Очерки гнойной хирургии - часть 79

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 321

Нам пришлось однажды вскрыть флегмону подколенной ямки у четы-

рехлетнего ребенка, развившуюся вслед за гнойным пузырем на пятке. Через
неделю появился метастатический абсцесс под ключицей, а еще через не-

сколько дней была замечена очень небольшая припухлость в поясничной
области под XII ребром; сделан косой почечный разрез и у нижнего полюса
почки найден свежий стафилококковый гнойник. В гное подколенной флег-

моны был обнаружен такой же стафилококк. Ребенок быстро выздоровел.
Чаще паранефрит возникает вследствие непосредственного перехода воспа-
лительного процесса с почки или ее лоханки на окружающую клетчатку.
Так бывает при маленьких гнойниках в кортикальном слое почки, при так
называемом почечном карбункуле, при пиэлитах, почечных камнях, туберку-
лезе и сифилисе почки. При хронических воспалительных процессах в поч-
ке паранефрит далеко не всегда развивается в форме обыкновенного гной-
ника; нередко здесь имеет место резко выраженный воспалительный скле-

роз параренальной жировой клетчатки с образованием в ней отдельных не-
больших гнойников, которые сообщаются между собой узкими грануляцион-
ными ходами; вскрытие их при операции очень трудно и опасно, так как,
вырезывая склерозированную клетчатку, легко можно повредить брюшину,
толстую кишку или большие сосуды. В одном подобном случае мы нашли
при операции большую гнойную полость, уже далеко перешагнувшую гра-

ницы paranephron, но все ее стенки были тверды, как хрящ, и очень неров-
ны; почка была сильно атрофирована.

3. Третий отдел — paracolon Стромберга — это клетчатка, расположен-

ная позади colon ascendens, resp. descendens. Его ограничивает сзади fascia
praerenalis и ее продолжение впереди мочеточника, а дальше кнаружи —

fascia retroperitonaealis, спереди—задняя поверхность толстой кишки и брю-
шина, по бокам — кишки. Снаружи этот слой ограничен местом плотного
соединения fasciae retroperitonaealis с брюшиной (начало fasciae retroperi-
tonaealis); в медиальную сторону он продолжается почти до позвоночника;
вверху он оканчивается у корня mesocolon transversum, а внизу — у слепой
кишки, resp. у начала flexurae sigmoideae.

На схеме (рис. 101) прекрасно видны границы paracolon, как они опре-

деляются по методу инъекций в забрюшинную клетчатку (по Стромбергу).

Форма paracolon на этой схеме удивительно соответствует форме и границам
воспалительной опухоли при забрюшинных флегмонах аппендикулярного
происхождения, которые всего чаще локализуются именно здесь, в para-
colon. Менее частой причиной гнойных скоплений в paracolon бывают раз-
личного рода прободения задней стенки толстой кишки. Так, наблюдали за-
брюшинные флегмоны от разъедания кишечной стенки раковой язвой, нахо-
дили в гное проглоченные незадолго до операции инородные тела. В редких
случаях наблюдали гнойные скопления в paracolon как следствие прободе-
ния язвы двенадцатиперстной кишки, помещавшейся на задней ее стенке.
Брентано (Brentano) описал случай двусторонней забрюшинной флегмоны
вследствие острого гнойного панкреатита. Кёрте (Korte) клинически и экс-
периментально определил пути, по которым следуют гнойные затеки при аб-
сцессе и некрозе преджелудочной железы: из cauda pancreatis гной затекает
по paracolon sinistrum в малый таз, а из головки железы — по paracolon
dextrum до слепой кишки.

322

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

,\

В paracolon dextrum часто приходится наблюдать ограниченные гнойни-

ки, еще не успевшие превратиться в обширную забрюшинную флегмону.
Это бывает всего чаще при аппендиците, когда вслед за типичным началом
острого приступа на наших глазах появляется твердая безболезненная при-
пухлость в правой боковой стороне живота, соответственно расположению
восходящей ободочной кишки, обычно сопровождаемая сгибательной кон-

трактурой бедра. Сделав разрез через три широкие брюшные мышцы (obli-
quus externus, internus, transversus) и осторожно вскрыв воспалительно
утолщенную fascia transversa abdominis, находим позади colon ascendens ог-
раниченный гнойник, величиной с куриное яйцо.

