Очерки гнойной хирургии - часть 71

Гнойный ПЛЕВРИТ

289

статьи проф. Н. И. Напалкова о лечении хронических эмпием, чтобы по-
нять, как трудновыполнима операция Делорма. Тяжи фиброзной соедини-
тельной ткани глубоко проникают из организовавшихся плевральных отло-
жений в легочную ткань и делают невозможным отделение плевры тупым

путем; их приходится перерезать ножом или ножницами, а при этом неиз-
бежно повреждение поверхностного слоя легочной ткани, сопровождающее-

Рис. 98. Тяжи соединительной ткани, проникающие из плевры в легкое.

1 — утолщенная плевра; 2 — соединительнотканный тяж; 3 — легкое.

ся кровотечением, иногда очень сильным. Производить операцию Делорма
всегда приходится на крайне ослабленных длительной инфекцией больных,

которые очень плохо переносят потери крови, и потому кровоточивость опе-
рации составляет самую слабую ее сторону. Если бы при декортикации
удалялись лишь фибринозные наслоения и легкое оставалось покрытым плев-
рой, то это было бы очень хорошо, но оставлять окровавленное, поврежден-
ное режущими инструментами легкое в гноящейся плевральной полости —
это значит подвергать его неизбежной гнойной инфекции, которая может
принять тяжелое течение. Кроме того, Рен (Rehn) наблюдал после операции
Делорма образование бронхиальных свищей и даже внезапной мозговой эм-
болии. Во многих случаях удается выполнить операцию Делорма, и иногда
легкое на глазах раздувается при кашле. Однако весьма часто декортикация
оказывается настолько трудным делом, что от нее приходится отказаться и
ограничиться продольными разрезами утолщенной легочной плевры. Даже

после вполне удачной декортикации легкое может не расправиться вслед-
ствие болезненных изменений его ткани, наступивших от долгого сжатия и
инфекции (застой, отек, воспалительная инфильтрация). Из 27 случаев опера-
ции Делорма, собранных Сестаном (Cestan), только в 11 наступило выздоров-
ление, в 3 улучшение, в 9 улучшения не было и в 4 последовала смерть.
Несмотря на все эти недостатки операции Делорма, мы все-таки считаем ее в
принципе вполне рациональной, заслуживающей полного внимания хирургов и
подлежащей дальнейшей разработке, технической и экспериментальной

1

.

' Исследования ряда советских хирургов (П. А. Куприянов. К. Ю. Джанелидзе. М. М. Шалагин и

др.) показали полную пригодность декортикации легкого при хронических эмпиемах огнестрельного

происхождения. Операция легче выполняется в относительно ранние сроки, когда плевральные шварты
рыхло связаны с легочной поверхностью. Иногда приходится комбинировать декортикацию с торакопла-
стикой (Ред.).

290 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В наше время эта операция редко применяется, и нормальным способом

лечения хронических эмпием считается так называемая торакопластика в
различных ее формах. Наиболее типичен способ Шеде. Это колоссальная
операция, имеющая целью устранить все неподатливые части грудной стен-

ки, мешающие спадению стенок гноящейся плевральной полости. Произво-

дится она таким образом. Ребра обнажают огромным дугообразным разрезом

выпуклостью книзу, который начинается вблизи соска, по подмышечной ли-
нии достигает X ребра и вдоль него загибается назад и вверх, восходя между
лопаткой и позвоночником до II ребра; разрез везде ведется сразу до ребер.
Огромный полулунный лоскут, состоящий из кожи, мышц и лопатки, быстро
отпрепаровывается от ребер широкими сечениями ножа, и таким образом
обнажаются ребра от II до IX. От всех этих ребер отделяют надкостницу,
иссекают их на всем протяжении, от tuberculum costae до хрящей. Затем
утолщенную (иногда до 2 пальцев) плевру вместе с межреберными мышца-
ми, сосудами и нервами рассекают таким же полулунным разрезом, как
кожу, и вырезают на всем протяжении гнойной полости. На дне огромной
полости видно спавшееся легкое, прижатое к позвоночнику и нередко едва
различимое, и бьющееся сердце, покрытое сильно утолщенной медиастиналь-
ной плеврой. Кожно-мышечный лоскут опускают в эту полость, и он хоро-

шо прилегает ко всем углублениям и выпуклостям ее; его пришивают редки-

ми швами спереди и частью снизу, а сзади тампонируют марлей. Операция
длится  % - 1 час, и потеря крови при ней бывает всегда значительной. Если
больной ее переносит, то результат часто бывает отличным: кожно-мышеч-

ный лоскут прирастает к легкому и медиастинальной плевре, и нагноение
прекращается. Нередко, однако, остаются свищи, ведущие к куполу плевры,
так как оставшееся I ребро мешает его спадению. По большей части такие
свищи закрываются через несколько месяцев, но иногда приходится делать
трудную и небезопасную операцию удаления I ребра.

