Очерки гнойной хирургии - часть 70

Гнойный ПЛЕВРИТ

285

истощение организма, доходящее нередко до крайних степеней, и потому с
самого начала необходимо усиленно питать больных и подкреплять их вином

и коньяком.

Выше мы не раз упоминали о различных формах ограниченного гнойно-

го плеврита; они встречаются довольно часто; диагностика и терапия их не-
редко представляют различные затруднения, и потому мы считаем полезным
привести несколько примеров из нашей практики. Схемы (рис. 94-96), за-

имствованные из книги Лежара «Chirurgie d'urgence», хорошо иллюстриру-
ют различные формы ограниченных плевритов. В начале главы, говоря об
этиологии гнойного плеврита, мы описали интересный случай диафрагмаль-
ного плеврита, возникшего метастатическим путем из нагноившегося гемор-
роидального узла. Распознать такое скопление гноя над диафрагмой весьма

нелегко, и нередко его принимают за субдиафрагмальный абсцесс. Однако
этиология последнего весьма характерна, и внимательный опрос больного
почти всегда укажет на предшествовавшее заболевание червеобразного от-
ростка, желудка, желчных путей или селезенки. В редких случаях наблюда-
лось осложнение субдиафрагмального абсцесса супрадиафрагмальным гной-
ным плевритом, возникавшим вследствие прободения гноем диафрагмы или

путем заражения плевры по лимфатическим путям. Диафрагмальный плев-
рит следует оперировать сзади путем резекции IX ребра; вскрывать полость
плевры надо очень осторожно, чтобы не поранить диафрагму; путеводите-
лем к гнойнику служит диафрагма, по поверхности которой надо осторожно
подвигаться вверх, к сращениям, соединяющим ее с краем легкого, и, разде-
лив их, дать выход гною.

При междолевом плеврите мне довелось оперировать три раза. Диагноз

его труден, и часто нет полной уверенности в точности его. Довольно тон-
кий слой гноя между верхней и средней,
resp. средней и нижней, долями дает при
перкуссии лишь очень неясное притупление
на небольшом пространстве. При рентгено-
вском исследовании, если лучи имеют пе-
реднезаднее направление, получается лишь
легкое и неясное затенение части легочного
поля, так как лучи проходят через тонкий
слой жидкости. Типичная для междолевого

плеврита лентообразная или треугольная
тень, идущая снаружи и сверху вниз и
внутрь, может быть получена только при ко-
сом направлении лучей, соответствующем на-
правлению интерлобарной щели, т. е. сзади
и сверху вниз и кнутри; при этом лучи про-
ходят по ребру экссудата и получается гораздо более густая тень. Если име-
ется воспалительная инфильтрация легочной ткани вблизи интерлобарной
щели, то на рентгенограмме получается картина, не отличимая от абсцесса
легкого. Некоторые авторы считают, что так называемые междолевые эмпи-
емы на самом деле в огромном большинстве случаев являются абсцессами
легких.

Вскрывают междолевую эмпиему путем резекции IV и V ребра по под-

мышечной линии. Часто листки плевры бывают сращены, и тогда опорожне-

Рис. 97. Треугольная тень при

медиастинальном плеврите.

286 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ние гноя не представляет трудностей. Если сращения нет, то приходится
поступать, как при абсцессе легкого: широко отслаивать реберную плевру и
производить внеплевральную тампонаду йодоформной марлей. Через
8-10 дней, когда образуются плевральные сращения, вскрывают междоле-
вой абсцесс, всего лучше электрическим ножом. С операцией не следует
спешить, так как междолевые эмпиемы не особенно редко самопроизвольно
излечиваются путем вскрытия в бронхи.

Медиастинальный гнойный плеврит, редко диагносцируемый, наблюда-

ли при гриппе, пневмонии, абсцессе и гангрене легкого, при перикардите,

распаде опухоли пищевода, при туберкулезе легких и бронхиальных желез.
Он начинается бурно, при высокой температуре, цианозе и одышке, судо-
рожном кашле, осиплости голоса (Делафуа). Диагноз вряд ли возможен без
рентгеновского исследования, при котором видна типичная треугольная тень
от правой границы сердца к диафрагме (рис. 97). Нередко медиастинальный
плеврит комбинируется с междолевым, и тогда при рентгенологическом ис-
следовании получается треугольная тень от правой границы сердца кнару-

жи. Пробный прокол опасен ввиду близости сердца и редко дает положи-
тельный результат. Для вскрытия медиастинальной эмпиемы есть два пути:
спереди путем резекции IV или V ребра с хрящом или сзади — вертикаль-
ный разрез между лопаткой и позвоночником, резекция III, IV и V ребер от
самых поперечных отростков позвонков на 4-5 см кнаружи. Если абсцесс
расположен низко, то резецируют VII, VIII, IX ребра.

Гораздо важнее часто встречающиеся скопления гноя в плевральной

полости, ограниченные сращениями. Патологоанатомам известно, как часто
бывают у людей плевральные сращения и как многообразно разграничивают
они полость плевры. При таких сращениях могут образоваться самые разно-
образные и при том множественные плевральные гнойники.

