Очерки гнойной хирургии - часть 86

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 349

хо слышатся мелкопузырчатые хрипы. Область тимпанического звука над печенью при повтор-
ных исследованиях была изменчива. Общее состояние больного было удовлетворительно, тем-

пература невысока. Но 19/V наступило значительное ухудшение, температура поднялась до
39,5°, при пробном проколе был получен гной из поддиафрагмального пространства.

20/V операция под местной анестезией. По передней парастернальной линии резециро-

ваны куски VII и VIII ребер в 10 см длиной. Без предварительного обшивания сделан осторож-
ный надрез плевры, так как она оказалась сращенной с диафрагмальной плеврой, и действи-
тельно, почти на всем протяжении разрез прошел сращенные листки плевры и только у самого
заднего конца разреза полость плевры была вскрыта на ничтожном протяжении; это тотчас
было замечено, отверстие закрыто прижатием, но обшить его оказалось невозможным, так как
очень тонкая плевра рвалась при каждом шве и отверстие в ней все увеличивалось; пришлось
ограничиться марлевым тампоном, над которым для укрепления были пришиты межреберные
мышцы'. Под диафрагмой оказалась небольшая (приблизительно 12 х 8 см) полость, содержав-
шая жидкий вонючий гной: она выполнена марлей, и рана уменьшена двумя швами. 23/V у
больного был тяжкий коллапс, от которого он, однако, оправился. В этот же день обнаружена
катаральная пневмония в левом легком. Через 2 дня удален тампон, и плевра под ним оказалась
на большом протяжении омертвевшей, легкое спалось, в плевральной полости немного жидко-
го гноя. Ежедневно плевральная полость выполнялась марлей. Субдиафрагмальная полость

быстро уменьшалась. Больной, однако, быстро слабел и 30/V умер.

Мы покончили с рассмотрением различных форм ограниченного гнойно-

го перитонита. Наряду с ограниченными с самого начала, каковы обыкно-

венные перитифлические гнойники, межкишечные и первичные формы газо-
вого перитонита, мы встречались и с обширными, слабо отграниченными
скоплениями гноя, которые можно рассматривать как не вполне развивший-
ся диффузный перитонит. Такие же разлитые, ничем не ограниченные, но
занимающие лишь часть брюшной полости нагноения мы часто встречаем
при очень ранней операции подлинного диффузного перитонита, потому что
гной еще не успел разлиться по всей брюшине.

Термин «диффузный перитонит» надо поэтому понимать лишь в смысле

отсутствия препятствий к распространению гноя, но никак не в смысле про-
странственной неограниченности. Смешение понятий «диффузный» и «об-
щий», весьма часто имеющее место, ведет к путанице, неточностям и даже к
полной непригодности некоторых статистических данных и основанных на
них выводов. Общим перитонитом следует называть только те случаи диффуз-
ного воспаления брюшины, в которых ни один участок ее не остается здоро-
вым, как это было, например, у больного Pax. Б., у которого на глазах врача-
терапевта без всякой внешней причины произошел прорыв в свободную

брюшную полость ограниченного дотоле перитифлического абсцесса. При
операции, произведенной на другой день, из брюшной полости потек в боль-
шом количестве гной; отграничивающих спаек нигде не было; много гноя най-
дено в малом тазу и в правом боковом канале брюшины. Брюшная полость
промыта большим количеством физиологического раствора и дренирована дву-
мя резиновыми трубками. На другой день больной умер. При вскрытии най-
дено, что фибринозно-гнойное воспаление распространилось на все отделы
брюшной полости, вплоть до обоих субдиафрагмальных пространств. Это ска-
зывалось фибринозно-гноиными отложениями на париетальной и висцераль-

' В случае ранения плевры при операции подшивания париетального и диафрагмального плевраль-

ных листков следует захватывать в шов не только сами плевральные листки, но и надкостницу удален-

ных ребер, а также межреберные мышцы. При такой технике удается хорошо фиксировать ткани в

диафрагме, добиться западения реберно-диафрагмального синуса и устранить присасывание воздуха в

плевральную полость. Когда восстановлен герметизм плевральной полости, следует отсосать из полости

плевры воздух, добившись полного расправления легкого (Ред.).

