Очерки гнойной хирургии - часть 78

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 317

ры. В области слепой кишки прощупывается небольшой инфильтрат. На передней стороне
правого бедра, на три пальца ниже пупартовой связки, маленький, почти незаметный свищ и
на большом пространстве вокруг него истонченная, подрытая кожа. Абсцесс на этом месте, по
словам больной, появился в самом начале болезни. В начале болезни у больной был посто-
янный жидкий стул, раньше же она была вполне здорова и животом никогда не болела. При
исследовании внутренних половых органов ничего ненормального не найдено. В позвоночни-
ке нигде болезненности не обнаружено. Глазная туберкулиновая реакция дала отрицательный
результат. За время моего отсутствия, до 26/V, состояние больной сильно ухудшилось, по-
явилась высокая ремиттирующая лихорадка и обширный болезненный инфильтрат в правой
боковой стороне живота, доходящий сзади почти до края длинных спинных мышц; в области
слепой кишки инфильтрат не прощупывается, нога согнута в тазобедренном суставе. В моче

12%о белка, очень много гиалиновых и зернистых цилиндров, суточное количество мочи

200-300 мл.

27/V операция под хлороформно-эфирным наркозом. Длинным косым поясничным разре-

зом вскрыто обширное скопление гноя во влагалище поясничной мышцы, занимавшее все ее
протяжение, и по виду, и по свойству гноя совершенно напоминавшее туберкулезное пораже-
ние; при тщательном ощупывании позвонков и III ребра нигде не найдено обнаженной кости;
обнажена и осмотрена почка, но по виду она оказалась вполне нормальной. В полость введе-
ны большие марлевые выпускники и рана частично зашита. В бульонной культуре из гноя

выросли стрептококки. Рана заживала без осложнений, температура вскоре после операции
стала нормальной; нефрит не улучшался; суточное количество мочи 300-500 мл и от диурети-
на не увеличивалось; после назначения теоцина (по 0,3 три раза в день) количество мочи
быстро возросло до 1200-1300 мл, но количество белка оставалось по-прежнему 7-12%о.

10/VII больная переведена в терапевтическое отделение с зажившей раной.

Уже из этих историй болезни видно, как разнообразны во всех отноше-

ниях забрюшинные флегмоны. То странное обстоятельство, что в прежнее
время все эти формы носили название паранефрита, объясняется лишь не-

достаточностью топографоанатомических сведений о забрюшинной клетчат-

ке поясничной области; ее всю считали параренальной, и потому все гной-
ные процессы в ней называли паранефритами. Правда, уже со времени
Лангенбека (1817) описывались различными анатомами фасциальные листки
в забрюшинной клетчатке, но ясное и полное описание их дано лишь в

1895 г. в известной работе Герота, основательно изучившего под руковод-

ством Вальдейера укрепляющий аппарат почек. Дальнейшая разработка того
же вопроса, но уже с целью классификации гнойных процессов в забрю-
шинной клетчатке, принадлежит Г. Г. Стромбергу (из клиники проф.
С. П. Федорова). Его ценными исследованиями мы будем руководствоваться
в нашем изложении, ибо в них мы нашли разъяснение многих важных
клинических и патологоанатомических фактов, наблюдавшихся нами.

Чтобы получить ясное представление о подвздошно-поясничной облас-

ти, в которой развиваются забрюшинные флегмоны, ее надо изучить на тру-
пе и спереди (из брюшной полости) и сзади (со стороны спины). Если уда-
лить брюшину и внутренности, расположенные в поясничной области, то
задняя ее стенка представится в таком виде. Вверху — задний отдел диа-
фрагмы, на котором большей своей частью расположена почка. Этот задний
отдел диафрагмы состоит из трех поясничных ножек ее (crus mediale,
intermedium, laterale) и задних реберных пучков. Между латеральным пояс-
ничным пучком и задним реберным, расходящимися книзу в противополож-

ных направлениях, остается в большинстве случаев треугольный промежу-
ток, hiatus lumbocostalis, снизу ограниченный XII ребром. В этом промежут-
ке забрюшинная клетчатка непосредственно сообщается с подплевральной, и

потому здесь возможен непосредственный переход гноя из забрюшинного
пространства в грудную полость или обратно. Спереди от hiatus lumbo-

318 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

costalis расположена почка. Между XII ребром и поясничными позвонками

перебрасывается сухожильная дуга, arcus lumbocostalis Hailed, от которой
начинается латеральная поясничная ножка диафрагмы. Из-под этой дуги вы-
ходят верхние концы двух поясничных мышц, m. psoas major и т. quadratus
lumborum, которые принимают значительное участие в образовании задней
и медиальной стенки поясничной области. М. psoas особенно важен в пато-

логии забрюшинных флегмон. Он начинается двумя рядами пучков, поверх-

ностных и глубоких, от позвонков. Поверхностные (передние) пучки начи-
наются от тел и межпозвоночных дисков XII грудного и I—IV поясничных
позвонков; от одного пучка к другому перекидываются сухожильные дуги,
под которыми проходят сегментарные поясничные артерии и вены и rami
communicantes симпатического нерва. Глубокие пучки мышцы начинаются
от поперечных отростков всех поясничных позвонков. Таким образом,
m. psoas покрывает боковые поверхности тел позвонков и межпозвоночные
отверстия, и выходящие из последних нервы крестцово-поясничного сплете-
ния попадают в толщу мышцы. Сюда же попадает и гной, исходящий из

позвонков.

