Очерки гнойной хирургии - часть 83

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 337

кишки небольшую воспалительную припухлость, которая через 6-10 дней
постепенно исчезает, и приступ аппендицита кончается выздоровлением.
С патологоанатомической стороны — это катаральное или язвенное воспа-
ление слизистой оболочки червеобразного отростка с воспалительным пропи-
тыванием мышечной и серозной оболочек его и серозно-фибринозное воспа-
ление брюшины в ближайшей окружности, быстро локализующееся фибри-
нозными склейками кишечных петель и сальника вокруг аппендикса.

Если лихорадка затягивается больше 6-8 дней, воспалительная опухоль

увеличивается или, достигнув величины кулака, остается долгое время ста-
ционарной, а пульс учащается. Все это свидетельствует об образовании огра-
ниченного гнойника, который необходимо вскрыть. Вот несколько примеров.

1. Эдуард С, 48 лет. Недель 6 тому назад внезапно начались боли в правой подвздош-

ной области и поднялась температура. Врач назначил слабительное и хинин и, конечно, очень
плохо сделал, так как слабительные и клизмы при аппендиците нередко вызывают резкое
ухудшение вследствие прободения червеобразного отростка, а хинин бессмысленно назначать
при всяком повышении температуры. Больному стало хуже, он слег в постель и до сих пор
тяжело болен. Имеет измученный вид, слаб, истощен, бледен, очень плохо ест. Температура
39°, пульс 95-110. В правой подвздошной области прощупывается большой глубокий инфиль-
трат величиной с кулак: ощупывание его очень болезненно, но во всех других местах живота
никакой боли нет. Распознан аппендикулярный гнойник и немедленно произведена операция.

Косой разрез, отступя на палец от spina anterior superior. Все слои брюшной стенки пропита-
ны воспалительным экссудатом, отечны и спаяны друг с другом. Рассеченные мышцы растя-
нуты тупыми крючками, и осторожно вскрыта брюшина; к ней был припаян сальник, очень
утолщенный вследствие воспалительного пропитывания. Я подрыл зобным зондом Кохера лате-
ральный край сальника и отодвинул его кнутри. Тотчас вытекло около полустакана густого
беловатого гноя без запаха. Абсцесс помещался у латерального края слепой кишки и с меди-
альной стороны был отграничен ею и прочно спаявшимися петлями тонкой кишки, а спереди
и снаружи — сальником. В полость введена дренажная трубка, и ни одного шва на рану не
наложено (ввиду небольшой величины ее и отечности тканей). Больной быстро выздоровел.

2. Максим И., 29 лет, 13 дней тому назад ночью начались сильные боли в животе и

была однократная рвота. Только сегодня больной пригласил врача, который немедленно на-
правил его в больницу для операции. Общее состояние весьма недурное, температура 38°
(выше 38,8° она не поднималась), пульс 88. В правой подвздошной области очень болезнен-
ный воспалительный инфильтрат величиной с кулак; при ощупывании его ощущается легкий
хруст. Немедленная операция. Разрез Мак Бурнея (с перекрестным раздвиганием мышц). Из
брюшной полости вырвались вонючие газы и около 114 стакана бурого, крайне зловонного
гноя. В гнойной полости свободно лежал отделившийся и совершенно омертвевший червеоб-
разный отросток, содержавший большой и твердый каловый камень. Полость дренирована
марлевыми выпускниками. Послеоперационное течение было крайне тяжелым вследствие об-
разования калового свища в тонкой кишке. Кишечное содержимое обильно выходило в рану,

больной дошел до очень значительного истощения, рана приняла безжизненный вид. Через

17 дней свищ закрылся, но у больного начался упорный понос, еще более его истощивший.

Положение казалось безнадежным, но через несколько недель понос остановился, и больной
стал быстро поправляться. Ко времени выписки он необычайно окреп, растолстел и чувство-
вал себя отлично.

3. Татьяна А., 46 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 27/V1 1910 г.

