Очерки гнойной хирургии - часть 75

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 305

жатся обычные гноеродные микробы. Характерна примесь к мокроте элас-
тических волокон, но найти их не всегда легко. В клинике С. И. Спасоку-
коцкого их находили в 80% случаев после кипячения и обработки мокро-
ты едким кали.

Без рентгеноскопии и рентгенографии почти невозможно лечение абс-

цессов легкого; необходим также постоянный рентгеновский контроль тече-
ния болезни. «Классический» абсцесс легкого, при котором рентген показы-
вает округлую полость с горизонтальным уровнем жидкости, наблюдался в
клинике С. И. Спасокукоцкого в 30% случаев. По данным рентгенолога
Никулина, полость с горизонтальным уровнем видна при острых ограничен-
ных нагноениях в 84,8% случаев, при диффузных — в 68,4%, при хрони-
ческих — в 43,5%. Часто такая ясная картина абсцесса появляется лишь
поздно. Отчетливость ее в очень большой степени зависит от состояния
окружающей ткани легкого и от степени наполнения полости гноем.

Часто абсцесс дает только более или менее определенную тень с рас-

плывчатыми контурами. Бывают случаи, когда абсцесс не дает никакой тени.
Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что нормальная рент-

геновская картина легкого при обильной гнилостной мокроте может быть
при гнилостном бронхите и при бронхоэктазиях, которые дают типичную
картину только после вливания в бронхи иодолипола.

Старые абсцессы с большим склерозом окружающей легочной ткани

дают густую гомогенную тень.

Нет явных различий в рентгеновской картине абсцесса и гангрены. Ха-

рактерный для гангрены интенсивный, неравномерный, распространенный
инфильтрат при повторных исследованиях нередко оказывается реактивным
воспалением вокруг небольшого некроза. Распространенность и интенсив-
ность инфильтрации часто не соответствуют ни величине некроза, ни вели-
чине образовавшейся полости. Рваные контуры и бесформенность полости
также не могут служить доказательством гангрены, так как вскоре полость
может очиститься и стать гладкостенной.

Маленькие абсцессы, меньше грецкого ореха и даже куриного яйца,

рентгеновским исследованием не определяются.

Признаки, определяемые перкуссией и аускультацией, в большинстве

случаев неясны и нетипичны. Редко удается определить симптомы кавер-
ны, и обычно находят лишь симптомы неопределенного очага в легком,
плеврального выпота, простого бронхита. Иногда почти ничего не слышно.

Пробный прокол очень редко дает положительный результат. Он опа-

сен, так как может вызвать кровотечение, небольшие разрывы легкого,
воздушную эмболию, тяжелую инфекцию плевры; неоднократно наблюда-
лись даже газовые флегмоны грудной стенки. Если первый прокол не дает
результата, то ни в коем случае не следует упорствовать и повторять про-
колы.

Бронхоскопия часто дает ценные результаты. Она показывает состояние

слизистой оболочки бронхов, гиперемию, гнойное воспаление, некроз, ино-
родные тела, аномалии калибра бронхов; при ней добывают гной, исследова-
ние которого может дать важные результаты. При простом абсцессе после

1-2 аспирации можно получить внезапное обильное опорожнение гноя, пос-

ле которого сразу меняется рентгеновская картина: вместо неопределенного
пятна ясно вырисовывается полость.

306 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Иногда удавалось добыть 0,5 л гноя или гнилостного экссудата после

того, как незадолго до исследования больной отхаркнул немного гноя.

Для определения места оперативного подхода к гнойному очагу необхо-

димо точно знать локализацию его в легком. Это до некоторой степени
достигается просвечиванием в различных направлениях, причем надо иметь

в виду, что тень абсцесса на экране тем больше, чем ближе абсцесс к рент-
геновской трубке. Поэтому, если при переднезаднем направлении лучей тень
больше, чем при заднепереднем, то это значит, что абсцесс ближе к перед-
ней стенке груди, чем к задней. Очень ценных результатов для топографи-
ческой диагностики надо ожидать от усовершенствования стереорентгено-
скопии. С. И. Спасокукоцкий придает большое значение очень тщательной
и тонкой перкуссии.

В дифференциально-диагностическом отношении важнее всего иметь в

виду возможность смешения гнойных заболеваний легких с туберкулезом.
Очень часто в хронической стадии абсцесса больные трактуются как тубер-
кулезные и ко вреду своему посылаются на курорты. Но еще хуже, если у
туберкулезного больного ставят ошибочный диагноз абсцесса легкого и опе-
рируют его, ибо такая операция может кончиться смертью. Поэтому очень
важны самое тщательное исследование мокроты на туберкулезные палочки

и консультации хирурга с фтизиатром.