Направляясь в подвздошную яму, m. psoas соединяется с m. iliacus и

общим сухожилием прикрепляется к малому вертелу бедра. М. iliacus начи-

нается от крыла подвздошной кости на протяжении верхних двух третей ее,
а в нижней трети отделяется от кости небольшим слоем рыхлой клетчатки,
в которой нередко находят 1-2 лимфатические железки.

Бро считает эти железки главными виновницами флегмон, развиваю-

щихся во влагалище m. iliopsoatis (так называемый psoas-abscessus). Так,
очевидно, было в пятом из приведенных выше типических случаев (Пара-
скева В.). Здесь болезнь началась с гнойного воспаления паховых лимфати-
ческих желез, из которых микробы проникли в железки, расположенные
под m. iliacus.

Обе мышцы, т. psoas и т. iliacus, покрыты фасцией, которая в под-

вздошной яме носит название fascia iliaca, прикрепляется к гребешку под-
вздошной кости, к linea innominata pelvis, а внизу прочно срастается с пу-
партовой связкой. Она толста, как апоневроз, и вместе с крылом подвздош-

ной кости образует замкнутый футляр для m. iliacus. Сверху fascia iliaca
непосредственно продолжается на переднюю поверхность поясничной мыш-
цы (m. psoas) и прикрепляется к тем же частям позвонков, от которых берет
начало эта мышца. Таким образом, весь iliopsoas заключен в замкнутом кос-
тно-фасциальном ложе, которое служит путем распространения гнойных за-
теков при кариозных процессах в поясничных позвонках. Забрюшинная
клетчатка, в которой разыгрываются забрюшинные флегмоны, отделена от

m. iliopsoas этим фасциальным футляром, но тем не менее эта преграда часто
преодолевается гноем, и при абсцессе нагноение часто не ограничивается
пределами фасциального ложа подвздошно-поясничнои мышцы, а переходит
на забрюшинную клетчатку, как это мы дважды наблюдали. Такой прорыв
гноя легче всего происходит над верхней половиной m. psoatis, где фасция
гораздо тоньше, чем над нижней его частью и над m. iliacus. А именно

здесь, над т. psoas, расположена слепая кишка, и при ретроцекальном поло-
жении червеобразного отростка последний часто срастается с истонченной
частью фасции m. psoatis. Поэтому ретроцекальные гнойники легко могут

проникать во влагалище подвздошно-поясничнои мышцы, и нам часто прихо-

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 319

дилось при операции забрюшинных флегмон аппендикулярного происхожде-

ния находить m. psoas обнаженным, гнойно размягченным и свободно болта-
ющимся в обширной забрюшинной гнойной полости.

Кнаружи от m. psoas задняя стенка поясничной области образуется ла-

теральной половиной m. quadrati lumborum (медиальная половина покрыта
поясничной мышцей), поверхность которой покрыта непосредственным про-
должением поперечной брюшной фасции, носящим здесь название fascia

quadrata. Еще далее кнаружи виден широкий и прочный апоневротический
листок, которым начинается m. transversus abdominis от глубокого листа
fasciae lumbodorsalis. Этот апоневроз, как и m. quadratus, покрыт спереди
поперечной брюшной фасцией.

Итак, в образовании задней стенки подвздошно-поясничной области,

в которой развиваются забрюшинные флегмоны, принимают участие диа-
фрагма, позвоночник, m. psoas major, крыло подвздошной кости с лежащим
на нем m. iliacus, т. quadratus lumborum и апоневроз т. transversi
abdominis. Тела поясничных позвонков и т. psoas можно до некоторой
степени рассматривать как медиальную стенку поясничного забрюшинного

пространства.

