Очерки гнойной хирургии - часть 77

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 313

в книге взгляды о лечении хронических абсцессов легкого и бронхоэкта-
зий, отражающие состояние грудной хирургии первых послевоенных лет,
уже устарели и не могут удовлетворить читателя.

Оказалось, что в лечении туберкулеза легких и хронических легочных

нагноений нет аналогии. Если при туберкулезе легких различные способы
коллапсотерапии получили широкое распространение и нередко имеют пре-
имущества перед операцией удаления доли или всего легкого, то при хрони-
ческих нагноительных заболеваниях легких проводится по преимуществу
радикальное хирургическое лечение (лобэктомия, пневмэктомия), так как
только удаление патологически измененной и функционально недеятельной
легочной ткани избавляет больного от прогрессирования заболевания, инва-
лидности и смерти.

Искусственный пневмоторакс, френикотомия, френикоалкоголизация,

торакопластика, экстраплевральная тампонада, экстраплевральный пневмо-
лиз и другие разновидности коллапсотерапии почти не имеют значения в
лечении хронических абсцессов легкого и бронхоэктазий. Напротив, опера-

ции лобэктомии и пневмэктомии получили широкое распространение, как
наиболее радикальные и эффективные хирургические вмешательства имен-
но при хронических нагноительных заболеваниях легких. Лобэктомии и
пневмэктомии давно перестали быть «ужасными операциями». Непосред-
ственная летальность после этих операций теперь снижена до 10 и даже до
3—5%. Техника лобэктомии и пневмэктомии разработана во всех деталях
благодаря трудам ряда хирургов (А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов,
А. А. Вишневский, Ф. Г. Углов, В. И. Казанский, Б. К. Осипов и др.).

Раздел о лечении хронических абсцессов в 3-м издании «Очерков гной-

ной хирургии» не подвергался переработке, как и другие главы книги. Стра-
ницы, посвященные этому вопросу, переносят читателя в тот сравнительно
недавний период развития хирургии, когда делались первые шаги в деле
радикального лечения хронических нагноительных легочных заболеваний.
Теперь это пройденный этап, знакомство с которым уже тем полезно, чтобы
не делать ошибок и поисков, выпавших на долю пионеров разработки внут-
ригрудных операций.

ГЛАВА XXI

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ

Это было очень давно, в первый год моей врачебной деятельности. Про-

ехав 25 км, в конец своего земского участка, я вошел в избу и увидел
никогда не забываемую картину: женщина лет 45, страшно измученная и
точно застывшая в своем страдании, стояла лицом к стенке, сильно согнув-
шись и опираясь на скамью вытянутыми, закоченевшими руками. Так стояла
она день и ночь уже три недели. Вся левая половина поясницы была сильно

выпячена огромным скоплением гноя, ясно зыблющимся под кожей. Я осто-

рожно вымыл поясницу, анестезировал кожу кокаином и быстрым взмахом
ножа широко вскрыл огромную флегмону; подставленный ушат до половины
наполнился жидким гноем. На другой день больную привезли в больницу, и

дальнюю дорогу на простой телеге она перенесла отлично. Я ввел руку в

огромную гнойную полость и, тщательно обследовав ее, нашел в ней бол-
тавшиеся остатки поясничной мышцы, несколько перемычек, глубокие бух-
тообразные затеки, но почки не мог найти. Все закоулки были дренированы
резиновыми трубками и большими марлевыми салфетками, Быстро стала
очищаться и уменьшаться гнойная полость, и уже через 5 недель больная
была выписана вполне выздоровевшей.