Эхинококк легкого дает в большинстве случаев очень правильную

круглую тень, без инфильтрации окружающей легочной ткани, если дело не

дошло еще до нагноения пузыря; но после нагноения и прорыва в бронх

вскоре в окружности появляется воспалительная инфильтрация, и тогда
рентгеновская картина неотличима от абсцесса.

Различие между абсцессом и интерлобарной эмпиемой в большинстве

случаев невозможно даже при операции. Можно диагносцировать только
гнойный очаг в области фиссуры.

Очень трудно, а иногда и невозможно отличить гнойно распадающуюся

карциному от абсцесса легкого. А такие случаи нередки. В клинике
С. И. Спасокукоцкого только в 3 из 11 случаев прижизненно был постав-
лен правильный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный
анамнез. Подозрение на рак должно возникнуть, если легочному нагноению

предшествовали повторные заболевания, напоминающие воспаление легко-
го. Рентгеновская картина рака довольно характерна: он дает очень густую

тень с резко очерченными неровными, даже зазубренными контурами; такие
же контуры имеет образующаяся в опухоли гнойная полость. Новообразо-

вание может подвергнуться полному гнойно-некротическому распаду, и тог-

да даже при вскрытии трупа трудно отличить его от абсцесса. Для рака
легкого характерно несоответствие между значительными рентгеновскими и

небольшими клиническими симптомами и прогрессирование рентгеновских
изменений при кажущемся улучшении состояния больного. Нахождение в
мокроте раковых клеток вполне решает диагноз. У всех больных в возрасте
за 30-40 лет при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду злока-
чественное новообразование легкого.

Лечение. Как мы уже упоминали, при терапевтическом лечении выздо-

равливает до 70% больных острыми абсцессами легкого. Большое значение
имеет уже одно содержание больного в постели, так как при нем больное
легкое получает благотворный покой.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 307

Некоторые хирурги широко применяют укладывание больных в особом

положении, наиболее выгодном для стока гноя через бронхи. Такое положе-
ние, индивидуально различное, определяется локализацией абсцесса в лег-
ком. При абсцессах нижней доли это чаще всего положение на здоровом
боку с более или менее высоко приподнятым ножным концом кровати и све-
шенной вниз головой; при абсцессе верхней доли часто необходимо сидячее
положение. Таким простым способом нам однажды удалось очень быстро вы-
лечить абсцесс нижней доли.

Из лекарственных средств терапевты широко применяют неосальвар-

сан, а в случаях с неясной этиологией — эметин. Особенно же излюблены
терапевтами внутривенные вливания 30% спирта, действие которых многи-
ми описывается как очень эффективное. Хирурги, испытавшие это лечение
[Спасокукоцкий, Леон-Киндберг и Моно (Monod)], не видели положитель-

ных результатов.

В Иваново-Вознесенском (Боксер и Нагибин) и Горьковском (Никулин)

медицинских институтах широко проводится рентгенотерапия абсцессов лег-
ких. В Горьковской клинике из 78 больных выздоровело 60, т. е. 77%; в

14,1% гнойный процесс закончился бронхоэктазиями, в 6,4% перешел в

хроническую форму и 2 больных умерли. Все эти случаи относились к ост-
рым легочным нагноениям; самые лучшие результаты получены при свежих,
ограниченных, простых абсцессах, при которых и все другие терапевтичес-
кие способы дают отличные результаты, а нередко наблюдается и самоизле-
чение. Напротив, при острых диффузных легочных нагноениях процент из-
лечений у Никулина равнялся только 31,5%. При наличии более или менее

значительной капсулы абсцесса рентгенотерапия не дает заметного резуль-
тата; при хронических легочных нагноениях со значительным склерозом ле-
гочной ткани и при бронхоэктазиях получалось лишь временное ослабление
симптомов. При комбинации абсцесса с туберкулезом легких рентгенотера-
пия может резко и тяжело активизировать туберкулезный процесс. Если

3-4 первых облучения не дают заметного успеха, то продолжать рентгено-
скопию не стоит. В своей монографии Никулин приводит ряд случаев очень
эффектного излечения абсцессов рентгенотерапией.

