Очерки гнойной хирургии - часть 85

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 345

вого бока в области печени, обычно же этого не бывает, и ощупыванием
определяется лишь опущение печени, оттесненной вниз гноем на 2-3 пальца
ниже реберной дуги. Большое значение имеет нередко определяемая болез-
ненность при давлении в межреберных промежутках; ее не бывает, когда
гнойное скопление локализуется высоко, под куполом диафрагмы.

При диагностике вообще надо иметь в виду, что гнойник далеко не

всегда занимает все субдиафрагмальное пространство (или, вернее, всю по-
ловину его, правую или левую, до lig. falciforme), но может помещаться
преимущественно спереди, сзади или в верхней части. При задней локали-
зации может образоваться воспалительная опухоль у XII ребра, похожая на
абсцесс при паранефрите, а при передней локализации изредка появляется

опухоль в области реберной дуги.

В общем пальпация дает мало указаний, и главные диагностические

средства мы имеем в перкуссии, пробном проколе и рентгеновском просвечи-
вании. При перкуссии характерно повышение верхней границы печеночной
тупости в виде дуги, выпуклой кверху. В 3 из 4 всех случаев субдиафраг-
мальные абсцессы бывают газовыми вследствие попадания в них воздуха
при прободении полых органов (желудок, duodenum) или вследствие обра-

зования газов гнилостными бактериями. В таких случаях получаются очень
важные данные при перкуссии: нормальный легочный звук переходит на
уровне абсцесса в тимпанический, более или менее высокий, а затем следу-
ет тупой звук печени. В нижних частях плевральной полости, особенно сза-
ди, нередко определяется притупление, зависящее от плевритического экс-

судата, сопутствующего субдиафрагмальному абсцессу, и при пробном про-
коле здесь получают серозную жидкость.

Редко бывает возможно поставить диагноз на основании перкуссии, раз-

ве только при газовом абсцессе. В большинстве случаев вопрос решается
пробным проколом. При выборе места для него следует руководствоваться
данными перкуссии, наибольшей болезненностью при давлении на межре-
берные промежутки и, конечно, результатами рентгенологического исследо-
вания. Весьма нередко приходится много раз повторять прокол (до 20 раз и
больше), прежде чем удастся получить гной. Игла для прокола должна быть
длинная, никак не меньше 6-8 см, так как иначе можно просто не достиг-

нуть абсцесса, в особенности, если он помещается под куполом диафрагмы;
направлять иглу следует тем более книзу, чем выше делается прокол. Если в
шприц набрался гной, то извлекать иглу можно лишь при продолжающемся
натягивании поршня, чтобы уменьшить опасность инфекции плевры при
обратном прохождении иглы. Впрочем, и этим опасность не устраняется, и
потому иглу лучше не вынимать, а оставить ее на месте до окончания опера-
ции; к тому же она будет надежным руководителем. Поэтому проколы сле-
дует делать на операционном столе, когда все готово к операции.

Рентгеновское просвечивание сразу делает несомненным диагноз при

газовом абсцессе, так как под ясно очерченной, высоко приподнятой диаф-
рагмой виден большой, светлый пузырь газа. В обыкновенных же случаях
при просвечивании получаются мало убедительные результаты; впрочем ду-
гообразно приподнятая и малоподвижная тень диафрагмы подтверждает ди-
агноз, основанный на других данных.

Высекая смертность после операции субдиафрагмального абсцесса (30-

40%) зависит не только от тяжести болезни и нередко позднего распознава-

346 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ния, но в немалой мере от неудовлетворительности применяемой до сих
пор операции — трансплеврального чревосечения. Она тогда только хороша,
когда имеется надежное и обширное сращение реберной плевры с диафраг-
мальной на месте разреза диафрагмы; в большинстве случаев, однако, этого
не бывает, и приходится прибегать к весьма ненадежному сшиванию обоих
плевральных листков. Больше того: два раза я был виновником гнойного
плеврита у больных даже при наличии сращения плевральных листков, ибо,
несмотря на большую осторожность, не удалось избежать вскрытия плев-
ральной полости ничтожным отверстием. Эти случаи будут приведены ниже.