Как возникают такие гнойники?
Известно, что нередко червеобразный отросток бывает расположен по-

зади слепой кишки. Такое положение отростка М. И. Ростовцев нашел в 15

из 99 трупов. Кроме того, в редких случаях весь
отросток или часть его находили отделенными от
свободной брюшной полости прочными спайками
и даже зарытым в забрюшинной клетчатке.
Взглянув на рис. 102, вы поймете, что в случае
прободения такого отростка вблизи конца его (что
чаще всего бывает) образуется гнойник позади
слепой кишки, который легко может отграничить-
ся спайками по краям ее; тогда гной может разру-

шать брюшину задней стенки и проникнуть в
забрюшинную клетчатку. Несомненно, что такой
способ образования забрюшинных флегмон при
аппендиците надо считать обычным, так как вне-
брюшинное положение червеобразного отростка
наблюдается несравненно реже, чем забрюшин-
ные гнойники при аппендиците. Возможно, одна-
ко, возникновение забрюшинной флегмоны и при
нормальном положении червеобразного отростка,
если прободение его произойдет вблизи основа-
ния, между листками mesenterioli. Керте доказал

это опытами на трупах: он вводил иглу шприца в

просвет аппендикса, прокалывал заднюю его стенку и впрыскивал окрашен-
ную жидкость между листками mesenterioli; она разливалась при этом по
забрюшинной клетчатке.

Нам пришлось однажды удалить червеобразный отросток у 9-летнего мальчика через 2 не-

дели после относительно легкого приступа аппендицита. Очень длинный червеобразный отрос-
ток был расположен позади слепой кишки, и конец его прочно припаян очень высоко, почти

под печенью: он был выделен и полностью удален. Послеоперационное течение было вполне
гладким, и на 6-й день мальчик выписан. Однако уже через день он стал жаловаться на боли в
правой стороне живота, появилось сведение правой ноги в тазобедренном суставе, и темпера-
тура по вечерам повышалась до 39

е

. Через 10 дней после первой операции его снова пришлось

оперировать, причем был вскрыт гнойник величиной с яблоко позади восходящей ободочной
кишки. Происхождение его вполне понятно: разделение сращений между верхушкой отростка
и брюшиной задней брюшной стенки при первой операции вызвало новую вспышку воспале-
ния, причем поврежденная брюшина оказалась легко проходимой для бактерий.

В каком бы из трех отделов забрюшинной клетчатки (textus cellulosus

retroperitonaealis, paranephron, paracolon) ни началась флегмона, она при

Рис. 102. Ретроцекаль-

ное положение червеоб-

разного отростка.

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 323

дальнейшем развитии обычно распространяется и на соседние отделы, а иног-
да проникает и во влагалище m. psoatis под fascia iliaca. Однако мы замети-

ли, что наибольшей резистентностью при этом обладает задний листок fasciae

renalis, ибо во многих случаях очень распространенных забрюшинных флег-
мон, не имеющих отношения к почке, мы находили его сильно утолщенным и
точно отгораживающим почку от обширной гнойной полости. Форма, величи-
на и расположение гнойной полости бывают весьма различными, и эти осо-
бенности полости, иногда весьма характерные, стоят в явной зависимости от
этиологии флегмоны. Так, при паранефрите часто наблюдаются небольшие и
средней величины гнойники, глубоко и высоко расположенные; при флегмо-
нах, исходящих из подвздошных желез, гнойные скопления образуются меж-
ду брюшиной и fascia iliaca, в подвздошной яме, и отсюда постепенно распро-

страняются вверх, не достигая, однако, верхней части забрюшинного про-
странства; если флегмона имеет начало в позвоночнике, то она локализуется
вблизи него, проникает во влагалище m. psoatis, расслаивает m. erector
trunci. Неоднократно наблюдали мы огромные гнойные полости, вмещавшие
2-3 л гноя и простиравшиеся от десятого межреберья до пупартовой связки
и малого таза, от позвоночника до средней линии живота. Нередко образуют-
ся гнойные затеки в разных направлениях; нам не раз встречались затеки на

переднюю поверхность бедра, вдоль бедренных сосудов или во влагалище
m. iliopsoatis до малого вертела бедра, затеки под кожу ягодичной области
через trigonum Petiti, затек в малый таз, по передней поверхности крестца.
Возможны также затеки в глубину ягодичной области через foramen ishia-
dicum majus, в толщу приводящих мышц бедра через foramen obturatum, в
позвоночный или крестцовый канал через foramina intervertebralia, под

m. erector trunci и на заднюю поверхность крестца. Через описанный выше
hiatus lumbocostalis гной может проникнуть в грудную полость и там распро-
страниться между плеврой и ребрами (периплеврит) или, разрушив плевру,
дать начало гнойному плевриту. Иногда гной прокладывает себе дорогу под
XII ребром, через апоневроз m. transversi abdominis, под fascia lumbodorsalis
или даже под кожу. В таком случае, как и при образовании затека через
trigonum Petiti, подкожная, обычно небольшая, гнойная полость сообщается
очень маленьким, трудно находимым при операции каналом с глубокой забрю-

шинной полостью, иногда весьма обширной. Три раза нам встретилась при
операции такая двойная сообщающаяся полость. Это надо знать, чтобы не
ограничиться вскрытием лишь поверхностного гнойника.

