Очерки гнойной хирургии - часть 68

Гнойный ПЛЕВРИТ  2 7 7

занную к груди больного. Очень важно, чтобы больной очень рано начал
ходить и с самого начала лечения усердно занимался дыхательной гимнасти-
кой. Дренаж остается 20-40 дней, а при наличии бронхо-плеврального сви-

ща — 60-70 дней. Если температура не падает, то причиной этого может
быть инфекция грудной стенки, осумкованная в другом месте эмпиема, пе-
рикардит, эмпиема на другой стороне, легочные процессы. Если остается
резидуальная полость, то резекция ребра будет сделана, когда больной по-
правится.

Большое преимущество способа Кокеле состоит в том, что его можно

применить и при синпневмонической эмпиеме, когда резекция ребра недопу-
стима. Свищей и перехода эмпиемы в хроническую при этом способе не
бывает. Из 44 больных Кокеле умерло 6 (13,6%), а если исключить случаи с
тяжелым поражением легких, то остается только 3 умерших.

Делать простой разрез плевры в межреберном промежутке мы не нахо-

дим никаких оснований, ибо если по состоянию сил больного можно сделать

эту операцию, то можно сделать и резекцию ребра, а последняя операция

неизмеримо лучше в том отношении, что сток гноя лучше обеспечивается и

дренажная трубка не сдавливается между соседними ребрами.

Вскрытие полости плевры с резекцией ребра — это нормальный способ

лечения гнойных плевритов. Разрез делают не в межреберном промежутке,
а над ребром, резецируют кусочек его длиной около 5 см и полость плевры
вскрывают через заднюю надкостницу ребра. Отверстие в плевре ограничи-

вается двумя межреберными промежутками, а не ребрами, как при простой
плевротомии, и потому дренажная трубка не сдавливается и может быть
толстой. Какое же ребро резецировать и на каком месте? Цель операции —
дать сток гною, поэтому отверстие в плевре должно быть сделано на самом
отлогом месте. При лежании больного на спине таким местом является sinus
phrenicocostalis в задней его части, и потому следует резецировать IX ребро
непосредственно кнаружи от края длинных спинных мышц (т. е. на 4 пальца
кнаружи от остистых отростков). Резецировать еще ниже не следует, так
как на уровне X ребра дренажная трубка будет сдавливаться между диафраг-
мой и грудной стенкой. При ограниченных гнойных плевритах место резек-

ции зависит от положения экссудата, которое тщательно определяется пер-
куссией, рентгеновским просвечиванием и пробным проколом. Подлежащее
резекции ребро анестезируется, и над серединой его проводят разрез сразу

до кости. Разрез не должен быть излишне длинным, так как рана неизбежно

инфицируется гноем и потому не зашивается. Если хирург имеет привычку
разрезать глубокие ткани на таком же протяжении, как кожу, то рана не
будет воронкообразной, и для резекции 5 см ребра достаточен кожный раз-
рез в 6 см. Надкостницу разрезают вдоль середины ребра и отделяют ее
распатором до верхнего и нижнего края ребра: затем следует отделение над-
костницы от краев, к которым она прикреплена более прочно, так как здесь
в нее вплетаются сухожильные окончания межреберных мышечных пучков.
Правильно и легко отделяется надкостница от краев ребра только в том
случае, если распатором действуют правильно: по верхнему краю сзади на-
перед, а по нижнему — спереди назад. Такого движения распатора требует
направление мышечных пучков m. intercostalis externi, которые идут наи-
скось от верхнего ребра к нижнему, сверху и сзади вниз и вперед; поэтому с

верхним краем ребра они образуют острый угол, открытый кзади, а с ниж-

278 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ним — острый угол, открытый кпереди. Распатор действует хорошо только
в том случае, если направляется в этот острый угол. Правильное и тща-
тельное отделение надкостницы от задней его поверхности в значительной
мере гарантирует от разрыва плевры распатором. После отделения надкост-
ницы ребро надо резецировать (на протяжении 5 см) точно на границе от-
слоенной надкостницы, чтобы не осталось обнаженных от надкостницы кон-
цов ребра. Это важно, потому что иначе легко возникает некроз концов
ребра, очень затягивающий выздоровление. Прежде чем вскрывать плевру
разрезом, необходимо еще раз сделать через нее пробный прокол, чтобы
убедиться, что резекция не сделана над здоровой частью плевры, если плев-
рит ограниченный. Реальность такого опасения покажет следующий случай.