Операцию делают таким образом. На том месте, где получен гной при

проколе, резецируют под местной анестезией одно или лучше два ребра на
протяжении не менее 10 см; затем, если не находят сращения плевральных
листков, сшивают реберную плевру с диафрагмой вокруг места предполагае-
мого разреза последней непрерывным цепочечным швом так, чтобы вкол для
нового стежка приходился позади выкола предыдущего. Игла должна быть

круглая, кишечного типа, круто изогнутая, так как обыкновенная игла с ре-
жущими краями оставляет довольно большие дырочки. Иглу надо вкалывать
в диафрагму с осторожностью, чтобы не проколоть ее насквозь, ибо иначе
нить пропитается гноем. Нитку надо все время прочно натягивать, чтобы ни
один стежок не ослабел. Весьма нередко тонкая плевра надрывается при на-

ложении такого шва, и попытки зашить надрывы отдельными швами только

увеличивают отверстие. Да и вообще никогда нельзя быть уверенным в пол-
ной надежности шва. Поэтому для предотвращения грозной опасности гной-
ного плеврита следует во всех случаях, когда состояние больного это позво-
ляет, отложить разрез диафрагмы на 2 дня, смазать места надрывов плевры
слабой йодной настойкой, выполнить всю рану йодоформной марлей и на
этом прервать операцию. За 2 дня успеют образоваться прочные фибринозные
склейки, и тогда можно будет разрезать диафрагму, инфильтрировав ее ра-
створом новокаина с адреналином. Когда вытечет гной, полость исследуют

пальцем и дренируют резиновой трубкой и марлевыми выпускниками.

Ввиду неудовлетворительности этой операции Клермон предложил но-

вый и, по-видимому, весьма рациональный метод. Он основан на исследова-
нии Феликса (Felix), который установил, что брюшина на нижней поверхно-
сти диафрагмы настолько рыхло соединена с последней, что без труда мо-
жет быть отделена тупым путем.

Клермон оперирует таким образом. Косым разрезом вдоль края реберной

дуги рассекаются все мышцы, вплоть до fascia transversa abdominis, которая

при наличии субдиафрагмального абсцесса бывает отечна и студениста. Ре-
берную дугу сильно оттягивают вперед тупым крючком и от нижней поверх-
ности диафрагмы осторожно отделяют пальцем брюшину; когда при этом по-
чувствуют под ней флюктуацию (ибо одна брюшина составляет теперь верх-
нюю стенку абсцесса), остается прорвать ее, и гнойник вскрыт. Если флюк-
туации не ощущают, делают пробные проколы через отслоенную брюшину.

Аналогичный способ применяет Клермон и при локализации гноя в зад-

ней части субдиафрагмального пространства. Разрез над XII ребром и субпе-
риостальная резекция его. Рассечение мускулатуры до fascia transversa, от-
тягивание тупым крючком нижних зубцов диафрагмы с sinus costodiaphrag-
maticus, тупое отделение брюшины от диафрагмы по направлению вверх, к

куполу ее, прободение брюшины, когда под ней будет обнаружен гной.

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 347

Можно быть уверенным, что практический опыт оправдает теоретичес-

ки отлично обдуманную операцию.

Если субдиафрагмальный абсцесс предоставлен собственному течению,

то только в крайне редких случаях возможно самоизлечение путем прорыва
гноя наружу, в межреберном промежутке или в бронх через диафрагму.
Обычно дело кончается смертью и при вскрытии в бронх, вскрытие же в
полость плевры или в брюшную полость всегда смертельно. Нам пришлось
видеть исключительный по продолжительности течения и обширности на-
гноения случай нелеченного субдиафрагмального абсцесса у 20-летнего боль-
ного Мирзы К.