Около 20 лет страдает приблизительно один раз в год повторяющимися легкими приступами
болей в правой подвздошной области, длящимися обыкновенно около дня. Четыре недели
назад — внезапно тяжелый приступ болей в животе и лихорадка. Рвоты не было. Через
Здня образовалась опухоль в правой подвздошной области, очень болезненная и постепенно
увеличивавшаяся. В последние дни больная чувствует себя лучше. В правой подвздошной
области большая выпячивающаяся полушаровидная опухоль, производящая впечатление ново-
образования; она доходит влево до средней линии, вправо не доходит на палец до crista ilei,

верхняя граница ее немного выше уровня пупка. Слева край опухоли закруглен, ясно отграни-
чен, справа границы ее неясны, они теряются как край воспалительного инфильтрата. Per
vaginum прощупывается далеко вверху (через правый свод) нижний полюс опухоли. Опухоль

338 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

слегка подвижна слева направо, совершенно безболезненна, обнаруживает глубокую флюкту-
ацию. При пробном проколе получено несколько капель серозной жидкости с примесью гной-
ных хлопьев. Температура нормальна.

30/VI операция под местной анестезией. Разрезом по наружному краю правой прямой

мышцы вскрыто отграниченное прочными спайками скопление гноя в брюшной полости. Гной
имеет сильный каловый запах и смешан с обильными свертками фибрина. Из хорошо повсюду
отграниченной полости ведет пропускающий лишь палец глубокий ход в область слепой киш-
ки, где прощупываются плотные свертки фибрина и тяж, похожий на червеобразный отрос-
ток, извлеченные отсюда свертки фибрина окрашены в бурый цвет и издают запах кала.
После введения дренажных трубок и марлевых выпускников рана уменьшена несколькими
швами. 4/VII на повязке много кала. Однако уже через несколько дней отделение кала значи-
тельно уменьшилось, а через 2 недели прекратилось совсем. Полость быстро очистилась, и

1 /VIII больная выписана с небольшой грануляционной полоской на месте разреза.

Червеобразный отросток в этом случае, как и в первом, не был удален,

хотя каловый запах гноя и бурая окраска фибринозных пленок ясно свиде-
тельствовали о прободении его, тем не менее рана отлично зажила. Удалять
аппендикс, источник инфекции брюшной полости, конечно, весьма важно и
при разлитом гнойном перитоните всегда необходимо и обычно нетрудно.
Иначе обстоит дело при ограниченных гнойниках, в которых редко отрос-
ток бывает доступным; в большинстве случаев он далеко запрятан между

прочно спаявшимися кишечными петлями и сальником, и настойчивые поис-
ки его при малой надежде на успех могут привести к повреждениям кишок с
новой инфекцией и последующим образованием калового свища. Нам редко
удавалось удалить аппендикс при ограниченном перитоните, но тем не менее
это ни в одном случае не помешало заживлению раны и полному выздоров-
лению, так как перфорированный отросток обыкновенно облитерируется и

подвергается атрофии; поэтому и рецидивов уже не бывает

1

.

Такая твердая воспалительная опухоль, как у Татьяны А., наблюдается,

конечно, редко; но и обычный воспалительный инфильтрат, как в первых

двух случаях, далеко не составляет правила. Нередко можно определить
только резистентность, более или менее отчетливую, и это бывает даже при

очень больших скоплениях гноя.

Так, например, нам пришлось однажды оперировать 34-летнюю женщину на 17-й день

после типичного для аппендицита начала болезни. Разрезом через правую прямую мышцу
живота в верхней ее половине была вскрыта обширная гнойная полость, занимавшая почти
всю правую половину брюшной полости, простиравшаяся от печени до входа в малый таз и

от средней линии живота до восходящей ободочной кишки; внизу полость образовала бухту к
слепой кишке. Пристеночная брюшина и брюшина спаявшихся кишок и сальника, образую-
щих заднюю стенку гнойной полости, были покрыты слоем грануляций (эмпиема брюшной
полости). И, однако, перед операцией определялась лишь заметная резистентность справа от
пупка, сливающаяся с резистентностью области печени и как бы продолжающая ее книзу.

В другом подобном случае, при почти столь же большом скоплении во-

нючего гноя и газов в правой половине брюшной полости, мы видели силь-
но выпячивающуюся большую воспалительную опухоль, границы которой
были сверху у реберной дуги, снизу — на уровне spina iliaca, с медиальной
стороны — на два пальца не доходя до средней линии, а сзади почти в
поясничной области.

1

 Столь счастливый исход заболевания наблюдается не всегда. Нередко оставленный червеобраз-

ный отросток воспаляется вновь и больной опять подвергается всем опасностям острого аппендицита.

Если во время вскрытия аппендикулярного гнойника не был удален червеобразный отросток, то его, по-

моему, надо удалить в холодном периоде (Ред.).