У Сергея Ч., заболевшего гнойным плевритом, был выпячен правый бок и определялась

сплошная тупость сзади до лопаточной ости, а сбоку до V ребра. При пробном проколе под
углом лопатки получен гной. Резецирован кусок V ребра между лопаточной и задней подмы-
шечной линией. Вскрытая полость плевры оказалась здоровой, и исследование пальцем пока-
зало, что непосредственно сзади места резекции имеются прочные плевральные сращения.
Разрез в плевре затампонирован, резекция ребра продолжена кзади, вскрыт задний отдел
плевры, содержащей серозно-гнойный экссудат с большой примесью свертков фибрина. За

этот технический промах больной поплатился вторичной инфекцией переднего, здорового от-

дела плевры, но, к счастью, выздоровел.

Во избежание таких ошибок пробный прокол всегда следует делать пе-

ред самым началом операции, чтобы убедиться, что место резекции выбрано
правильно, а также и перед разрезом плевры.

Никогда не следует вскрывать плевру сразу большим разрезом, так как

при этом гной внезапно вырывается сильной струей, все заливая и всюду
разбрызгиваясь, ибо больной начинает судорожно кашлять; еще важнее то,
что у больного может наступить глубокий обморок. Гной следует выпускать
троакаром в подставленный стерильный тазик и уже после этого сделать
разрез плевры такой величины, чтобы можно было ввести палец, которым
ощупывают полость плевры, чтобы убедиться в отсутствии сращений, за
которыми могут быть осумкованные скопления гноя. Сгустки фибрина сле-
дует удалить пальцем, корнцангом или мокрым тампоном на длинной держал-

ке. Дренажную трубку вводят самую толстую и притом двойную, ибо она
иногда закупоривается фибрином. Если резекция произведена в нижнем от-
деле полости плевры, то трубка должна быть короткой, чтобы она только
проникала в полость; но если резецируют V или VI ребро по подмышечной
линии, то трубку надо взять длиннее, чтобы она достигала дна sinus phre-
nicocostalis, и вырезать в ней боковые отверстия. На уровне кожи трубку

прокалывают иглой с толстой, длинной нитью, которую обводят вокруг гру-

ди и завязывают

1

. Это самый лучший способ фиксации дренажа, укрепление

же его безопасной булавкой весьма ненадежно, и дренаж вместе с булавкой
легко может оказаться в полости плевры.

Рану зашивать до дренажной трубки не следует, так как она неизбежно

инфицируется, и швы могут послужить причиной флегмоны. Совершенно

достаточно тщательной тампонады раны йодоформной марлей. Кожу вокруг

раны смазывают толстым слоем цинковой пасты во избежание мацерации
гноем и накладывают скомканную марлю и много слоев лигнина; все это

1

 Наилучший способ фиксации дренажной трубки — подвязать ее к одному-двум кожным швам в

месте введения (Ред. Н. В.).

Гнойный ПЛЕВРИТ 279

покрывают большим куском компрессной клеенки, края которой прикрепляют
к коже цинковой пастой. Вся грудь, плечи и живот должны быть забинтова-
ны. Сейчас мы объясним цель такой повязки, а теперь прибавим, что для на-
ложения ее никогда не следует сажать больного. Операция, в особенности
если при ней сразу разрезается плевра и быстро выпускается гной, вызывает
большое потрясение ослабленного тяжелой болезнью организма, и потому
необходимо самое бережное обращение с больным: если посадить изнемогаю-

щего больного, легко может наступить обморок. В постель больного уклады-
вают горизонтально, с небольшой подушкой под головой и дают чашку горя-
чего кофе. Когда больной отдохнет после операции, его кладут на больной бок,
и в таком положении он должен лежать большую часть суток, ибо при этом
хорошо стекает гной и облегчается дыхание здоровой половины груди.

Три главные задачи стоят перед врачом в послеоперационный период:

1) забота о полном и беспрепятственном истечении гноя, 2) содействие рас-

правлению легкого и 3) укрепляющее лечение больного. Нередко выздоров-
лению мешает задержка гноя, что обнаруживается повышением температу-
ры и ухудшением самочувствия больного вследствие интоксикации. Причи-
ной этого бывает застой гноя в sinus phrenicocostalis или позади фибриноз-
ных свертков, закупорка дренажной трубки или неправильное положение
больного на здоровом боку. Чтобы гной не застаивался в нижних частях
плевральной полости, его надо выливать оттуда два раза в день; для этого

больного кладут поперек кровати и, выдвинув верхнюю часть туловища за
край ее, наклоняют ее к полу на несколько минут. Если такой прием недо-
статочен для устранения задержек гноя, то надо сделать вторую плеврото-
мию, на 1-2 ребра ниже, там, где зондом определяется дно полости

1

.