Он болен около 4 месяцев, но о начале своей болезни дает очень неясные и сбивчивые

показания, и лишь с небольшой вероятностью можно предположить, что дело началось с
аппендицита. Во всяком случае больной утверждает, что 4 месяца назад он был совершенно
здоров; теперь у него имеется огромное скопление гноя в области печени, во многих местах
кожа выпячена и определяется очень ясная флюктуация. Границы гнойной опухоли — сверху,

по сосковой линии, на нижнем крае V ребра, по средней подмышечной на VI ребре, по лопа-
точной на VII, снизу — на два пальца ниже уровня пупка, причем влево нижняя граница
поднимается постепенно к реберной дуге. Общее состояние больного весьма тяжелое, пульс

140, малого наполнения, температура 38,7°; больной очень слаб и сильно истощен.

8/IV операция под эфирно-хлороформным наркозом. Через небольшой разрез спереди

выпущено очень много густого гноя почти без запаха, с очень обильными свертками фибрина.
Исследование полости показало, что слева и снизу дно ее составляет оттесненная печень, на
выпуклой поверхности которой имеется яма шириной в 3 пальца и глубиной сантиметра в 3,
очевидно, явившаяся результатом вскрытия в этом месте абсцесса печени. Сверху полость от-
граничена высоко стоящей диафрагмой и грудной стенкой, в которой найдено обнаженное от
надкостницы и поверхностно изъеденное IX ребро. Над этим ребром сделан второй разрез и оно
резецировано на протяжении 10 см. Большой затек гноя по боковому каналу брюшины, вплоть
до подвздошной ямки; здесь сделан третий разрез, и огромная гнойная полость дренирована тре-
мя резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. Гноя вытекло около 3 л.

После операции состояние больного временно заметно улучшилось, но затем огромная

гнойная полость и раны приняли очень дурной вид и издавали чрезвычайное зловоние, боль-
ной слегка лихорадил (37,5-38°), быстро истощался и 29/IV умер.

При вскрытии найдено в печени много абсцессов величиной от лесного ореха до манда-

рина. Два из них вплотную подходили к выпуклой поверхности печени и послужили причиной
нагноения в субдиафрагмальном пространстве. Червеобразный отросток сильно изогнут в
нескольких направлениях и фиксирован прочными сращениями. В толстых кишках нет ника-
ких патологических изменений. Сердце дряблое, с перерожденной мышцей, легкие вполне
здоровы.

Некоторые авторы причисляют к субдиафрагмальным абсцессам также

гнойные скопления под печенью, не особенно редко наблюдаемые при ап-
пендиците и заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных
путей. С топографоанатомической точки зрения представляется странным
называть такие нагноения субдиафрагмальными; однако в клиническом от-
ношении, в особенности при аппендиците, они действительно близки к суб-
диафрагмальному абсцессу и даже могут комбинироваться с ним, как пока-
зывает один из наших случаев.

Зинаида Н., 24 лет, поступила в Ташкентскую больницу 5/VII1 1918 г. Недели 3 тому

назад по пути из Оренбурга в Ташкент у больной начались боли сначала в левой подвздошной
области, а потом в правой. После приема опия боли несколько утихли, но все-таки по приезде
в Ташкент больная едва сошла с поезда и пролежала еще 3 дня; затем на несколько дней почти
поправилась. В последних числах июля снова наступило сильное ухудшение, резкие боли в
правой подвздошной области, очень частая рвота, продолжавшаяся всю ночь. Приглашенный
врач распознал аппендицит и направил больную в больницу, где она пролежала 5 дней в тера-

348 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

певтическом отделении. Температура неправильно колебалась, доходя по вечерам до 39°, в пра-
вой стороне все время определялась ригидность мышц брюшной стенки. Теперь у больной в
области слепой кишки не определяется ничего ненормального, но непосредственно выше нее
начинается болезненная и плотная на ощупь припухлость, расположенная вдоль восходящей
ободочной кишки, до самой печени. У больной порок сердца — резко пресистолический шум и
fremissement cateire, пульс 120, но организм довольно крепкий. 5/VIII операция под хлорофор-
мным наркозом. Косым разрезом правой боковой стенки живота вскрыто скопление вонючего
гноя между переднебоковой грудной стенкой и передней поверхностью печени. Печень состав-
ляла заднюю стенку гнойной полости на протяжении приблизительно 19 х 10 см сверху и с ме-
диальной стороны; полость была ограничена воспалительными склейками: гнойник распростра-
нялся и под печень, между ее нижней поверхностью (до желчного пузыря) и правым изгибом
толстой кишки, проникал до почки и вниз до половины восходящей ободочной кишки. Гнойная
полость во всех направлениях дренирована широкими марлевыми выпускниками. Заживление
раны и выздоровление больной прошли без всяких осложнений.