Спереди подвздошно-поясничная область ограничена брюшиной, покры-

вающей colon ascendens (resp. descendens), часть почки и апоневроза
m. transversi abdominis. Задняя, не покрытая брюшиной часть толстой киш-
ки обращена к mm. psoas и quadratus lumborum, частью к почке и отделена
от них слоем клетчатки. Почка со всех сторон окружена клетчаткой, которая
продолжается кнаружи в виде слоя, расположенного между брюшиной
m. transversus abdominis (вернее, fascia transversa, покрывающей эту мыш-
цу), а книзу — между m. iliacus и брюшиной. Вся эта клетчатка, располо-
женная между брюшиной, толстой кишкой, почкой и задней брюшной стен-
кой, делится тонкой, но важной в топографическом отношении фасцией,
fascia retroperitonaealis, на три части: 1) textus cellulosus retroperitonaealis,

2) paranephron и 3) paracolon, в которых гнойники могут локализоваться
изолированно. Fascia retroperitonaealis начинается от вершины брюшинной
складки, образующейся вследствие крутого перегиба париетальной брюши-
ны с латеральной на заднюю стенку живота; пройдя позади почки, colon
ascendens, resp. descendens и мочеточника, она прикрепляется плотными сра-
щениями к fascia m. psoatis, частью же продолжается на позвоночник и
вплетается во влагалище расположенных на нем больших сосудов — aorta и
v. cava inferior, почечных сосудов. Вверху fascia retroperitonaealis продолжа-
ется на диафрагму и здесь теряется. Книзу она доходит до малого таза, рас-
полагаясь над подвздошными сосудами, и теряется в клетчатке малого таза.
Та часть fasciae retroperitonaealis, которая расположена позади почки, носит
название fascia retrorenalis. Вблизи наружного края почки от fascia
retroperitonaealis отщепляется тонкая пластинка, fascia praerenalis, направля-
ющаяся кпереди от почки, между ней и брюшиной, и вплетающаяся у внут-
реннего края почки во влагалище v. cavae, resp. aortae и почечных сосудов;
вверху fascia praerenalis проходит по передней поверхности надпочечника и
над ним соединяется с fascia retrorenalis. Вниз она направляется вдоль моче-
точника, впереди него, и постепенно теряется.

Этими фасциальными листками забрюшинная клетчатка делится на три

отдела (рис. 101).

320

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

1. Собственно ретроперитонеальная клетчатка — textus cellulosus retro-

peritonaealis — расположена между fascia transversa abdominis с одной сто-
роны и fascia retroperitonaealis и брюшиной — с другой. Наиболее значите-
лен этот слой клетчатки в области подвздошной ямы; вперед он непосред-
ственно продолжается в подбрюшинную клетчатку боковой и передней
брюшной стенки, и потому в этом слое забрюшинные флегмоны могут рас-
пространяться далеко вперед, почти до linea alba. В этом слое клетчатки
расположены lymphoglandulae iliacae, длинной цепью тянущиеся вдоль на-
ружных и общих подвздошных сосудов; кроме того, он непосредственно пе-

реходит в клетчатку малого таза, и потому все гнойные процессы в облас-
ти малого таза и промежности, воспаления мужских и женских половых
органов и прямой кишки могут давать начало большим гнойным скоплениям
в textus cellulosus retroperitonaealis. Это забрюшинные флегмоны в соб-
ственном смысле слова.

2. Слой жировой клетчатки, окружающий почку (capsula renis adiposa) и

заключенный со всех сторон между листками почечной фасции (fascia

21

20

Рис. 101. Схема фасциальных листков и слоев забрюшинной клет-

чатки в поясничной области (по Стромбергу).

1,11 — textus cellulosus retroperitonaealis; 2 — colon descendens; 3 — ureter; 4, 9 —

fascia Toldti; 5 — aorta; 6 — crus mediale diaphragmatis; 7 — vena cava; 8 — colon

ascendens; 10 — peritonaeum; 12 — fascia transversalis; 13 — m. tranversus; 14 — m.
obliquus internus; 15 — m. obliquus externus; 16 — Fascia superficialis;  1 7 — fascia
praerenalis; 18 — fascia retroperitonaealis: 19 — fascia quadrata; 20 — m. quadratus:
21 — m. latissimus dorsi; 22 — fascia lumbodorsalis; 23 — aponeurosis m. transrersi;
24 — m. psoas; 25 — fascia psoatis; 26 — paranephron; 27 — paracolon.

retrorenalis и praerenalis), Г. Г. Стромберг предлагает называть paranephron.

Только за теми флегмонами, которые начинаются в этом слое, следует со-
хранить название паранефрита. Внизу paranephron непосредственно перехо-
дит в клетчатку, окружающую мочеточник, paraureterium по Г. Г. Стром-

бергу, и ограниченную сзади fascia retroperitonaealis, а спереди продолжени-
ем fasciae praerenalis. Правда, между передним и задним листками почечной
фасции существуют довольно плотные перемычки у нижнего полюса почки,
но они редко бывают полными, и потому гной из жировой капсулы почки
имеет возможность спускаться вдоль мочеточника.

Кровеносные сосуды параренальной жировой клетчатки обильно сооб-

щаются с сосудами почки, и этим объясняется частота метастатических ге-
матогенных гнойников в paranephron.