Очерки гнойной хирургии - часть 81

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 329

Больную отвезли в Тамбов, и там самостоятельно вскрылся (в операционном рубце) большой
гнойник. При лечении перевязками вместе с гноем выделялась моча. Больная показалась сно-
ва через 3 недели с зажившим свищом. Моча мутна, с примесью гноя. При цистоскопии
отверстие правого мочеточника видно вполне ясно, левого же совершенно не удается найти, и
только заметна воспалительная краснота в том месте, где оно должно быть. При хромоцистис-
копии окрашенная моча сильной струей выделяется только из правой почки. Через неделю
снова поднялась температура и появились боли. Предложено удаление почки, но больная не
согласилась.

В этом случае до операции был поставлен правильный диагноз на осно-

вании анамнеза, характерного для почечных камней, резкого уменьшения
количества мочи и особых свойств опухоли (эластичность, напряжение,
слишком большая болезненность, определенность контуров).

Если забрюшинная флегмона предоставляется собственному течению,

то почти всегда больной умирает. Только в редких случаях возможно само-

излечение путем прорыва гноя наружу или в соседние органы. Кюстер
(Kuster) нашел в литературе 34 случая самопроизвольного вскрытия флег-
мон в соседние органы.

Прорыв гноя произошел: в плевру и в бронхи 18 раз, в кишку 11 раз,

в брюшную полость 2 раза, в мочевой пузырь и влагалище 2 раза, в моче-
вой пузырь 1 раз.

Лечение забрюшинных флегмон, конечно, только оперативное. В боль-

шинстве случаев их вскрывают косым поясничным разрезом, как это описы-
вается для обнажения почки. Проходимые при этом мышечные слои обыкно-
венно бывают воспалительно отечными и спаянными. Гной по большей час-
ти вытекает после рассечения апоневротического листка, от которого начи-
нается m. transversus abdominis. Гнойная полость должна быть тщательно
исследована ощупыванием, чтобы не осталось где-либо незамеченных гной-
ных карманов или затеков. Мы предостерегаем, однако, при этом от настой-
чивого разыскивания, обнажения и выведения почки, как этого требуют Аль-
барран (Albarran), Израэль и другие. Если бы наиболее частой формой заб-
рюшинных флегмон был паранефрит, то такое требование имело бы основа-

ние. Но, как нам кажется, мы достаточно разъяснили, что в большинстве
случаев забрюшинные флегмоны не имеют не только этиологического, но и
анатомического отношения к почке, и потому не находит никакого оправда-
ния большое и опасное для жизни ослабленного больного осложнение опера-
ции обнажением почки. А между тем ошибочная предвзятость взгляда на
забрюшинную флегмону как на паранефрит приводила к тому, что после
вскрытия явно аппендикулярной флегмоны в paracolon делали совершенно
ненужной нефротомию здоровой на вид почки. Дважды мы наблюдали опас-
ный и длительный коллапс после операции забрюшинных флегмон; в одном
из этих случаев была обнажена и исследована почка. Это серьезное предо-
стережение о том, что операцию нельзя затягивать и осложнять. Даже в
тех случаях паранефрита, когда первичное заболевание почки требует хи-
рургического воздействия, его следует отложить до того времени, когда
флегмона вполне затихнет и больной оправится. Только в свежих случаях,
когда гнойник еще невелик и общее состояние больного мало пострадало,
мы считаем допустимой немедленную операцию на почке.

Забрюшинные гнойники аппендикулярного происхождения вскрываются

обыкновенно небольшим разрезом боковой брюшной стенки, в средней час-

330 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ти линии, соединяющей реберную дугу с spina iliaca anterior superior. Разрез
проходит через три широкие брюшные мышцы (mm. obliquus abdominis
externus, obliquus internus, transversus abdominis); рассеченные мышцы рас-
тягивают тупыми крючками, и тогда обнажается fascia transversa abdominis,

воспалительно утолщенная, плотная и отечная; ее надо осторожно разре-
зать, и потечет обильно гной. При абсцессе часто бывает весьма удобным
разрез над латеральной половиной пупартовой связки. Разрезают апоневроз
наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную, отодвигают
кверху брюшину и таким образом обнажают fascia iliaca; гной находится под
ней и по рассечении фасции вытекает сильной струей.