350 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ной брюшине, собственно же гноя нигде не оказалось, по-видимому, вслед-
ствие того, что он был основательно вымыт при операции.

Такой подлинно общий перитонит почти всегда смертелен, и только в

редких случаях удается излечить его операцией. Часто бывает, что попереч-
ная ободочная кишка и сальник припаиваются к брюшной стенке, и таким
образом весь верхний отдел полости предохраняется от гнойного воспале-
ния, тогда как в нижнем отделе разыгрывается диффузный перитонит. Такие
случаи, часто поддающиеся излечению путем операции, фигурируют в неко-
торых сообщениях в качестве «общего перитонита».

По форме воспаления перитониты бывают различны. Жидкого выпота в

некоторых случаях вовсе не бывает. Так при острейшем, всегда смертельном
перитоните, так называемом sepsis peritonaealis, при вскрытии находят лишь
помутнение и сильное покраснение брюшины и иногда тонкий фибринозный
налет на ней, в котором содержатся инфекционные возбудители, — всего
чаще высоковирулентные стрептококки. Такой септический перитонит чаще
всего наблюдается у родильниц, а в доантисептическое время был грозным
последствием чревосечений. У родильниц его легко просмотреть, так как до-

минируют симптомы общей септической инфекции вследствие гнойного
тромбофлебита маточных вен, потрясающие ознобы, большое учащение и
ослабление пульса, сухость языка, затемнение сознания, тогда как живот
мало болезнен и рвоты часто не бывает. Однако сухой перитонит не пред-
ставляет исключительной особенности перитонеального сепсиса. Мы дваж-
ды наблюдали его при обычных симптомах разлитого перитонита.

Анеля В., 19 лет. Четыре дня тому назад, среди полного здоровья, внезапно начались

сильные боли в животе, особенно у пупка и выше него: боли сопровождались повторной
рвотой и продолжаются до сих пор с большой силой. Никаких диспептических явлений преж-

де не бывало, болей в животе также не отмечалось. Женских болезней не было, если не

считать небольших белей. Живот весь очень болезнен даже при легком ощупывании, частая
рвота, пульс очень слабый, 120 в минуту. Стул 2 раза в сутки, жидкий. Распознан перфора-
тивный перитонит и немедленно произведено чревосечение под эфирным наркозом. Малень-

кий разрез в правой подвздошной области. Червеобразный отросток имеет нормальный вид,
выпота в брюшной полости нет. Осмотрены желудок с передней и задней стороны (через
разрез lig. gastrocolici), двенадцатиперстная кишка и желчный пузырь, но ничего ненормаль-
ного в них не найдено. На тонких кишках свежие фибринозные наслоения в умеренном коли-
честве. Тщательно осмотрена вся тонкая кишка, но нигде не найдено причины перитонита.
Ощупаны матка, трубы и яичники, тоже оказавшиеся нормальными. Введена дренажная труб-
ка через разрез в правой подвздошной области, второй же разрез зашит. В послеоперацион-
ном периоде не было никаких тяжелых явлений со стороны брюшной полости, и перитонит
быстро затих, но на 6-й день началась продолжительная катаральная пневмония, благополуч-
но закончившаяся, однако, ко времени выписки

1

.

Второй случай относится к ребенку 1 года 4 месяцев, заболевшему 4/IX 1919 г. воспа^

лением легкого с перемежающимся поносом. У ребенка часто бывали срыгивания, а 11 /IX рвота

раза три. С утра 12/IX прекратились испражнения и перестали отходить газы, животик вздулся
и общее состояние резко ухудшилось. При ощупывании животик мало болезнен. Пульс 130,
хорошего наполнения. В нижней доле правого легкого притупление и крепитирующие хрипы. *

При чревосечении, произведенном 13/IX, все тонкие и толстые кишки найдены вздуты)

ми, сильно покрасневшими и обложенными во многих местах фибринозными пленками. Жид-
кого выпота нигде не было. Разрез зашит. Через час ребенок умер.