Это было очень мало похоже на то представление о «паранефрите»,

которое я вынес из университета. В то время все поясничные флегмоны
называли паранефритами или перинефритами, употребляя эти названия по-
чти безразлично. С ними, естественно, связывалось у врачей и учащихся
представление о том, что почка является исходным пунктом гнойного процес-
са в окружающей ее клетчатке, и многообразные в этиологическом и анато-
мическом отношении флегмоны забрюшинной клетчатки очень плохо разли-
чались. Уже первое только что вкратце описанное мое знакомство с живой
действительностью заставило меня призадуматься о «паранефрите». Почки я

не нашел в гнойной полости, где все было обнажено вследствие полного
гнойного расплавления забрюшинной клетчатки, а она-то в первую очередь

должна была быть обнаженной, если бы нагноение началось от нее. Впо-

следствии я много раз оперировал забрюшинные флегмоны, всегда искал и
исследовал почку, но в большинстве случаев убеждался, что никакого от-
ношения к почке флегмона не имеет: почка или вовсе не прощупывается, так
как она отделена от гнойной полости воспалительно утолщенной почечной
фасцией, или при исследовании она оказывается нормальной и в ближай-

шей к ней (параренальной) клетчатке нагноения нет. Нередко, напротив,
было совершенно ясно, что исходным пунктом забрюшинной флегмоны явля-
ются червеобразный отросток, подвздошная кость, поперечные отростки и
дужки поясничных позвонков, матка и ее придатки и пр. Изредка попада-
лись и случаи несомненного паранефрита. Соответственно такому разнооб-

разию в этиологическом отношении забрюшинные флегмоны представляли
много особенностей и с клинической стороны, но всего важнее и интерес-
нее мне представлялись их патологоанатомические различия.

Чтобы возможно яснее представить дело, начнем с типичных примеров.

1. Паранефрит. Иван А., 19 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 16/V

1912 г. Заболел 1/V внезапно, среди полного здоровья; причину болезни видит в том, что

ЗЛБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 315

несколько ночей спал у холодной стены и чувствовал, что спина охлаждается. Началась бо-
лезнь болями во всей пояснице, которые затем локализовались в правой ее половине и приня-
ли характер жестоких колик; очень тяжелые приступы колик были 2 раза; а более легкие
повторялись ежедневно, но были непродолжительны. Через несколько дней после начала бо-
лезни появилась лихорадка, принявшая резко ремиттирующий характер, с колебаниями в 2°.

Из расстройств мочеиспускания больной отмечает только уменьшение позывов. Со стороны
кишечника и желудка никаких расстройств, в частности рвоты, не было. Больной слабого
сложения, малокровен; за время болезни исхудал и ослабел. В поясничной области ни малей-
шего изменения контуров нет; сотрясение и удар краем ладони болезненны, сильные боли
чувствовал больной и от толчков при перевозке в больницу; почка не прощупывается. Моча
насыщенно желтого цвета, слабокислой реакции, белка не содержит, в осадке только

10-15 лейкоцитов в каждом поле зрения. При цистоскопии ничего ненормального не обнару-

жено, при катетеризации мочеточников катетер в оба мочеточника проходит очень высоко,
но из правого не выделяется ни капли мочи, а из левого моча вытекает очень медленно — по

1-2 капли через каждые полминуты; в собранной из левой почки моче обнаружено лишь

небольшое количество красных кровяных шариков и ни одного белого.

При хромоцистоскопии (впрыснуто 10 мл 4% индиго-кармина) очень интенсивно окра-

шенная моча начала выделяться уже минут через 5, и содержимое пузыря окрашивалось так
быстро, что надо было очень спешить с промыванием, наполнением и осмотром пузыря.
Из левого мочеточника выделялась с большой силой интенсивно окрашенная струя, из право-
го же чуть заметная слабая синеватая струйка. 20/V операция под хлороформно-эфирным

наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыто очень глубоко расположенное, довольно боль-
шое скопление густого гноя у нижнего полюса почки. Почечная фасция очень сильно утолще-
на. Выделение почки представляло большие трудности вследствие воспалительных сращений,
и даже после полного выделения вывести почку из раны не удалось, а можно было только
вставить ее в рану. В почке сделан разрез около 3 см длины и введенным в него пальцем
ощупана лоханка, оказавшаяся нерасширенной, но камня в ней не найдено. Сильно кровото-
чивший почечный разрез зашит четырьмя кетгутовыми швами, рана выполнена марлевыми
выпускниками и уменьшена швами.