На границе между терапевтическими и хирургическими методами лече-

ния стоит бронхоскопия, широко применявшаяся до последнего времени,
особенно в США. Ею достигали полного излечения не только простых, но и
гнилостных абсцессов в остром и подостром периоде болезни. Даже при
хронических абсцессах этот метод может дать значительное облегчение, вер-

нуть больным трудоспособность на более или менее продолжительный срок
и продлить их жизнь. Через трубку бронхоскопа удается отсосать водоструй-
ным или электрическим насосом закупоривающую бронх слизистую пробку и
огромное количество гноя. Такое лечение повторяется раза два в неделю и
часто дает очень хорошие результаты. Если не удается добиться излечения
в течение 3 месяцев, надо оперировать. Бронхоскопия при легочных нагно-
ениях может быть доверена только весьма опытному специалисту; это огра-
ничивает ее широкое применение.

Если абсцесс имеет склонность к самоизлечению, то оно наступает, или

по крайней мере определяется, уже в первые недели. В более позднее вре-
мя шансы оперативного излечения быстро уменьшаются и через 2 месяца
становятся уже небольшими. Часто бывает опасно откладывать операцию,

308 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

так как нередки случаи внезапной смерти больных или перехода абсцесса в
разлитую гангрену.

К методам непосредственного воздействия на абсцесс или гангрену от-

носятся вскрытие гнойного очага в легком (pneumotomia) и полное удаление
больной доли легкого (lobectomia) или даже легкого (pneumectomia). Но вви-

ду трудности и опасности этих радикальных операций и нередких противо-

показаний к ним часто приходится прибегать к непрямым методам воздей-
ствия на больное легкое, цель которых достигнуть спадения больного легко-
го и абсцесса. Эти паллиативные методы коллапсотерапии (искусственный
пневмоторакс, френикотомия, торакопластика) применимы только при ши-
роком сообщении гнойной полости с бронхом.

Пневмоторакс иногда дает очень хорошие результаты, особенно у де-

тей и подростков, а также при легочных кровотечениях. Он показан преиму-

щественно при субхроническом глубоком абсцессе, хорошо собранном, но
может причинить тяжелый вред при поверхностно расположенном абсцессе,
особенно гнилостном, так как способствует вскрытию абсцесса в полость
плевры с образованием пиопневмоторакса, часто смертельного. Часто пнев-
моторакс дает лишь временный успех, причем легко наступают рецидивы.

Френикотомия редко полезна, а часто вредна, так как может вызвать

тяжелую одышку, расстройство сердечной деятельности, затруднение отхар-
кивания мокроты. После нее объем соответственной половины грудной поло-
сти уменьшается и спадается нижняя доля легкого, если нет плевральных
сращений и склероза легочной ткани; при этом часто больной откашливает
большое количество гнилостной застоявшейся мокроты, и общее состояние
его временно улучшается. Поэтому френикотомия может быть полезна как

подготовительная операция перед пневмотомией или лобэктомией. Так как
при ней важен лишь временный эффект, то нет основания делать френико-
экзерез или даже перерезку нерва, а достаточно впрыснуть в него спирт.
Френикотомию, как и другие методы коллапсотерапии, применяют чаще все-
го как дополнительную операцию при радикальных методах

1

.

Экстраплевральная торакопластика теперь редко применяется, так

как результаты ее неудовлетворительны. Можно испробовать ее, если есть
противопоказание к пневмотомии, при застарелых поверхностных абсцессах
верхней доли. При глубоких абсцессах она никаких результатов не дает.
Абсцесс должен быть затихающим, безлихорадочным. В сложных случаях,
при большом склерозе легочной ткани, торакопластика мало обещает и дает

большую летальность (40%). Ее иногда применяют при множественных абс-
цессах целой доли или даже всего легкого, когда не остается ничего другого.
Операция должна производиться обязательно в несколько приемов и под
местной (регионарной) анестезией.

Экстраплевральная тампонада предложена Тюффье (Tuffier) в 1910 г.

Цель ее состоит в сдавлении той части легкого, в которой помещается
абсцесс, а следовательно, и самого абсцесса. Необходимо, конечно, чтобы
абсцесс широко сообщался с бронхом. Над местом абсцесса производят ре-
зекцию двух ребер и осторожно удаляют межреберные мышцы. Обнажен-
ные таким образом fascia endothoracica и плевра отслаиваются от грудной

1

 Все виды коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, торакопластика, экстраплевральная

тампонада и пр.) при лечении хронических нагноительиых процессов легких не дают удовлетворитель-

ных результатов и теперь не применяются {Ред.).