При операции забрюшинных флегмон надо иметь в виду возможность

кровотечения из разъеденных гноем больших вен и даже артерий. Так, од-
нажды мы наблюдали довольно сильное кровотечение из v. iliaca externa
при вскрытии подвздошной флегмоны у 7-летнего мальчика. Его легко уда-

лось остановить тампонадой марлей.

ГЛАВА XXII

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ

В предыдущем очерке о забрюшинных флегмонах мы говорили о гной-

никах в paracolon аппендикулярного происхождения, описав анатомичес-
кую картину их и пути развития. По Ростовцеву, в ^Ц или даже

 1

/з всех

случаев appendix бывает расположен позади слепой кишки, и потому вне-
брюшные гнойники при аппендиците не представляют редкости.

Среди других форм перфоративного аппендицита эти гнойники занима-

ют обособленное положение и заслуживают большого внимания по своей
опасности и некоторым особенностям клинической картины и диагностики.
Далеко не всегда они превращаются в забрюшинную флегмону и в боль-
шинстве случаев остаются небольшими и хорошо ограниченными в течение
довольно долгого времени. Нам нередко приходилось находить очень малое
количество гноя (чайную — столовую ложку) при операции через 2-3 неде-
ли от начала болезни. Лежащий позади слепой кишки аппендикс лишь в

редких случаях бывает расположен внебрюшинно хотя бы отчасти; обыкно-
венно же прободение его происходит в выстланном брюшиной пространстве
позади caecum, быстро отграничивается спайками по краям слепой кишки, и
только после этого гной разрушает брюшину и проникает в забрюшинную
клетчатку (paracolon). Нам однажды довелось наблюдать ясные симптомы
такого процесса.

После обычных для перфоративного аппендицита внезапных сильных

болей появился воспалительный инфильтрат в области слепой кишки и стал
постепенно перемещаться вверх, по ходу восходящей ободочной кишки, и
исчезать в области caecum. Когда инфильтрат дошел до середины colon
ascendens, я вскрыл его и нашел маленький гнойник в забрюшинной клет-
чатке позади кишки.

Боли при аппендиците позади слепой кишки обычно бывают такие же,

как и при расположении аппендикса в свободной брюшной полости, но в не-
которых случаях они иррадиируют в поясницу или даже только в ней ощуща-

ются. Можно думать, что это бывает при внебрюшинном расположении черве-
образного отростка или при замуровании его в воспалительных спайках.

Воспалительная опухоль очень характерна. Она расположена в боковой

части живота, между реберной дугой и гребешком подвздошной кости, неве-
лика, тверда, неподвижна или обнаруживает лишь незначительную подвиж-
ность при комбинированном исследовании со стороны живота и поясницы.
Несведущие врачи часто принимают ее за подвижную почку, хотя она нис-
колько на нее не похожа. Смещенная почка гладка, отчетливо контурирует-
ся, легко и быстро ускользает под пальцами, безболезненна, тогда как вос-
палительная опухоль имеет неровную поверхность, неясные границы, непод-
вижна, болезненна при ощупывании. Повышенная температура, внезапное
начало болей, явно воспалительных и нисколько не похожих на тупые и
изменчивые боли при подвижной почке, казалось бы, должны устранить
всякие сомнения. Тем не менее такие диагнозы часто встречались, а однаж-
ды в Ташкентскую больницу был прислан сельским врачом почти септичес-
кий больной «для пришивания подвижной почки». Однако в редких случаях
больная почка действительно может быть похожа на забрюшинный гнойник
от аппендицита. Вот пример.

