала невправимой; она, однако, не про-
изводит впечатления ущемленной и легко поддалась осторожному приему вправления. Распоз-
нан разрыв кишки, и через VA часа (через 22 часа после повреждения) сделано чревосечение
под хлороформно-эфирным наркозом. За время приготовления к операции пульс у больного
участился до 96 в минуту и появился цианоз конечностей. Перед операцией промыт желудок,
содержавший только желчь, и впрыснут кофеин под кожу; во время операции — камфора.
Разрез по средней линии до лобка, продолженный затем немного выше пупка. В брюшной по-
лости найден очень обильный и совершенно свободный серозно-фибринозно-гнойный выпот; на
кишках кое-где фибринозные пленки, в двух-трех местах на тонкой кишке небольшие дефекты

эпителия, о травматическом или воспалительном происхождении которых нельзя вывести опре-

деленного заключения. На подвздошной кишке, на расстоянии приблизительно 1,5 см от сле-

пой, найден разрыв длиной в 2 см, помещавшийся на боковой стороне кишки, далеко от места
прикрепления брыжейки. Края этого разрыва совершенно чисты и свежи. Разрыв зашит двух-
этажным швом, гной удален дочиста сухим путем, в брюшную полость влито затем около литра
солевого раствора, через нижний угол раны введены две толстые дренажные трубки, оберну-
тые марлей, и брюшная рана зашита. После операции улучшения не наступило; пульс учащал-
ся, несмотря на повторные вливания физиологического раствора и впрыскивания камфоры; ут-
ром 11 /VIII два раза каловая рвота, и в 6 часов вечера больной умер. Наряду с каловой рво-
той в день операции и в день смерти были обильные испражнения.

Для воспаления брюшины нет необходимости в нарушении целости

желудочной или кишечной стенки. При всякого рода болезненных процес-
сах, в значительной мере ослабляющих жизнедеятельность кишечной стен-
ки, бактерии могут проникнуть через нее до брюшины и вызвать ее воспа-
ление. То же возможно и при аппендиците.

После желудочно-кишечного канала наиболее частой причиной перито-

нита являются воспалительные заболевания женских половых органов и
криминальные аборты.

София Ж., 30 лет, поступила 4/VIII 1918 г. Около 3 месяцев тому назад у больной

начались боли в нижней части живота, по поводу которых она обращалась к гинекологам,
находившим воспаление фаллопиевых труб, Вчера в 9 часов вечера внезапно начались очень
сильные боли в животе, была несколько раз рвота, кишечные газы с этого времени не отхо-
дят. Больная поступила в 10 часов утра. Живот заметно вздут и очень болезнен при ощупы-
вании, особенно в нижней половине. Пульс 116, самочувствие тяжелое. Per vaginam ощупы-
вается твердая болезненная опухоль, занимающая все дугласово пространство. Распознан

гнойный перитонит вследствие разрыва пиосальпинкса, и в 11 часов утра произведена опера-
ция под хлороформным наркозом. Разрез по средней линии, от пупка до лобка. В брюшной
полости много жидкого гноя с клочьями фибрина, который покрывает во многих местах тон-
кие и толстые кишки. Почти весь малый таз выполнен превратившимися в гнойные кисты
фаллопиевыми трубами, окутанными сплошь сращениями. Оба гнойных мешка легко и быстро
удалены, причем слева пришлось оставить часть мешка на S-образной кривизне толстой киш-
ки, с которой он был неразделимо сращен. В малый таз введен большой тампон Микулича и

вплоть до него брюшная рана зашита двухэтажным швом. Выздоровление и заживление раны
шли без всяких осложнений, и 24/VIII больная выписана в хорошем состоянии, с маленькой
гранулирующей ранкой.

К сожалению, и до сих пор мы еще не можем вполне гарантировать

больных от воспаления брюшины после асептических чревосечений. Причи-
на их нередко остается невыясненной. Только в последнее время исследова-
ния Яуре и Рубашева дали нам важные новые сведения в этом отношении.
Делая посевы с поверхности разреза брыжейки червеобразного отростка при
удалении его a froid, они нашли, что в микроскопически вполне нормальной

брыжейке лимфатические сосуды могут содержать вирулентную флору, спо-
собную вызвать молниеносный перитонит.