Очерки гнойной хирургии - часть 73

Гнойный ПЛЕВРИТ 297

необходимой, чем моложе ребенок. У Коуэн (Cohen) на большом материале
летальность у детей в возрасте от 18 дней до 13 лет после всегда произво-

димой резекции ребра составляет только 8,1%. По Эттер (Utter) лечение

проколами у маленьких детей дает тем меньший эффект, чем обширнее эм-
пиема. Наилучшие результаты он получал от резекции ребра после предва-
рительного лечения проколами и дренажем Бюлау.

Около 10% эмпием плевры имеют в своей основе туберкулез легких, и

потому очень важно в каждом случае гнойного плеврита выяснить состоя-
ние легких и исследовать полученный при пробной пункции гной. И чисто
туберкулезные, в особенности вызванные смешанной инфекцией, эмпиемы
дают огромную летальность, и лечение плевротомией с резекцией ребра дает
самые удручающие результаты. При чисто туберкулезной эмпиеме, если нет

активного процесса в легких, показано лечение проколами с введением в
полость плевры антисептических растворов, а при смешанной инфекции
гноеродными или анаэробными бактериями только ранняя торакопластика
спасает немногих больных.

В новейшее время высказаны некоторые новые взгляды, весьма важные

для хирургии гнойных плевритов. Нетцель (Netzel) экспериментальным пу-

тем установил степень сопротивляемости различных тканей инфекции. Плев-
ра при этом оказалась на втором месте, вслед за брюшиной; затем следует
мышечная ткань, подкожная клетчатка, на последнем месте синовиальная
оболочка суставов. Netzel утверждает, что плевра переносит гораздо больше
микробов, чем кровь при внутренней инфекции. Мы думаем, что этими ис-
следованиями положено начало такому же коренному изменению наших
взглядов на отношение плевры к инфекции, какое давно уже произошло по
отношению к брюшине. Ведь и брюшину хирурги считали в старое время
крайне восприимчивой к инфекции, а теперь настолько убеждены в ее спо-
собности бороться с микробами, что очень часто зашивают наглухо рану

после операции по поводу перфорации кишечника, ограниченных перитони-
тов и т. д. А между тем известно, что в эмбриологическом отношении плев-
ра составляет одно целое с брюшиной и по гистологическому строению весь-
ма близка к ней, поэтому нет ничего неожиданного в установленных Нетце-
лем фактах. Бактерицидная способность плевры проявляется, однако, лишь
при сохранении нормальных для нее физиологических условий, ибо Нетцель
установил, что спадение легкого, прекращение отрицательного внутригруд-
ного давления, образование пневмоторакса значительно понижают или даже
уничтожают сопротивляемость плевры. Основываясь на этих фактах, можно

думать, что попыткам лечения гнойных плевритов повторными проколами, о

которых мы выше упоминали, предстоит большая будущность. Ими же под-
тверждается высокая рациональность применения отсасывающих приборов
после плевротомии с резекцией ребра.

Другой новый взгляд принадлежит Фишеру (Fischer) из клиники Шми-

дена. Он дал новое объяснение тем многочисленным неудачам, которые не-

редко следуют и за самыми радикальными торакопластиками. По мнению
Фишера, причина крайнего упорства плевральных нагноений заключается в
том, что в фибринозных свертках и толстых наслоениях на плевральных

листках прочно гнездится множество бактерий, постоянно поддерживающих

298 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нагноение. Если это верно, то надо признать непригодными все методы ис-

пользования плевральных шварт для заполнения гноящейся полости. Мне-
ние Фишера дает отличное объяснение блестящим результатам длительных

промываний жидкостью Дакена при хронической эмпиеме, так как при этом
растворяются фибринозные отложения на плевре. Сам Фишер предлагает
такой способ операции: резецируют 1-2 ребра, исследуют всю полость плев-
ры и тщательно удаляют и соскабливают все фибринозные сгустки и отло-
жения; затем полость промывают раствором хлористого натрия и риванолом
или перекисью водорода (1%). Рану послойно зашивают, применяя при этом
аппарат с повышенным давлением, чтобы расправить легкое до полного при-
легания его к грудной стенке.