Вот два примера.

1. Леонид X., 24 лет, красноармеец, поступил в Ташкентскую городскую больницу 25/1

1920 г. Три месяца назад внезапно почувствовал сильную боль в спине с правой стороны.

Боли продолжались несколько дней, затем началась лихорадка ремиттируюшего типа. Лечив-
ший врач предположил плеврит, но пробного прокола не делал. Через 2 месяца, когда больной
уже сильно ослабел, у него в одну ночь образовалась большая опухоль на спине справа,
непосредственно выше поясницы. Врач сделал пробный прокол, получил гной и в течение
3 недель многократно удалял его шприцем (!). Больной получал лишь временное облегчение,
но опухоль все увеличивалась, и наконец он был отправлен врачом в Ташкент для операции.
Больной — рослый и довольно крепкий мужчина, но уже значительно ослаблен болезнью;
бросается в глаза землисто-бледная окраска кожи. Температура утром 36°, вечером 39,9°. На
задней грудной стенке справа — выпячивание округлой формы, начинающееся немного ниже
угла лопатки и несколько заходящее в поясничную область. Опухоль эта болезненна при
ощупывании, обнаруживает неясную флюктуацию: перкуторный звук над ней тупой, дыха-
тельного шума не слышно. В других местах легких встречаются хрипы. В моче следы белка.

Операция 27/1. Разрез вдоль X ребра. Под широкой спинной мышцей найдено обширное

скопление серозного гноя, но при тщательных поисках не удалось нигде найти сообщения
этого гнойника с полостью плевры. Резецирован кусок X ребра, разрезана утолщенная до
0,5 см плевра и выпущен гной из ограниченной полости величиной приблизительно 10 х 10 см.
Полость эта соответствовала реберно-позвоночному желобу. Она дренирована резиновой труб-
кой, а вторая такая же трубка введена в наружную гнойную полость (под m. latissimus dorsi)
через особое отверстие на уровне ее дна. Выздоровление шло удивительно быстро, температу-
ра после операции сразу стала нормальной, полость очистилась и закрылась. Через месяц
больной выздоровел.

2. Кашир А. М., 29 лет. Поступил по поводу туберкулеза правого IX ребра. Оперирован

3/Х 1919 г. Большим (25 см) разрезом вдоль ребра вскрыта обширная гнойная полость под

Гнойный ПЛЕВРИТ 287

кожей и мышцами, выстланная дряблыми, творожисто и гнойно распадающимися грануляция-
ми. Резецирован большой кусок ребра, обнаженного и изъеденного вблизи его угла. Выреза-
ны стенки полости, и рана зашита с выпускником из йодоформной марли. Она скоро покры-
лась здоровыми грануляциями, имела отличный вид и на том протяжении, где была зашита,

срослась непосредственно. С 11 /X больной стал сильно лихорадить. В это время в Ташкенте
и в больнице были массовые заболевания воспалением легких. При исследовании больного
найден тупой перкуторный звук над нижней долей правого легкого, бронхиальное дыхание и
много влажных хрипов. Дней 8 у больного была высокая температура неправильного типа и
сильный кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой. Затем пневмония стала разрешаться,

и температура стала нормальной. Рана почти зажила. С 24/Х температура снова поднялась до
39° и в следующие дни доходила до 40°. 2/XI замечено зыбление на всем протяжении опера-
ционного рубца и немедленно произведена операция под хлороформным опьянением. Разрезом
по всей длине рубца вскрыто большое подкожное скопление очень вонючего гноя; из этой
подкожной полости широкое свищевое отверстие вело в гнойную полость внутри плевраль-
ного мешка. Полость эта, ограниченная со всех сторон сращениями, имела величину прибли-
зительно 10 х 15 см и содержала много прочных перегородок. По разделении всех их все-таки
продолжал откуда-то из глубины вытекать в большом количестве гной. После тщательных
поисков хода, из которого вытекал гной, палец внезапно провалился в большую и глубокую
полость в легком (абсцесс легкого). Больной тотчас судорожно закашлялся, и из глубины

сильной струей вырвался поток гноя. Стенки легочного абсцесса были мягки и очень неровны.
В него и в плевральную полость введены дренажные трубки и большие марлевые тампоны.
В течение 10 дней после операции выделение гноя было очень обильным, с ихорозным запа-
хом, затем стало постепенно уменьшаться и гной стал доброкачественным. Долгое время про-
должалась ремиттирующая лихорадка, но с конца декабря температура стала нормальной,

гнойная полость отлично заживала и ко времени выписки 18/1 совсем закрылась. Больной
чувствовал себя вполне выздоровевшим.