Летальность от типичной операции Шеде очень высока, и причиной ее

обычно бывает операционный шок или инфекция огромной раны. Ее можно
делать только молодым людям с здоровым сердцем и почками, для пожилых
же людей она всегда будет смертельной. Все больные хроническим гнойным

плевритом истощены и ослаблены, и потому операция Шеде всегда сопро-
вождается коллапсом, более или менее тяжелым. Многие больные умирают
от коллапса в первые 2-3 дня после операции. Конечно, до и после опера-
ции необходимы переливания крови. Вторую грозную опасность при опера-
ции Шеде представляет инфекция огромной раны. Кожно-мышечный лоскут
погружается в инфицированную полость плевры и неизбежно инфицирует-
ся. Не особенно редко эта инфекция принимает септический характер и че-
рез 1-2 месяца сводит больного в могилу. Из наших 20 больных мы потеря-
ли троих от септической инфекции.

У Марка П., 29 лет, были удалены VII, VIII, IX и X ребра от углов их до реберных

хрящей. Не особенно сильно утолщенная плевра с межреберными мышцами не была выреза-
на, а лишь рассечена и погружена в полость. Легкое сдавлено и лежит у позвоночника.
Гнойная полость простирается далеко вверх до купола плевры. Резекцию верхних ребер пред-
полагалось сделать дней через 10. В первые дни больной чувствовал себя недурно, но затем
обнаружилась тяжелая инфекция раны и полости плевры В. pyocyaneus. Все швы были сня-
ты и рана широко раскрыта, но вскоре она приняла безжизненный вид, больной быстро сла-

бел и сильно кашлял. Истощение быстро прогрессировало, и через месяц после операции
больной умер. На вскрытии найдены многочисленные бугорки в обоих легких.

Гнойный ПЛЕВРИТ  2 9 1

Иначе протекала инфекция у А. Б-ва, 37 лет. У него мы удалили V, VI, VII, VIII и

IX ребра от бугорков до хрящей. Этого было достаточно, так как гнойная полость оканчива-
лась на уровне IV ребра и выше не шла. Выскоблена покрытая распадающимися грануляциями
и сильно утолщенная легочная плевра, реберная плевра вырезана вместе с межреберными
мышцами. Лоскут пришит редкими швами лишь спереди и снизу, а сзади рана тампонирована

марлей. Вскоре пришлось снять все швы вследствие сильного нагноения раны, и последняя
приняла дурной, безжизненный вид. Тогда же у больного начался жестокий, очень вонючий
понос со слизью, не поддававшийся никакому лечению. Больного слабило раз 20 в сутки, и
он быстро истощался. Септический понос беспрерывно длился до смерти, последовавшей на
48-й день после операции при крайнем истощении больного.

На вскрытии найдено тяжелое хроническое воспаление толстой кишки с многочислен-

ными фолликулярными язвами. Сердце крайне дряблое; под эпикардом резко выраженное сли-
зистое перерождение и отек.

Третий больной погиб при подобных же явлениях септического энтероколита.

Видоизменение операции Шеде, предложенное Зудеком, дает возмож-

ность в значительной мере уменьшить опасность шока и инфекции раны.
Шок уменьшается вследствие того, что большая операция разделяется на два
приема, причем каждый раз резецируют по 3-4 ребра. Для начала проводят
длинный разрез вдоль IX ребра и из него удаляют поднадкостнично IX и
VIII ребра на всем их протяжении. Затем делают второй разрез, параллель-

ный первому, на ширину ладони выше его, и из него удаляют таким же
порядком VII и VI ребра. Получившийся после этого широкий кожно-мышеч-
но-плевральный лоскут с передней и задней ножками погружают на дно
плевральной полости и там фиксируют редкими швами. На этом оканчивает-
ся первый акт операции. Из верхней части широко зияющей полости гной
стекает по кожной поверхности лоскута, а внутренняя его поверхность быст-
ро прирастает к диафрагмальной и медиастинальной плевре. При втором акте
операции образуют параллельным разрезом второй такой же лоскут, из кото-

рого удаляют IV, V, III и II ребра и нижнюю половину лопатки, и погружают
его в верхний отдел плевральной полости.

Типическую операцию Шеде, конечно, тоже можно разделить на два

акта, как это мы предполагали сделать у М. П., но при этом внутренняя
поверхность кожно-мышечного лоскута, по которой стекает гной, неизбежно
инфицируется, и если не наступает общая смертельная инфекция, то все-
таки лоскут сильно сморщивается и оказывается недостаточным для закры-
тия плевральной полости. При операции по Зудеку инфекция и сморщивание
лоскута довольно верно предотвращаются.