Однако при наших гистологических исследованиях толстых плевраль-

ных шварт мы находили в них лишь волокнистую соединительную ткань,
часто гиалинизированную, а на свободной поверхности слой здоровых грану-
ляций без всяких признаков некроза. Бактерий в швартах было очень
мало

1

.

1

 Взгляды Фишера не подтверждаются клиническим опытом и должны считаться ошибочными.

Иссечение шварт целесообразно лишь при декортикации легкого. При торакопластике удаление шварт
излишне, так же как не требуется и выскабливания грануляций. Торакопластику можно сделать в
один или два приема, стремясь достигнуть западения остаточной полости. Расчеты на расправление
легкого и замещение неликвидированной остаточной полости редко оправдываются, поэтому следует
во время операции убедиться в прилегании утолщенных плевральных листков (париетального и вис-

церального) (Ред.).

Своевременная диагностика, осуществление адекватной программы больничного лечения гнойных

плевритов в остром периоде является эффективной мерой профилактики их трансформации в хрони-

ческую эмпиему (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XX

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Это — вовсе не редкая болезнь. Ее только плохо распознают, а в до-

рентгеновскую эпоху и совсем редко распознавали. До 1900 г. было описано
только 300 абсцессов легкого, а с 1900 до 1931 г. — 3000. Один Зауэрбрух

до 1933 г. имел 600 случаев, а знаменитый клиницист прошлого столетия
Делафуа за 25 лет не видел ни одного абсцесса. Если принять весьма веро-

ятное мнение С. И. Спасокукоцкого о происхождении эмпием плевры из

абсцессов легких, то маленькие абсцессы периферической зоны легких
надо считать очень частым явлением, не поддающимся, однако, распознава-
нию. Врачебная мысль не освоилась еще с гнойными заболеваниями легких,
и хирурги только с 1925 г. начали широко оперировать их. С. И. Спасоку-
коцкий, описавший в своей книге, вышедшей в 1938 г., 489 случаев, начал

изучение абсцессов легких в 1922 г.

Много дебатировался в прежнее время вопрос о разграничении между

абсцессом и гангреной легкого, многими считавшийся праздным. Однако он
имеет большое практическое значение, так как абсцессы очень часто изле-
чиваются терапевтическими мероприятиями, а гангрена подлежит хирурги-
ческому лечению.

В тяжелых случаях гангрена протекает очень бурно, при глубоко септи-

ческом состоянии и высокой лихорадке. При жизни может не быть кашля и
мокроты, а при вскрытии неожиданно находят обширный некроз легочной
ткани. В случае Леон-Киндберга и Мовуазена (Leon-Kindberg и Mauvoisin) у
женщины 29 лет среди полного здоровья начались приступы жестоких озно-

бов при высокой температуре, повторявшиеся 2-3 раза в день. Быстро раз-
вилась тяжелейшая анемия (1 100 000 эритроцитов). Иногда замечали зло-
вонное дыхание, но объясняли его плохим состоянием зубов, так как в лег-
ких ничего не находили при выслушивании и просвечивании. Через несколь-
ко дней появился мутный серозно-фибринозный плевральный экссудат с мно-
жеством анаэробов. Утром в день смерти — очевидные симптомы каверны
в левом легком. При вскрытии нашли большой очаг гангрены в легком и
множественные маленькие абсцессы в периферической зоне легкого.

На рентгеновском экране находят в таких случаях сплошное интенсив-

ное затемнение. Хирургия бессильна при столь тяжелой гангрене, но это —
исключительные случаи, и обычно гангрена протекает значительно легче. Она
может перейти в хроническую форму, то затихая, то обостряясь.
С. И. Спасокукоцкий с успехом оперировал через 7 месяцев после начала бо-

лезни и во вскрытой гнойной полости находил большие секвестры легочной
ткани. Может наступить и самопроизвольное излечение, при котором некро-
тические части расплавляются и выкашливаются, гнойная полость очищается

и стенки ее становятся гладкими; мокрота теряет гнилостные свойства, и та-
ким образом гангрена превращается в доброкачественный абсцесс. Богдатьян
отмечает 47% выздоровлений у 53 больных гангреной легкого, леченных те-
рапевтически. Такой благоприятный исход болезни возможен у молодых и
крепких людей, в ослабленном же организме пожилых людей гангрена не-
удержимо прогрессирует, и расплавление легочной ткани приводит к смерти.