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 33?

Воспалительной опухоли может и не быть и в тех нередко встречаю-

щихся случаях, когда гной скопляется в полости малого таза. Такая локали-

зация может быть первичной, когда червеобразный отросток свисает в ма-
лый таз через linea innominata, или вторичной, когда гной натекает в малый
таз из боковых каналов брюшины или из fossa iliaca; при этом сначала про-

являются симптомы разлитого перитонита, но затем постепенно стихают, и
определяется локализация воспалительного процесса в полости малого таза.
Нередко тазовый перитонит комбинируется и сообщается с межкишечным

гнойником (так называемый abscessus mesocoeliacus), образующим овоидную
или грушевидную опухоль, очень напоминающую растянутый до максимума
мочевой пузырь.

Впрочем, и в тех случаях, когда гнойник не выходит за пределы малого

таза, отграничивающие его сверху кишечные петли и сальник прощупыва-
ются в виде более или менее ясной резистентности. Гнойник, непосред-
ственно прилегающий к прямой кишке и (у мужчин) к мочевому пузырю,
вызывает обыкновенно симптомы воспалительного раздражения этих орга-
нов: учащенное и затрудненное мочеиспускание, тенезмы, понос с большим
количеством слизи (proctitis). Если гнойник достигает больших размеров, то

может наступить тяжелый запор вследствие сдавления прямой кишки.
Не только при наличии таких симптомов, но и при всяком тяжелом аппенди-
ците, сколько-нибудь неясном, необходимо произвести исследование паль-
цем через прямую кишку; гнойник в полости таза определяется при этом как
болезненное эластическое выпячивание передней ее стенки или только как
воспалительная, довольно твердая припухлость, которую неопытный врач
может принять за новообразование.

Операция при гнойном скоплении в малом тазу, как вы увидите из ниже-

приводимых примеров, может быть и очень проста, и довольно затруднитель-
на. У женщин его всегда следует вскрывать через задний свод влагалища, что
не представляет никакой трудности и опасности. У мужчин в большинстве
случаев избирают простой и удобный путь через прямую кишку. Под местной
анестезией или под эфирным опьянением сильно растягивают задний проход и
вводят в него влагалищное зеркало Симса. Обнаруженную таким образом пе-

реднюю стенку прямой кишки очищают и еще раз ощупыванием и пробным
проколом определяют местоположение гнойника; здесь вкалывают остроко-
нечный скальпель через всю толщу кишечной стенки, но разреза не делают,
так как можно поранить крупные ветви геморроидальных артерий. В сделан-
ное отверстие вводят узкий корнцанг, раскрывают его в глубине и извлекают
открытым обратно, расширяя таким образом отверстие; гнойную полость ис-
следуют пальцем. Когда вытечет гной, вводят в гнойник дренажную трубку;
впрочем, она скоро выпадает и приходится вставлять ее повторно. Гнойник
очень быстро заживает. Конечно, и прокол кишки скальпелем может вызвать
кровотечение, как было в одном из наших случаев, и иногда может понадо-
биться обкалывание кровоточащей артерии через всю толщу кишечной стен-
ки. Другой путь к тазовым гнойникам — небольшое чревосечение над лобком,
описание которого дается в нижеследующих примерах.

1. Дм. М., 11 лет. Недели две тому назад у мальчика внезапно сильно заболел живот:

боли во всем животе, особенно же в области пупка. Тогда же повысилась температура и
начался понос. Слабило 10-15 раз в сутки, со слизью и тенезмами. Мочеиспускание было
свободно. Понос продолжался дня 3-4, в последнее же время сменился запором, больной не

340 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мог сходить на горшок, хотя были позывы. Рвоты не было ни разу за все время болезни.
Прежде бывали только незначительные боли в животе. Мальчик слаб и худ, живот у него
сильно выпячен ниже пупка в виде опухоли, болезненной при ощупывании. При исследова-
нии через прямую кишку определяется эластическая болезненная опухоль, выпячивающая
переднюю ее стенку. Из заднего прохода по временам выделяется без тенезмов прозрачная
слизь. Выше пупка живот мягок и безболезнен. Температура 37,8°, пульс ПО. Операция 8/XI
под хлороформным наркозом. Небольшой разрез брюшной стенки на середине расстояния меж-

ду пупком и лобком. Из брюшной полости полился в очень обильном количестве вонючий

гной, помещавшийся между спаянными петлями тонких кишок и в полости малого таза. Вве-

ден большой марлевый тампон и толстая дренажная трубка. Больной выздоровел без всяких
осложнений. Ко времени выписки рана вполне зажила.