В этом случае имела место первичная локализация гноя в боковом кана-

ле брюшины, которую мы считаем весьма опасной. Легко и естественно гной

может проникнуть отсюда в подпеченочное пространство, которое непо-
средственно сообщается с ним.

Чтобы покончить с субдиафрагмальными абсцессами, приведем еще две

истории болезни, подтверждающие наше мнение о больших недостатках
трансплеврального вскрытия гнойников под диафрагмой. Вторая из них по-
служит вместе с тем хорошим примером газового абсцесса вследствие пробо-

дения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

1. Сергей Я., 8 лет, переведен из терапевтического отделения Переславской земской

больницы, куда поступил 13/11, на шестой день болезни, с признаками аппендицита; довольно
значительная боль при давлении в правой подвздошной области, рвота в начале болезни,
температура 39°. Прежде был вполне здоров. Температура с каждым днем понижалась и 17/Н
стала нормальной; боли тоже постепенно уменьшались. Однако 18/И был замечен инфиль-
трат вдоль восходящей ободочной кишки. 20/11 температура снова поднялась до 38.5°, было
замечено значительное выпячивание нижнепередней части грудной клетки справа, в области

печени, и характерное для субдиафрагмального абсцесса притупление в виде дуги, доходящей

до IV ребра. Ребенок слаб и худ, но пульс вполне удовлетворительный. 23/П операция под

эфирным наркозом. Пробный прокол в пятом межреберном промежутке, на палец кнаружи от
соска, дал много жидкого гноя. Резецирован на этом месте кусок VI ребра и его хряща, и
найдено сращение плевральных листков на протяжении медиальных двух третей раны; на
этом месте сделан разрез плевры и диафрагмы, но, несмотря на осторожность, оказалась
вскрытой на незначительном протяжении и свободная полость плевры. Под диафрагмой найде-

на огромная полость, содержавшая 1,5 л жидкого вонючего гноя; она выполнена большими
марлевыми выпускниками; отверстие в плевре закрыто йодоформной марлей. Долгое время
после операции состояние больного было очень опасным: вскоре начался гнойный плеврит,
температура была высокая, пульс очень частый. Около недели продолжался упорный понос, и
ребенок до крайности исхудал. Гнойная полость над диафрагмой, однако, вскоре закрылась,
гнойный плеврит также протекал благополучно, и через месяц после операции всякая опас-
ность миновала. При выписке ребенок был в хорошем состоянии, рана почти вполне зажила.

2. Федор М., 53 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 20/V 1913 г. В тече-

ние 6 лет страдал болями под ложечкой, начинавшимися обыкновенно через час после обеда и
продолжавшимися до полуночи. Нередко бывает рвота; то 2—3 дня подряд, то нет ее неделю.
В течение болезни бывали долгие промежутки хорошего самочувствия. 7/V внезапно почув-
ствовал сильную боль под ложечкой и в обоих подреберьях; боль эта отдавала в грудь, к вече-
ру она стихла, рвоты не было, испражнения были правильны. В следующие дни боли продол-
жались с меньшей силой. 12/V больной поступил в терапевтическое отделение, где было най-
дено следующее: сердце нормально, пульс 76, удовлетворительного наполнения; селезенка не

прощупывается, моча нормальная, температура 38°. В нижней части правой стороны грудной

клетки ощупывание и перкуссия болезненны. Печеночная тупость начинается на нормальной
высоте, но в ширину имеет всего 3—4 см, затем переходит в притуплённый тимпанит, который
над краем ребер становится уже высоким. Ниже правой лопатки и по подмышечной линии глу-