1

 В таких случаях следует сделать посевы гноя из брюшной полости, чтобы выяснить этиологию

перитонита (Ред.).

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 351

И в этом случае, как и в первом, происхождение сухого перитонита

осталось невыясненным. А вот случай перитонита с серозно-фибринозным
экссудатом.

Харитина А., 32 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 25/Х1 1912 г. Сре-

ди полного здоровья 23/XI внезапно почувствовала сильную боль в животе. 2 дня были

частая рвота, сильные боли в животе. При поступлении живот сильно вздут, очень болезнен
при ощупывании. Большая болезненность и тестоватость в правом и заднем сводах влагали-

ща: пульс слаб, 120 в минуту.

Операция в день поступления под хлороформно-эфирным наркозом. Правосторонний

разрез через прямую мышцу. В брюшной полости много серозно-фибринозной жидкости и
масса сращений, частью свежих, частью старых, окружающих слепую кишку и органы мало-
го таза. Найти источник перитонита не удалось, и операция закончена введением марлевого
тампона в брюшную полость.

До 2/XU состояние больной было очень тяжелым, рвота была очень частой, живот

оставался сильно вздутым, несмотря на троекратное впрыскивание эзерина и введение трубки

в задний проход. 2/II сделано промывание желудка, содержавшего очень много черноватой
жидкости, и больная положена на живот; рвота сразу прекратилась и больше не повторялась;
после клизмы в тот же день больную обильно прослабило, стали отходить газы, живот опал.
и с этого времени она начала поправляться. Тампон окончательно удален 5/ХП. Выписана

12/ХП здоровой.

Перитонит в этом случае осложнился острым расширением желудка. Это

очень тяжелое осложнение наблюдается не только при перитоните, но не-
редко и после асептических чревосечений. Оно проявляется очень частой,

обильной и даже проливной рвотой черной жидкостью, очень похожей на
воду с разболтанным в ней черноземом, в резком учащении и падении пуль-
са. При таких симптомах надо поскорее опорожнить желудок зондом и про-
мыть его; если это помогает не надолго, следует ввести через нос тонкий
желудочный зонд a demeure для постоянного опорожнения желудка от быст-
ро накопляющихся в нем водянистых масс.

Быстрое прекращение рвоты иногда достигается поворачиванием боль-

ного на живот или установкой его ненадолго в коленно-локтевое положе-
ние, так как при этом двенадцатиперстная кишка освобождается от сдавле-
ния перегибающейся через нее верхней брыжеечной артерией. При внутрен-

нем ущемлении кишок, перекручивании ножек опухолей, иногда и после
ушибов живота часто находят серозно-кровянистый выпот. Экссудат может
быть серозно-гнойным с примесью фибрина или без него. Мы получили впе-
чатление, что при этом выздоровление наступает легче, чем при чисто гной-
ном экссудате, который находят в большинстве случаев разлитого перито-
нита. Впрочем, надо оговориться, что серозно-гнойный экссудат наблюдает-
ся и при самых тяжелых стрептококковых перитонитах.

Микулич, один из пионеров оперативного лечения гнойного перитони-

та, произвел в свое время большое впечатление сообщением об особой фор-

ме перитонита, при которой ему часто удавалось излечивать больных; он
назвал эту форму Peritonitis progrediente fibrinoseitrige. При этом вокруг пер-
вичного гнойного очага образуются непрочные фибринозные склейки, кото-
рые постепенно расплавляются, и гной распространяется все дальше, но этот
процесс постоянно замедляется образованием все новых преград, в свою
очередь преодолеваемых гноем.

Не особенно редко экссудат бывает гнойно-гнилостным, иногда с приме-

сью газа, образуемого анаэробными бактериями или попадающего в брюш-
ную полость при прободении полых органов. Наконец, может быть и различ-

352 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ный экссудат в разных местах брюшной полости и притом с различными
микробами.