После операции наступил коллапс, длившийся часа VA, и только к вечеру больной впол-

не оправился. В мазке из гноя найдены стафилококки. В течение долгого времени повязки
сильно промокали вследствие очень обильного выделения гноя; через 10 дней марлевые вы-
пускники были заменены дренажными трубками. В первых числах июля окончательно удале-
ны дренажи, и после этого из раны стала выделяться моча в достаточно большом количестве;
однако скоро отделение ее стало уменьшаться и через 2 недели прекратилось совсем. Ко време-
ни выписки, 23/VII, на месте раны осталась лишь полоска грануляций. Все время пребыва-
ния в больнице больной лихорадил, сперва выше 39°, затем лихорадка стала ослабевать, но до

самой выписки продолжались незначительные повышения температуры. В моче все время

держалась небольшая примесь гноя: 30 — 40 лейкоцитов в каждом поле зрения. В день

выписки произведена хромоцистоскопия, и оказалось, что из левого мочеточника выделение
краски началось через 15 минут, а из правого через 20 минут, притом заметно слабее, чем из
левого. В течение месяца больной принимал ферритин, но малокровие оставалось.

При осмотре в конце 1913 г. больной был вполне здоров и немалокровен.

2. Забрюшинная флегмона аппендикулярного происхождения. Г. Б., 12 лет, поступи-

ла в Ташкентскую городскую больницу 22/V1 1919 г. Девочка переведена из терапевтическо-
го отделения, где была под наблюдением с 3/VI. Заболела внезапно, 30/V, после того как
подняла тяжелый таз с водой; при этом вдруг появились сильные боли в животе, в правой
подвздошной области, сопровождавшиеся рвотой. Три дня больная перемогалась, но затем
слегла и поступила в больницу, где у нее была констатирована резкая болезненность и напря-
жение мышц при ощупывании правой подвздошной области, пульс 120, температура 38,6°.
Через 2 дня были замечены боли в правой поясничной области. За 20 дней пребывания в
терапевтическом отделении температура непрерывно колебалась, от 36,5 до 39,1°, боли в
животе то усиливались, то ослабевали, но в поясничной области упорно держались; девочка
заметно исхудала. При осмотре 20/V1 была найдена лишь болезненность над серединой вос-
ходящей ободочной кишки, но нигде не было признаков воспалительного инфильтрата; при
исследовании' крови был найден резко выраженный лейкоцитоз. Больная была переведена в
хирургическое отделение, но здесь в первые дни температура была почти нормальна, и на
боли девочка не жаловалась. Только вечером 27/VI температура поднялась до 39°, появилась
небольшая сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, и впервые замечено

небольшое выпячивание в правой поясничной области. В моче белка нет, лейкоциты и плос-

316 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

кий эпителий в увеличенном количестве; мочеиспускание нормально, 28/VI произведена опе-
рация под хлороформным наркозом. Косой разрез через широкие брюшные мышцы в пояснич-
ной области. После разреза воспалительно утолщенной поперечной брюшной фасции хлынул
в большом количестве густой гной с резким аммиачным запахом; он помешался в обширной
забрюшинной полости, на медиальной стенке которой прощупывались поперечные отростки
поясничных позвонков, покрытые надкостницей, связками и начальными пучками мышц, а
также большая поясничная мышца, по-видимому, покрытая своей фасцией; гребешок под-
вздошной кости также ясно прощупывался, но нигде не был обнажен от надкостницы. Вверху
прощупывался нижний полюс почки, покрытой жировой капсулой. Гнойная полость дрениро-

вана толстой резиновой трубкой и большим марлевым выпускником. После операции наступи-
ло быстрое улучшение, температура в несколько дней стала нормальной, гнойная полость
очистилась и быстро уменьшалась. Ко времени выписки девочка чувствовала себя вполне
здоровой, и на месте операции остался неглубокий желобок длиной в 8 см, выстланный здо-
ровыми грануляциями.