В описании способа Зудека не упоминается о том, что плевра и межре-

берные мышцы должны быть вырезаны из лоскута, но мы считаем это необ-
ходимым, так как иначе лоскут будет двуслойным и в нем неизбежно насту-
пит нагноение; кроме того, плевральная поверхность лоскута не прирастет
ко дну полости так быстро и надежно, как окровавленная кожно-мышечная
поверхность. Дно плевральной полости также должно быть освежено острой
ложкой.

Опасность инфекции, столь грозная при всяком способе торакопласти-

ки, по-видимому, может быть уменьшена или даже устранена предваритель-
ными промываниями полости хронической эмпиемы жидкостью Дакена, ко-
торые широко применяются американскими хирургами даже при лечении
острых эмпием. Лилиенталь (Lilienthal) сообщает, что такими промывания-
ми, повторяемыми каждые 3 часа (даже ночью), поразительно быстро удает-

292 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ся растворить шварты и сделать полость стерильной. Мы не имеем в этом
деле собственного опыта

1

.

Типический разрез при операции Шеде далеко не общепринят. Его мож-

но упростить и применительно к случаю заменить угловым или даже про-
стым линейным межреберным разрезом. У двух подростков, 15 и 16 лет, нам
удалось без всяких затруднений резецировать 5-7 ребер из одного очень

длинного межреберного разреза.

В типическом виде операция Шеде пригодна лишь для полных эмпием,

когда вся полость плевры пуста, а легкое, совсем сжатое, прилегает к позво-
ночнику. Необходимо заранее установить, каковы размеры и формы полос-
ти, ибо ими определяется оперативный способ действий. Проще всего это
удается сделать при помощи длинного гибкого зонда, которым ощупывают во
всех направлениях границы полости через свищ, нанося их на кожу воско-
вым карандашом. Точные результаты получают также при рентгеноскопии

после введения в полость йодоформной эмульсии. Однако всего надежнее

определяются размеры и форма полости ощупыванием рукой в начале опе-
рации; для этого операцию начинают с резекции 1-2 ребер на уровне сви-
ща, чтобы можно было ввести руку. При способе Худека это достигается
само собой.

Шеде считает очень важным моментом своей операции полное вырезы-

вание утолщенной реберной плевры, так как он считает ее большим препят-
ствием к западению грудной стенки. Однако с этим не все хирурги согласны
и предпочитают использовать плевру как материал для заполнения плев-
ральной полости. Так, например, Фридрих выкраивает из нее три лоскута,
имеющих основания спереди, сзади и внизу, и погружает их на дно полости.
Мельхиор использует лоскуты плевры для закрытия верхушечной полости.

Из менее травматичных операций, производимых экстраплеврально и

потому в значительной мере свободных от опасности тяжелой инфекции,
мы считаем весьма рациональным и заслуживающим большого внимания спо-
соб Бауфэна. Длинный вертикальный разрез проводят сзади, отступя на 3 см
от линии остистых отростков. Рассекают кожу m. trapezius и т. latissimus
dorsi, затем распатором отделяют от ребер прикрепления m. sacrospinalis. Из
углов ребер, отступя на 1 см от реберно-позвоночного сустава, резецируют

куски длиной 5—7 см. Число резецируемых ребер определяется размерами
гнойной полости. Ввиду гибкости реберных хрящей концы резецированных
ребер легко сблизить и сшить во избежание их расхождения. Так как резек-
ция производится в области реберно-позвоночного желоба, наиболее глубо-
кого и неподатливого к спадению отдела плевральной полости, то ею отлич-

но достигается уменьшение размеров полости, как это видно на рис. 99.
Однако о внеплевральной торакопластике может быть речь только в не
слишком застарелых случаях, так как очень утолщенная плевра мешает запа-

дению грудной стенки после удаления ребер и должна быть вырезана.

1

 Как показал опыт Великой Отечественной войны, наилучшее очищение гнойной полости от гноя

и бактериального загрязнения осуществляется не промываниями, а надлежащим раскрытием ее и дрени-
рованием. С этой целью приходится расширять плевральные свищи, прибегая обычно к иссечению руб-
цов, к резекции ребра или удалению реберных разрастаний, имеющихся около свищевого хода.

После оттока гноя значительно улучшаются грануляции, покрывающие плевру, и объем остаточной

полости иногда уменьшается. Возможно даже излечение хронической эмпиемы, если остаточная полость
невелика (Ред.).