В редких случаях, когда экссудат гнилостный, приходится делать промы-

вания плевральной полости. При обыкновенных плевритах их не следует при-
менять, потому что они могут вызывать тяжелые плевральные рефлексы, эпи-
лептиформные судороги, даже syncope. Ни в коем случае их не следует де-
лать при малейшем подозрении на существование плевро-бронхиального сви-

ща, так как при этом инфекционная жидкость может быть занесена в здоро-
вое легкое и вызвать воспаление его. При гнилостных и ихорозных плеври-
тах многие хирурги считают, однако, промывание необходимым. Его следует
производить очень осторожно, под небольшим давлением и применять лишь
слабые антисептические растворы  ( 3 % борный, 1% салициловый) или про-
сто физиологический раствор, которые должны быть согреты до температу-
ры тела. Вместо промываний лучше делать вдувания кислорода.

При всяком гнойном плеврите на поверхности спавшегося легкого отла-

гаются слои фибрина, с течением времени все утолщающиеся и, наконец,
прорастающие соединительной тканью. Тогда легкое, окруженное настоящим
соединительнотканным панцирем, теряет способность расправляться и, в
конце концов, настолько сжимается и оттесняется к позвоночнику, что по-

лость плевры кажется почти опустевшей. Вследствие этого нагноение в

плевре не может прекратиться, так как всякая гнойная полость закрывается
путем спадения и сближения до полного соприкосновения ее стенок, стенки
же плевральной полости на большей части ее протяжения образованы реб-

' Клинический опыт показывает, что так называемое выливание гноя при эмпиеме плевры обычно

не достигает цели. Если при резекции ребра и плевротомии выясняется, что разрез сделан выше дна
гнойной полости, то необходимо резецировать еще ребро, чтобы добиться проведения дренажа к дну
полости с целью полного оттока гноя (Ред.).

280

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рами и позвоночником и неспособны к спадению. Поэтому в опустевшей,
вследствие спадения легкого, плевральной полости отделение гной про-
должается без конца и неизбежно сводит больного в могилу, если на по-
мощь ему не придет одна из тех тяжких операций, о которых предстоит речь
впереди.

Понятно теперь, какую огромную важность имеет все то, чем можно пре-

дупредить утрату легким способности к расправлению. Первой и важнейшей

заботой нашей в этом направлении должна быть достаточно ранняя операция

гнойного плеврита, ибо чем дольше гной не имеет выхода из полости плевры,

тем больше на поверхности легкого отлагается фибринозных наслоений, меша-

ющих его расправлению. Напротив, при своевремен-

ной операции легкое почти всегда быстро расправля-

ется, и гнойный плеврит ликвидируется в несколько

недель. По той же причине чрезвычайно опасны пос-

леоперационные задержки гноя и весьма важны те

меры к устранению их, о которых мы говорили выше.

В послеоперационный период мы можем в значитель-

ной мере способствовать расправлению легкого, если

примем энергичные меры к устранению пневмоторак-

са. Поэтому большим прогрессом в лечении гнойного

плеврита считается способ Пертес Гартерта, имеющий

целью восстановить в полости плевры отрицательное

давление. Это достигается постоянным отсасыванием

гноя из плевральной полости в сосуд с разреженным

воздухом. Рис. 89 показывает, как просто можно это-

го достигнуть при помощи трех сосудов, из которых

два, поочередно переставляемые то вверх, то вниз,

служат для отсасывания воздуха из третьего, меньше-

го on п

  г

°.

 в

 который проведена дренажная трубка из полости

Рис. 89. Присасываю- X ^

 г

 *

щий аппарат для по-

  п л е в

Р

ы

- Применение этого простого прибора мы на-

следовательного лече-

  с т о и ч и в о

 рекомендуем после всякой операции гноино-

ния эмпиемы плевры.

 го

 плеврита

1

. Можно, однако, достигнуть недурных ре-

зультатов еще более простым, сифонным приспособ-

лением, о котором мы упоминали при описании способа Бюлау. Для этого

плевральный дренаж надо соединить с длинной трубкой, конец которой опус-

кается в стоящий на полу сосуд с антисептическим раствором

2

. К действию

такого сифонного приспособления надо прибавить активное раздувание легко-

го больным при форсированных выдыханиях: это проще всего достигается по-

вторяемым несколько раз в день надуванием резиновой подушки. Хирурги, не

применяющие аспирационного способа при лечении эмпиемы, указывают на

то, что вышеописанная большая повязка, пропитанная гноем, уже сама по себе

препятствует поступлению воздуха в полость плевры при вдыханиях. Это,

конечно, верно, но тем не менее преимущества аспирационного способа очень

велики. Летальность при нем 10% на 1026 случаев, а при открытом лечении

26,6% на 2210 случаев. Переход в хроническую эмпиему также гораздо реже

бывает при закрытых способах.

Если предполагается аспирационное последовательное лечение, то тех-

ника плевротомии с резекцией ребра, описанная выше, должна быть несколь-

1

 Применение аппрата Пертес Гартера удобно при герметично плевральной полости. В настоящее

время лучше применять специальные электроотсосы с регулирующими программами (Ред. Н. В.).

2

 Уже говорилось о необходимости клапана (Ред.).