Усердное изучение бактериологии перитонитов многими авторами, в

конце концов, привело хирургов к убеждению, что моноинфекция представ-

ляет большую редкость, а обычно находят очень разнообразную бактериаль-
ную флору, в которой, однако, преобладают различные виды кишечной па-
лочки, стрептококки, диплококки различной вирулентности. Стафилококки

встречаются редко. В наиболее тяжелых случаях перитонита чаще всего пре-
обладают стрептококки. При смешанной и притом множественной инфекции
серотерапия и вакцинация, очевидно, должны быть безрезультатными.

Гнойный перитонит не всегда ведет к быстрой смерти. Выносливость

брюшины по отношению к гноеродным микробам и ее бактерицидная способ-
ность поистине огромны, и даже большие гнойники могут обезвреживаться,

прочно инкапсулироваться и полностью всасываться. Бактерии в них совер-
шенно исчезают. Даже разлитой перитонит, занимающий весь нижний отдел
брюшной полости (ниже colon и mesocolon transversum), может превратить-

ся в так называемую брюшную эмпиему, с которой больные живут довольно
долго. Иногда наступает при этом и самоизлечение путем вскрытия эмпиемы
через пупок или в кишку, мочевой пузырь, влагалище. В брюшную эмпиему

чаще всего превращаются пневмококковые перитониты и перитониты, исхо-

дящие из женских половых органов. Вот несколько примеров.

1. Екатерина Г., 9 лет, поступила в Ташкентскую больницу 19/VII 1922 г. Девочка

внезапно тяжело заболела 28/VI среди полного здоровья и без видимой причины, появились
очень сильные боли в животе и рвота, сильное жжение и резь при мочеиспускании, темпера-
тура поднялась до 39°. Врач, лечивший больную в течение недели, предполагал брюшной
тиф. Приглашенный через неделю хирург нашел девочку в очень тяжелом состоянии, с ясно
выраженными признаками разлитого гнойного перитонита и не счел возможным оперировать
ее в таком состоянии. Через неделю наступило значительное улучшение, частота пульса
уменьшилась со 140 до 92, температура понизилась'и боли уменьшились. 19/VII больная
доставлена в больницу в довольно плохом состоянии: о'на очень худа, истощена, пульс част,
вся нижняя половина живота сильно выпучивается и болезненна при ощупывании. Уже не-

сколько дней сильный понос.

20/VII операция под эфирным наркозом. Небольшой разрез по средней линии, на сере-

дине расстояния между пупком и лобком. По вскрытии брюшины волной потек густой белова-
тый гной без запаха, содержавший очень много беловатых сгустков. При обследовании паль-

цем оказалось, что гной содержится в хорошо отграниченной полости между передней и боко-
выми брюшными стенками и кишками, сплошь, покрытыми отграничивающими сращениями;
границы гнойной полости: вверху — на уровне пупка, внизу — у входа в малый таз, по
бокам — у восходящей и нисходящей ободочных кишок. Сделано еще 2 разреза в боковых
стенках живота, через них введены дренажные трубки, а через срединный разрез — марле-

вые выпускники. Посев гноя на агар-агаре остался стерильным.

Выздоровление больной осложнилось лишь задержкой гноя, образовавшейся через 3 не-

дели после операции. 26/VIII девочка выписана для амбулаторного лечения с закончившимся

воспалением брюшины, с полосками грануляций на местах разрезов.

2. Екатерина К., 18 лет, 29/XI поступила в Переславскую земскую больницу. 27/XI

поступила в терапевтическое отделение. За неделю до этого внезапно сильно заболела среди
полного здоровья. Начались сильные схваткообразные боли в животе, сопровождавшиеся рво-
той. Почти одновременно с больной совершенно так же заболела и ее мать и по полученным
от врача сведениям умерла через месяц, после того как незадолго до смерти произошло само-
стоятельное вскрытие гноя через пупок. Поступила больная в очень тяжелом состоянии с
затемненным сознанием, пульс был 124, живот очень болезнен, в особенности в правой под-
вздошной области. Через 3 дня была обнаружена двусторонняя катаральная пневмония: снача-
ла был поставлен диагноз брюшного тифа и только почти через 3 недели распознан перито-
нит. На операцию больная согласилась только вечером 28/XII. К этому времени она дошла