332 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В 1921 г. в Ташкентскую больницу была доставлена слабая и очень бледная женщина

34 лет. Она приехала из Самарской губернии, сильно голодала и заболела 4 месяца назад.
Стало знобить, недели 4 был жар, затем состояние больной улучшилось, но она была очень
слаба и часто должна была лежать в постели; кроме того, в разных местах тела появились
фурункулы и после самостоятельного вскрытия долго не заживали; на груди и на бедре до сих
пор остаются вялые язвы на местах фурункулов. Теперь больная жалуется на боли в правой
стороне живота, которые начались месяца 2 назад. Температура по вечерам слегка повышается
(до 38°). При исследовании мышцы брюшной стенки резко защищаются на ограниченном мес-
те, соответствующем положению восходящей ободочной кишки, и удается лишь неясно про-
щупать довольно большую припухлость в области этой кишки, не имеющую ясных границ и,
по-видимому, неподвижную. Со стороны поясницы опухоль не прощупывается, в конфигура-
ции и консистенции поясничной области никаких изменений нет, но постукивание по ней
болезненно. Моча вполне нормальна, за все время болезни не было никаких расстройств
мочеиспускания.

Диагноз был труден. Хотя по данным ощупывания опухоль была очень

похожа на забрюшинный гнойник от аппендицита, но слишком большая дли-
тельность болезни и отсутствие начальной сильной боли направили нашу
мысль в другую сторону. Фурункулез, принявший тяжелое течение на фоне

общего истощения организма, легко мог быть причиной метастатического
гнойного воспаления почки или околопочечной клетчатки. В очерке о забрю-
шинных флегмонах мы говорили о склерозирующей форме паранефрита,
протекающей весьма хронически. Именно об этом следовало думать в дан-
ном случае. Defense musculaire нас не смущал, так как этот важный симптом

наблюдается не только при воспалительных раздражениях брюшины, но и
при всяких раздражениях межреберных нервов, например, при повреждени-
ях позвоночника, кровоизлияниях в забрюшинной клетчатке и воспалитель-
ных процессах в ней.

Большее несоответствие диагнозу метастатического воспаления почки

или околопочечной клетчатки можно было усмотреть в том обстоятельстве,
что в моче не было и следов гноя, а со стороны поясницы нельзя было про-
щупать не только воспалительной опухоли, но даже резистентности. Однако

в главе о забрюшинных флегмонах мы указывали на ту особенность паранеф-
рита, особенно склерозирующей формы его, когда воспалительной опухоли в
поясничной области долго может не быть, а гной в моче может появляться
только на короткое время и в ничтожном, трудно уловимом количестве.

Больная была оставлена под наблюдением, и при повторных исследованиях найдены

новые важные данные: защитное сокращение брюшных мышц быстро уменьшалось, контуры
опухоли становились все более отчетливыми; в конце концов, стало ясно, что опухоль при-
надлежит почке, так как она приобрела определенную овальную форму, выступала непосред-
ственно из-под ребер и задняя поверхность ее ясно прощупывалась со стороны поясницы.
Боли уменьшались, температура почти не повышалась, моча по-прежнему оставалась нор-
мальной; тем не менее распознан пионефроз, и больная оперирована. Найдено резко выражен-

ное воспалительное пропитывание и уплотнение жировой капсулы, сильно спаявшейся с по-
чечной фасцией и собственной капсулой почки. Капсула и почка разрезаны in situ, и из почки
вытекло около двух столовых ложек очень густого беловатого гноя без запаха. Исследование
пальцем показало, что в почке имеются большие гнойные каверны, характерные для пионеф-
роза; некоторые из них, по-видимому, сообщаются с почечной лоханкой, и нельзя понять,
каким образом моча могла не содержать гноя. В почку введена дренажная трубка и тампон из
йодоформной марли, необходимый для остановки довольно сильного кровотечения. Вплоть до
дренажей рана послойно зашита. Нагноение в почке быстро затихло, рана вполне зажила в
короткий срок, и больная скоро набралась сил и пополнела.