Гной забрюшинных флегмон бывает весьма разнообразным: то густой,

беловатый, содержащий стафилококки, то более жидкий, сероватый, стреп-
тококковый; дважды нам встретился очень зловонный гной, содержавший
газы, что ясно определялось по крепитации еще до операции; в нем мы
нашли множество разнообразных палочек и кокков; это были флегмоны ап-
пендикулярного происхождения у стариков. В одном случае гной очень напо-
минал по виду туберкулезный, но в бульонной культуре выросли стрепто-
кокки. При флегмонах аппендикулярного происхождения гной часто имеет
резкий запах, как вообще при аппендикулярных гнойниках. Гной огромной
давней флегмоны, происшедшей от периостита гребешка подвздошной кости,
содержал лишь немного уцелевших лейкоцитов и состоял почти сплошь из
распада их, при посеве выросло лишь небольшое число стрептококков. Иног-
да гной бывает слизистым.

324 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Особого внимания в этнологическом и патологоанатомическом отноше-

нии заслуживают забрюшинные флегмоны, исходящие из позвоночника. Ти-
пичный случай остеомиелита поперечного отростка поясничного позвонка
приведен в начале настоящего очерка. Вот еще такой же случай, протекав-
ший под видом psoas-абсцесса.

Б. С. Ш., 20 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 2/Х 1920 г. Три

недели тому назад среди полного здоровья начались боли в правой подвздошной области и в
правой стороне поясницы, и скоро свело ногу в тазобедренном суставе. Больная хрупкого
сложения, бледна, слаба. Правое бедро согнуто под углом около 45° и довольно сильно приве-

дено. Над пупартовой связкой, на протяжении латеральных двух третей ее, прощупывается

очень твердый болезненный инфильтрат, имеющий вид длинного тяжа шириной в два пальца.
Вся правая поясничная область, особенно же нижняя часть ее, довольно сильно выпячена,
тверда, болезненна. Температура с начала болезни неправильно повышается и доходит до 40°.
При исследовании позвоночника не обнаружено ничего ненормального.

5/Х операция. Через разрез над латеральной частью пупартовой связки отслоена брю-

шина, разрезана fascia iliaca и из-под нее фонтаном хлынул гной. Гнойная полость распростра-
няется далеко вверх, по ходу поясничной мышцы. Верхняя часть гнойной полости вскрыта
косым поясничным разрезом, и при тщательном исследовании найден обнаженный от надкост-
ницы и поверхностно изъеденный поперечный отросток 1 поясничного позвонка. Гнойная по-
лость дренирована толстой резиновой трубкой и большими марлевыми выпускниками. Боль-
ная выписана с вполне зажившей раной.

У 16-летней О. М., оперированной в Ташкентской больнице по поводу огромной право-

сторонней забрюшинной флегмоны гематогенного происхождения, гнойная полость начиналась
вверху на уровне XII ребра, а внизу доходила до середины подвздошной ямы. Нагноение разви-
валось вдоль поясничной мышцы, верхние прикрепления которой отделены гноем от позвонков,
так что поперечный отросток I поясничного позвонка свободно торчит в гнойную полость, а
поперечный отросток II позвонка обнажен от мягких частей почти полностью; однако оба отро-
стка везде покрыты надкостницей. Обнаружены также боковые поверхности тел I, 11 и отчасти
111 позвонков, и ясно, что именно эти позвонки были исходным пунктом нагноения.

В этом случае, как и в последующем, поперечные отростки не были

обнажены от надкостницы, но преимущественная локализация нагноения у
позвонков, обнажение их от мышц давали уверенность в том, что воспали-
тельный процесс начался от позвонков. При ощупывании на большой глуби-
не в толстых резиновых перчатках легко можно было не найти небольшого
дефекта надкостницы где-либо у основания поперечного отростка.

Забрюшинная флегмона у Матрены Б., 18 лет, оперированной в 1911 г. в Переслав-

ской земской больнице, составляет переход к тем случаям остеомиелита дужек и поперечных
отростков, при которых нагноение не распространяется на забрюшинную клетчатку, а разви-
вается в толще m. erectoris trunci, в позвоночном канале или в области крестца. Мы нашли
у больной большую зыблющуюся припухлость в левой поясничной области, расположенную
параллельно линии остистых отростков и очень близко от нее. Косым поясничным разрезом
вскрыто большое скопление гноя в толще выпрямляющей туловище мышцы, расслоенной
гноем на большом протяжении. На дне гнойной полости отчетливо прощупываются попереч-
ные отростки XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Нагноение распространя-
лось и на забрюшинную клетчатку.

Распространение гноя в толщу m. sacrospinalis, очень напоминавшее

только что приведенный случай (Матрена Б.), и затек в толщу m. psoatis
мы нашли в одном примечательном случае остеомиелита позвоночника, в
котором дело не дошло до забрюшинной флегмоны лишь вследствие смерти
больного.