2. Вл. Н., 30 лет, 18/IX заболел вторым приступом аппендицита (первый приступ был в

середине марта). Внезапно появилась сильнейшая боль в животе, была один раз рвота, и с
первых же дней болезни мочеиспускание стало очень болезненным, затрудненным и частым:
температура в первое время была очень высокая, затем временно понизилась почти до нормы,
а в последнее время снова стала давать большие размахи, доходя по вечерам до 40°. Наблю-
давшие больного врачи видели небольшой воспалительный инфильтрат в правой подвздош-
ной области; теперь его нет, ощупывание живота безболезненно, но над лобком, по средней
линии и вправо от нее, ощущается резистентность, зависящая, очевидно, от спаяния кишок
над тазовым абсцессом. Через задний проход прощупывается сильное выпячивание передней

стенки прямой кишки, твердое и немного болезненное при давлении (абсцесс в excavatio
vesicorectalis). Общее состояние больного довольно тяжелое: он едва ходит, пульс 112. В после-

днее время сильный понос, 7/Х операция под хлороформным наркозом. Растянут задний про-

ход, сделан прокол и получен полный шприц гноя, затем сделан разрез передней стенки киш-
ки, выпущено около полустакана гноя, обследована пальцем небольшая и хорошо отграничен-
ная гнойная полость, в нее введена толстая дренажная трубка, обернутая марлей. Быстрое
выздоровление.

Это типичный пример первичного тазового перитонита. Следующий слу-

чай иллюстрирует вторичное образование его из предшествующего разлито-
го перитонита.

3. П. С, 33 лет, переведен из терапевтического отделения, куда он поступил 7/Х по по-

воду сильного поноса со слизью и кровью, начавшегося дней за 10 до этого. Слабило 10-15 раз
в сутки; за последние 2 дня крови нет, но выделяются какие-то клочья. Больной был слаб и
малокровен; пульс 116-120, температура 38,5°. Живот был резко болезнен при ощупывании в

левой подвздошной области и менее болезнен в правой, где, однако, мышцы были сильно на-
пряжены и неясно прощупывался воспалительный инфильтрат. Язык сильно обложен. В тече-

ние первых 4 дней, с 7 по 12/Х, у больного были ясные признаки перитонита; вздутие и рез-
кая болезненность всего живота, особенно же обеих подвздошных областей, частый и слабый
пульс (120-130), изредка рвота, очень плохой общий вид. С 12/Х наступило постепенное
улучшение, боли в животе с каждым днем уменьшались, пульс стал полнее и менее частым
(100-88), и, наконец, осталась только болезненность в левой подвздошной области и над ле-
вой пупартовой связкой. Температура была все время неправильно ремиттирующей, но не под-
нималась выше 38,9°. 19/Х исследованием через прямую кишку обнаружен гнойник в дугла-
совом пространстве, и больной переведен в хирургическое отделение. 21 /X под легким хлоро-
формным наркозом вскрыт гнойник через прямую кишку, причем поранена одна из крупных вет-

вей a. haemorrhoidalis mediae, но кровотечение остановилось после введения в рану дренаж-
ной трубки, обернутой марлей. Из небольшой гнойной полости вытекло около столовой ложки
вонючего гноя. Через день после операции было небольшое кровотечение из раны, остановив-
шееся само собой. Температура быстро понизилась и больной выздоровел в короткое время.

4. Лия П., 12 лет. Две недели тому назад девочка внезапно почувствовала сильную боль

в животе. Ввиду бывшего у нее запора врачом была назначена каломель, и больную прослаби-
ло, но с постели она не поднималась. Живот был болезнен при ощупывании, постепенно
обозначалась опухоль над лобком. Врачи распознали ограниченный перитонит и послали де-
вочку в Ташкент для операции. Больная очень слаба, бледна, худа. Пульс 140 в минуту, но
температура все время болезни нормальная. На брюшной стенке видна и прощупывается опу-
холь грушевидной формы, начинающаяся на уровне пупка и уходящая своими нижним полю-
сом за лобковое сочленение. При ощупывании она тугоэластична и очень болезненна. В ос-