В первом случае (Л. X.) мы имеем пример так называемой empyema

necessitatis, т. е. самостоятельного вскрытия эмпиемы наружу путем посте-
пенного расплавления всех тканей межреберного промежутка. Такой путь
самоизлечения наблюдается нередко, но цели обычно не достигает, и в боль-
шинстве случаев больные все-таки погибают, если не будет сделана рацио-
нальная операция. Причина такой безуспешности empyema necessitatis за-
ключается в том, что прободение грудной стенки гноем в большинстве слу-
чаев происходит спереди, и притом высоко, приблизительно на уровне
V ребра; поэтому неизбежен застой гноя в глубоких, особенно в задних,
частях плевральной полости, для устранения которого необходимо сделать
разрез плевры с резекцией ребра сзади внизу. У Л. X. же гной прошел
кзади и образовал большой затек под m. latissimus dorsi. При дальнейшем
существовании этот затек спустился бы вдоль края m. quadrati lumborum и
образовалась бы обширная забрюшинная поясничная флегмона.

Второй случай (Кашир А. М.) является подтверждением мнения проф.

С. И. Спасокукоцкого о происхождении почти всех осумкованных эмпием из
абсцессов легких. Абсцессы, расположенные у поверхности легкого, легко
прорываются в незащищенную полость плевры. Глубокие абсцессы не вы-
зывают плеврита и вскрываются в бронхи. Но если абсцесс расположен на
средней глубине, то он вызывает воспалительное раздражение плевры и
образование спаек. Ярким доказательством правильности этого мнения слу-
жит случай С. И. Спасокукоцкого, когда у больного были две осумкованные
эмпиемы: одна в верхней, а другая в нижней части плевральной полости, и
в обеих имела место моноинфекция — пневмококковая в верхней полости
и стафилококковая — в нижней. Рядом с обеими полостями рентгенологи-
чески обнаружены тени самоизлечивающихся абсцессов легкого.

288 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Не только ограниченные эмпиемы, но и всякий гнойный плеврит, по-

видимому, всегда бывает вторичным заболеванием, вызываемым первичными
воспалительными очагами в легком, чаще всего абсцессами и гангреной.
Работами клиники С. И. Спасокукоцкого (Цырлина, Жмур, Виноград-Фин-
кель) это мнение серьезно обосновано. На абсцессы легкого как на источ-
ник осумкованных и междолевых плевритов указывают также Сацко, Зау-
эрбрух (Sauerbruch), Гаген-Торн, Фрей (Frey) и др.

При всяком запущенном гнойном плеврите легко может случиться, что

операция даст лишь временное улучшение состояния больного, но уже не
приведет к излечению его. Нередко в таких случаях наступает ложное выз-
доровление: после плевротомии с резекцией ребра больной быстро поправ-
ляется, рана через 4-6 недель заживает, и больного выписывают; однако

вскоре после выписки рубец вскрывается и образуется свищ, из которого
месяцами и годами течет в большом количестве гной, больной истощается,
развивается амилоид внутренних органов, и дело кончается смертью.

Излагая основы послеоперационного лечения при остром гнойном плев-

рите, мы уже указали на застой гноя и на потерю легким способности рас-
правляться как на главные причины перехода плеврита в хроническую фор-
му с образованием незаживающего свища. Весьма нередко причиной хрони-
ческих эмпием бывает туберкулез легких и плевры, а иногда существование
плевральных свищей поддерживается секвестрами резецированного ребра,
бронхиальным свищом или инородными телами, проскользнувшими в по-
лость плевры; чаще всего это дренажные трубки или удерживающие их бе-
зопасные булавки, реже — марлевые тампоны. Инородные тела обыкновен-

но бывают хорошо видны при рентгеновском просвечивании, если нет боль-
шого утолщения плевры.

Если легкое не расправляется, то наступает рубцевание в грудной стен-

ке, ведущее к западению ее. Рубцевание начинается с того, что толстые
наслоения фибрина на реберной плевре прорастают соединительной тканью
и постепенно распространяются на всю толщу грудной стенки. Ребра сбли-
жаются между собой и производят постоянную тягу на позвонки, вслед-
ствие чего образуется сколиоз позвоночника с вогнутостью в больную сто-

рону; он достигает иногда очень значительной степени, в особенности у

детей, вследствие большой эластичности их грудной стенки. Однако в про-

цессе рубцевания организм скоро истощается и цель облитерации гноящейся
полости не достигается.

Таким образом, излечение хронической эмпиемы возможно двумя путя-

ми: легкое надо расправить или достигнуть полного западения грудной стен-
ки. Конечно, первое желательно и должно навсегда остаться целью хирур-
гии, а всякие резекции грудной стенки, торакопластики являются для нее
плачевным testimonium paupertatis, ибо что же это за излечение — сделать
больного кривобоким, калекой, дышащим одним легким? Расправления легко-

го старался достигнуть Делорм своей операцией «декортикации» легкого. Он

делал временную резекцию грудной стенки в виде форточки, которая отво-

рачивалась в сторону и таким образом открывался доступ к легкому. Сильно
утолщенную легочную плевру Делорм надрезал и осторожно отделял от по-

верхности легкого сначала желобоватым зондом, потом пальцем, а где нуж-
но — ножом или ножницами. Достаточно взглянуть на рис. 98, изображаю-
щий отношение утолщенной плевры к легкому, заимствованный нами из