Очерки гнойной хирургии - часть 69

Гнойный ПЛЕВРИТ

281

ко изменена. Плевру нельзя широко вскрывать, нельзя допускать поступле-
ния воздуха в ее полость, и потому в маленький разрез плевры быстро
вводят дренажную трубку, конец ко-
торой опускают в сосуд с антисепти-
ческой жидкостью

1

. С обеих сторон

дренажной трубки вводят марлевые

выпускники и вплоть до них рану за-
шивают. Однако и это далеко не
обеспечивает герметичности дренажа

и потому предложено много различ-
ных приемов и приспособлений для
этой цели. Наиболее надежен из них
способ Микулича (рис. 90). В центре

Рис. 90. Герметичный дренаж

Микулича.

широкой пластинки из тонкой резины вырезают круглое отверстие и в него
туго ввязывают низкий стеклянный цилиндр, наружное отверстие которого
обвязывают более плотной резиновой пластинкой с пропущенной через нее

дренажной трубкой. Нижнюю резиновую пластинку приклеивают к коже

или просто прибинтовывают к густо намазанной вазелином коже груди. Бо-
лее совершенное видоизменение этого способа представляет аппарат Норд-
мана, в котором стеклянный цилиндр заменен небольшой шаровидной бан-

кой, имеющей три отверстия с надетыми на них резиновыми трубками. Одна
из этих трубок отводит гной в плоскую склянку, привязанную у пояса боль-
ного, другая соединена с насосом для аспирации, похожим на велосипедный,

а третья, с небольшим маномет-
ром, укреплена к плечу больно-
го. Только этот аппарат и упомя-
нутый выше аппарат Пертеса
дают возможность применять
сильное отсасывание (до 100-

130 мм ртутного столба), необхо-

димое при хронической эмпиеме.

При острой эмпиеме отрицатель-

Рис. 91. Дренирование по Костантини.

ное давление не должно превы-
шать 50-80 мм. Больной не дол-
жен чувствовать боли

2

.

Хорош также способ Костантини (Costantini). Разрез производят не

вдоль ребра, как обычно, а вертикальный, в 8-10 см. При таком направле-
нии разреза меньше возможность застоя в ране септической жидкости. Реб-
ро резецируют на протяжении только 2 см. Плевру вскрывают тоже верти-

1

 Как показал опыт последних лет, поступление воздуха в плевральную полость во время плевро-

томии не оказывает никакого вреда, поэтому операцию можно выполнить спокойно, не считая поступле-
ния некоторого количества воздуха осложнением. Лишь в послеоперационном периоде необходим герме-
тизм плевральной полости, если применяется закрытый метод лечения {Ред.).

2

 Можно обойтись меньшим разрежением в отсасывающей системе. У больных с острой эмпиемой

плевры достаточно разрежения в 10—15 см водяного столба.

Кроме системы Субботина-Пертеса. отсасывание гноя можно с большим удобством проводить

водоструйным насосом. Силу отсасывания удобно контролировать водяным манометром, представляющим
собой U-образную стеклянную трубку, заполненную подкрашенной водой. Манометр соединяется рези-
новой трубкой с отсасывающей системой. Пользуясь показаниями манометра, можно постоянно поддер-
живать отрицательное давление в плевральной полости {Ред.).

282

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

кально и в полость ее вводят резиновый дренаж Дельбе и Жирода (Delbet u
Girode) (рис. 91).

Способ введения дренажа показан на рис. 92, а и б. Наружный передви-

гающийся диск вводят вплотную до ребра и над ним зашивают мышцы и
кожу с дренажом из пучка кетгутовых нитей. Дренаж остается, пока экссу-

дат не станет светлым и стерильным (12-20 дней). Конец дренажа опускают

в сосуд с антисептической жидкостью.

К закрытым способам лечения эмпиемы относится также простой способ

Грегуара (Gregoire). Прямой разрез в 9-12 см проводят на уровне XI ребра.
Все мягкие ткани верхней губы разреза отпрепаровывают до уровня IX меж-
реберья. В этом межреберье вскрывают плевру и глубоко в ее полость вво-

Рис. 92. Введение дренажа (а) и зашива-

ние раны над введенным дренажом (б).

дят вместо дренажной трубки резиновую пластинку, которую пришивают
двумя швами к мышцам. Гной выходит при выдохе, приподнимая кожно-

мышечный лоскут, а при вдохе этот лоскут закрывает отверстие. Уже на
следующий день слышно везикулярное дыхание до самого основания легко-
го. Средняя продолжительность дренажа — 35 дней. Летальность на 21 слу-
чай составила у Грегуара 12%, причем не было ни одной хронической эмпи-
емы.

Подробный механизм развертывания спавшегося легкого при гнойном

плеврите не изучен, но роль фибрина при этом процессе, несомненно, очень
важна. Весьма необходимый рентгеновский контроль в послеоперационном
периоде показал нам, что легкое развертывается по двум типам. Чаще всего
развертывание начинается с верхней доли легкого и постепенно распростра-
няется на среднюю и нижнюю, так что под конец остается только треуголь-
ная полость вблизи sinus phrenicocostalis, тоже быстро исчезающая
(рис. 93, а). В других случаях мы наблюдали постепенное движение всей
наружной поверхности легкого к грудной стенке с постепенным уменьшени-
ем вертикальной щелевидной полости между ними; при этом полость в зна-
чительной мере уменьшалась толстыми наслоениями фибрина на грудной
стенке навстречу легкому (рис. 93, б). Эти пристенные шварты быстро рас-