3. Остеомиелит дужки и поперечного отростка поясничного позвонка. Пелагея П.,

15 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 25/VI 1911 г. Заболела 3 недели

назад, среди полного здоровья. Сперва начались боли в правой ноге и общее недомогание, но
не настолько значительные, чтобы больная должна была слечь, затем появилась болезненная
припухлость в левой поясничной области. Поступила с огромным скоплением гноя, выпячива-
ющим почти всю левую поясничную область и боковую стенку живота и покрывающим, кро-
ме того, верхнюю часть крыла подвздошной кости. Ходить не может, левая нога согнута в
тазобедренном суставе. Остистые отростки позвонков не болезненны при давлении, значи-
тельная общая слабость и малокровие; температура 37,4°. Моча чиста, белка не содержит.

26/VI операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом длиной в 12-13 см

вскрыта огромная полость, содержавшая около 3 л жидкого гноя. Брюшина задней стенки
живота отслоена гноем на большом пространстве; гной спускается очень далеко вниз вдоль
передней поверхности крестца, не отслоив, однако, от нее прямую кишку; выпрямляющая
туловище мышца расслоена гноем на большом протяжении; большая поясничная мышца отде-

лена гноем со всех сторон и свободно болтается в полости; вверх до почки полость не доходит

и почка не обнажена. Поперечный отросток III поясничного позвонка обнажен от надкостни-
цы и изъеден настолько, что конец его торчит в виде острого шипа; обнажена от надкостни-
цы и дужка позвонка на протяжении от поперечного отростка до тела позвонка. Поперечный
отросток отломан секвестральными щипцами, а малый таз введена дренажная резиновая труб-
ка, и вся полость выполнена марлевыми тампонами. Под конец операции пульс крайне осла-
бел и только на следующий день поправился под влиянием камфоры и вливания физиологи-
ческого раствора.

В дальнейшем отделение гноя стало быстро уменьшаться, температура упала до нормы, и

выздоровление шло весьма быстро и гладко. 6/VIII больная выписана с полоской грануляций
на месте разреза.

4. Забрюшинная флегмона после септического аборта. Анастасия К., 43 лет, посту-

пила в Ташкентскую городскую больницу 10/IV 1921 г. Два месяца назад больной произвели
искусственный выкидыш, и с тех пор она тяжело больна. В первое время после выкидыша был
сильный жар и потрясающие ознобы. Четыре недели назад начались боли в правой пояснич-
ной области, и только вчера больная, лежавшая в гинекологическом отделении, показана хи-
рургу. Она очень измучена болезнью, слаба, бледна. По утрам температура нормальна, по
вечерам же поднимается до 39°. В правой поясничной области ясно выраженная эластичная

припухлость, очень болезненная при ощупывании. Кожа над ней имеет нормальный вид. Пра-
вая нога слегка согнута в тазобедренном суставе и вполне не разгибается.

11/IV операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыт большой

гнойник в забрюшинной клетчатке, содержавший около 2 стаканов гноя без запаха. К почке
гнойник никакого отношения не имел, и стенки его никаких особенностей не представляли.
Полость дренирована двумя резиновыми трубками и марлей.

Выздоровление шло быстро, и через 19 дней больная выписана для амбулаторного лече-

ния с неглубокой щелевидной раной, покрытой здоровыми грануляциями.

5. Флегмона во влагалище подвздошно-поясничной мышцы и в забрюшинной клет-

чатке, начавшаяся от воспаления паховых лимфатических желез. Параскева В., 27 лет,
поступила в Переславскую земскую больницу 13/V 1911 г. Заболела внезапно 10/IV за
2 дня до срочных родов. Появились без видимой причины сильные боли в правой пояснич-
ной области и правой ноге; лечилась в участковой больнице и оттуда была направлена для
операции. Тяжелое общее состояние, слабость, бледность, небольшое повышение температу-