Прежде считали, что гангрена составляет 30% легочных нагноений, но

UQ амрпы»янг^пм Г-Т-РЧТТР пп пргпинпм Yunvnruu n I Q9Q г fiuinn vPTaunpnoun

300 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

что она бывает втрое чаще, чем доброкачественные легочные абсцессы, при-
близительно в 70%.

На другом фланге в ряду легочных нагноений стоит как называемый

простой или «классический» абсцесс. Он противоположен гангрене в том
отношении, что представляет собой собранное, хорошо отграниченное скоп-

ление гноя с небольшой воспалительной реакцией в окружающей легочной
ткани, тогда как при гангрене воспалительный процесс имеет диффузный
характер и некротический участок окружен широкой зоной воспаления.

Гнойная полость простого абсцесса по форме приближается к шаровидной
или овоидной, с вертикальной длинной осью, а при гангрене она имеет со-
вершенно неправильную форму, часто бывает и несколько полостей, напо-
минающих лужицы среди дорожной грязи. Очень характерно изображение

«классического» абсцесса на экране: он представляется в виде круглой по-

лости, окаймленной узкой темной полоской и содержащей жидкость с гори-
зонтальным уровнем (темная часть) и с пузырем воздуха над ней.

Такой абсцесс может начаться довольно остро, но при неопределенных

симптомах, напоминающих пневмонию, плеврит, грипп. В других случаях в
начале болезни появляются лишь симптомы недомогания или тифозного со-

стояния, которое может продолжаться несколько недель. Бывают иногда кро-
вохаркания. Часто — высокий лейкоцитоз, до 25-45 тысяч при 80-90%
полинуклеаров, но нередко и незначительный, особенно при подострых и
гнилостных абсцессах. В большинстве случаев первым определенным симп-
томом болезни бывает внезапное отхаркивание большого количества гной-
ной мокроты, и рентген открывает большой абсцесс с воздухом и горизон-
тальным уровнем жидкости. «Абсцесс снимает маску», как говорит Леон-
Киндберг. При внезапном отхаркивании гноя больной чувствует, как будто
что-то разорвалось в груди, и при судорожном приступе кашля отхаркивает
очень много гноя, захлебываясь им. Это бывает началом периодически по-

вторяющегося впоследствии отхаркивания гноя большими массами. Такое пе-
риодическое отхаркивание может быть и небольшим, и у привычно кашляю-
щих людей кажется лишь обострением их хронического бронхита; только

дурной запах мокроты и часто бывающая примесь крови смущает больных.

Самая мокрота может и не иметь дурного запаха, так как зловоние зависит
от газа, выделяющегося при дыхании и кашле. Количество мокроты обычно
значительно: 300-500 мл в сутки и даже до литра. Если абсцесс сопровож-
дается бронхоэктазиями, то значительная часть мокроты выделяется слизис-
той оболочкой бронхов, и тогда она имеет слизисто-гнойные свойства.

Для примера доброкачественного простого абсцесса приведу случай Вег.

У молодого человека не очень сильное колотье в боку, небольшой очаг непостоянных

хрипов в средней части правого легкого, отхаркивание гноя, начавшееся внезапно, и неболь-
шая лихорадка в течение двух недель. На экране — абсцесс с горизонтальным уровнем жидко-
сти и воздухом. Изо дня в день можно было наблюдать, как этот абсцесс уменьшался и исчез
через месяц без всякого лечения.

Даже большие абсцессы, занимающие почти целую долю легкого, мо-

гут самоизлечиваться подобным образом; и не только простые абсцессы, но
даже гнилостные. Неудивительно поэтому, что простые абсцессы конча-
ются выздоровлением при терапевтическом лечении в 50% случаев, а по
С. И. Спасокукоцкому — даже в 75%.