сасывались после соприкосновения с ними поверхности легкого. Таким обра-

Гнойный ПЛЕВРИТ

283

зом, мы имеем основание считать роль фибрина в динамике расправления
легкого весьма важной и благодетельной, а стремление при операции уда-
лять фибринозные сгустки — вредным. Что сгустки эти нисколько не вред-

ны, подтверждается и благоприятным течением пневмококковых плевритов,
при которых они особенно обильны. Однако Голяев при вскрытии умершего
от эмпиемы нашел в полости плевры 16 фибринозных свободно лежавших
тел, свалявшихся и отшлифовавшихся. Это могло случиться, конечно, толь-
ко при длительном существовании эмпиемы, когда роль фибрина, несомнен-
но, становится уже вредной, так как толстые шварты сковывают, точно пан-
цирем, спавшееся легкое и мешают его расправлению. Поэтому при гнойном

плеврите важен своевременный диагноз и возможно ранняя операция. Одна-

Шдарты

Рис. 93. Две формы развертывания легкого при гнойном

плеврите.

ко необходимо сделать очень важную оговорку: в тех случаях, когда эмпие-
ма развивается очень рано, при незаконченном еще воспалении легкого (син-
пневмоническая эмпиема), очень опасно спешить с операцией. Во время эпи-
демии гриппа в 1918 г. после ранней операции при эмпиеме летальность
достигала 70%, и это зависело от того, что большинство больных с эмпие-

мами оперировалось при незаконченной гриппозной пневмонии. Опасность
слишком ранней операции связана с тем, что не успевшее еще оплотнеть от
воспаления средостение легко смещается и колеблется, и это вызывает пе-
регибы и сдавление полых вен и легочной артерии. В таких случаях опера-
цию можно делать только на второй или третьей неделе от начала заболева-
ния легкого. Во время выжидания делают проколы, при которых некоторые
хирурги вливают в полость плевры электраргол, метиленовую синь, опто-
хин, а у нас — бактерицид Збарского. Летальность при эмпиеме, если опе-

рация применялась в первую неделю после начала пневмонии, составляла
50%, а при операции между 5-й и 8-й неделей— всего 10%. Однако так
долго выжидать опасно, ибо болезнь грозит перейти в хроническую форму

1

.

1

 При парапневмонических эмпиемах плевры, когда еще продолжается воспаление легкого, посте-

пенное опорожнение плевральной полости от гноя обязательно, так как скопление плеврального выпота
ухудшает дыхательную функцию, ведет к нарушению гемодинамики и представляет большую угрозу для
больного.

Отсасывание гноя, введение антибиотиков в плевральную полость, кислородная терапия и приме-

нение сердечных средств необходимы таким больным.

При быстром нарастании плеврального выпота приходится устанавливать подводный дренаж или

отсасывающую систему. Широкое вскрытие плевральной полости опасно, на что справедливо указывает
В. Ф. Войно-Ясенецкий (Ред.).

284

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В послеоперационном периоде часты более или менее значительные по-

вышения температуры с ухудшением самочувствия больных и их общего со-

стояния. Это зависит обыкновенно от задержки гноя вследствие закупорки
дренажной трубки фибрином или выдвигания ее из раны. Если промытая и
вновь прокипяченная трубка не входит свободно в полость плевры, то боль-
ного надо оглушить эфиром (эфирное опьянение) и обследовать рану паль-

цем. Часто при этом находят значительное сужение раны и требуется рас-
ширить ее корнцангом или пальцем, после чего вытекает много гноя и стано-
вится возможным введение дренажной трубки. Не раз нам приходилось на-

Рис. 94. Гнойный раз- Рис. 95. Гнойный плеврит Рис. 96. Гнойный междо-

граниченный спайками над диафрагмой (по Лежа- левой плеврит (по Ле-

плеврит (по Лежару). ру). жару).

1.2,4 — осумкованные гнойные 1 — легкое; 2 — средостение; 1 — легкое; 2 — средостение;

полости; 3 — легкое; 5 — диа- 3 — внутриплевральный гнойник 3 — междолевой гнойник; 4 —
фрагма. над диафрагмой; 4 — диафрагма, диафрагма.

блюдать внезапное появление большого серозного экссудата у больных, ко-
торые, казалось, уже совсем поправились от эмпиемы. Эти экссудаты быст-
ро исчезали после опорожнения их проколом.

Всякий гнойный плеврит надо рассматривать как тяжелую инфекцион-

ную болезнь, и потому больной очень нуждается в общем укрепляющем ле-

чении. На первом плане должна стоять забота о дыхании и кровообращении.
В первые дни после операции важно наблюдать за тем, чтобы больной ле-
жал в положении, обеспечивающем свободные дыхательные движения здо-

ровой половины груди. В дальнейшем больного следует по возможности

дольше держать на свежем воздухе, в кресле или постели. Весьма важно

приучить его с самого начала много раз в день делать глубокие вдыхания и
выдыхания. Каждому больному гнойным плевритом должна быть дана резино-

вая подушка или подкладной круг, которые он надувает несколько раз в

день. Против всякого бронхита, даже незначительного, немедленно должны

быть приняты соответствующие меры. Сердце, отравляемое токсинами и
ослабляемое лихорадкой, в особенности у пожилых людей, также должно
быть предметом постоянного внимания со стороны врача. Необходимо также

помнить, что иногда эмпиема плевры осложняется серозным или даже гной-

лым перикардитом. При долго длящемся гнойном плеврите неизбежно общее