Очерки гнойной хирургии - часть 66

Гнойный ПЛЕВРИТ 269

ной инфекции и при остеомиелите, нужно иметь в виду возможность мета-
статического гнойного плеврита.

Однажды нам пришлось оперировать 45-летнего мужчину по поводу нагноения геморро-

идального узла. Высокая лихорадка и тяжелые общие явления быстро исчезли, больной выпи-
сался и в течение недели чувствовал себя почти здоровым. Через неделю он снова поступил
в больницу. Высокая, резко ремиттируюшая лихорадка, ознобы, боли в животе. При ощупы-
вании живот болезнен, напряжен; особенно сильная болезненность в правом подреберье и

над правыми нижними ребрами. Дыхание поверхностное, при глубоком вдохе сильная боль в
нижней части груди и в животе. Притупление от IV ребра книзу. Нижний край печени на
4 пальца ниже реберной дуги. При пробном проколе получен плевральный серозный экссудат,
содержащий много цепочечных кокков, но лишь немного лейкоцитов. До конца болезни этот
экссудат оставался серозным и наконец рассосался. При исследовании прямой кишки пальцем
найдено значительное эластическое выпячивание передней стенки ее выше предстательной
железы, нормальной на ощупь. Давление на это выпячивание вызывало лишь позыв на дефе-
кацию, но не было болезненно. Пробным проколом обнаружен гной в дугласовом простран-
стве, и гнойник вскрыт разрезом передней стенки прямой кишки. Сильной струей вытекло
около стакана жидкого гноя, и в полость введена дренажная трубка. Температура, однако, не

понижалась, и больной начал бредить. Обнаружено притупление на левой стороне груди, и
при пробных проколах получен в одном месте мутный серозный экссудат, а в другом, рядом,

чистый гной. Немедленно сделана под местной анестезией резекция IX ребра в лопаточной
линии; иэ полости плевры вытекло много мутного серозного экссудата, а из отграниченной
склейками полости между диафрагмой и легким выпущен чистый гной. Больной очень медлен-

но поправлялся, и тяжелые септические явления исчезли только после вливания в вену 2%
раствора колларгола, после чего больной быстро выздоровел.

Объяснение этой поучительной истории болезни таково: из нагноивше-

гося геморроидального узла стрептококки проникли в v. haemorrhoidalis
media, а по ней в v. hypogastrica, в которой образовался тромб и перифле-
битический гнойник. Так как v. hypogastrica расположена непосредственно
под брюшиной малого таза, то гнойник этот вскрылся в cavum pelvis
peritonaeale и вызвал здесь ограниченный перитонит (гнойник дугласова про-
странства). Оторвавшиеся кусочки инфицированного тромба из v. hypo-
gastrica током крови были отнесены в правое сердце, а отсюда в a. pul-
monalis; эти эмболы послужили причиной образования инфарктов в обоих
легких. Справа инфаркт дал начало серозному плевриту, а слева — гнойно-
му, притом в форме ограниченного базального плеврита, т. е. скопления

гноя между нижней поверхностью легкого и диафрагмой. Серозный выпот в
остальных частях плевральной полости, вероятно, объясняется такой же ре-
активной экссудацией плевры, какая обычно наблюдается при субдиафраг-
мальных абсцессах.

Таким эмболическим путем возникают гнойные метастатические плеври-

ты и при других формах общей гнойной инфекции. У всякого септического
больного необходимо зорко следить за состоянием всех внутренних органов
(ибо везде могут образоваться метастазы), в особенности же легких и плев-
ры. Гнойные плевриты при септическом заражении нередко развиваются
весьма скрыто и почти случайно обнаруживаются при объективном исследо-
вании внимательным врачом.

Диагностика плеврита общеизвестна и в большинстве случаев проста,

и мы не будем на ней останавливаться. Скажем лишь несколько слов о
пробном проколе, совершенно необходимом при всяком гнойном плеврите.

Только при помощи прокола можно установить, что экссудат гнойный, а не

серозный, узнать, какими микробами он вызван, и точно определить локали-
зацию экссудата.

270 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Первое условие правильности прокола — его полная асептичность.

Это — необходимое требование и при операции эмпиемы плевры, ибо тяже-
лую ошибку делает тот, кто полагает, что соблюдение асептики при гной-
ных операциях является излишним педантизмом. Разве безразлично для
больного, у которого гнойный процесс вызван маловирулентными микроба-
ми, если мы при операции заразим его гемолитическим стрептококком, злей-

шим стафилококком или даже палочкой злокачественного отека? Хорошень-
ко запомните, что строгая асептика столь же обязательна при гнойных опе-
рациях, как и при чистых.

Для пробного прокола плевры пригоден всякий шприц, но игла непре-

менно должна быть не менее 5 см длиной и довольно толстая. Измученному
тяжелой болезнью больному весьма нелегко перенести вкол такой иглы, и
потому мы всегда инфильтрируем кожу и ткани межреберного промежутка

0,5% раствором новокаина с адреналином при помощи тонкой иголочки.
Место прокола обильно смазывают йодной настойкой, и усаживают больно-

го на край перевязочного стола; его поддерживает служитель, которого боль-
ной обнимает за шею, — это самое удобное и для больного, и для врача
положение. Где же делать прокол? Для этого нет общего правила, ибо иног-
да гнойные скопления в полости плевры бывают ограниченными, и тогда

прокол делают в середине области тупого звука. При большом свободном
экссудате прокол обычно делают по задней или средней подмышечной ли-
нии, в VIII межреберном промежутке. Ниже делать прокол можно лишь с
осторожностью, ибо уже в IX межреберье можно проколоть диафрагму.
Иглу надо вкалывать у самого верхнего края нижележащего ребра, чтобы
избежать ранения межреберной артерии, которая проходит вблизи нижнего
края вышележащего ребра, не всегда прикрытая им. Момент прокола плев-
ры обычно ясно ощущается, и в неосложненных случаях тотчас же в
шприц насасывается гной. Если экссудата в полости плевры нет, то игла

попадает в легкое, а в шприц насасывается немного пенистой крови. Такой
прокол легкого совершенно безвреден, если только иглой не делают движе-
ний, которыми можно сильно разорвать легочную ткань. Однако и при нали-
чии гноя в полости плевры можно не найти его пробным проколом.

Так было у нас при метапневмонической эмпиеме у 8-летней девочки Л. О-кой. Лечив-

ший ее на дому врач получил 5 мл гноя при проколе у угла лопатки, нам же при многочислен-
ных проколах в разных местах никакой жидкости получить не удавалось, а между тем опреде-
лялась полная тупость от середины лопатки. Девочка чувствовала себя хорошо, и температу-
ра была не выше 38°. Через 6 дней повторен прокол в IX межреберье под углом лопатки, и на
этот раз удалось наконец получить немного пенистого гноя. При вскрытии полости плевры
выяснилась причина безуспешности проколов: почти вся полость была выполнена огромными
свертками фибрина, а гноя, очень густого, было не больше полустакана.

Гноя можно не получить при проколе и в том случае, если игла попада-

ет на обширные плевральные сращения, а не в полость ограниченного ими
гнойника. Еще раз напоминаю, что добытый проколом гной тотчас должен
быть исследован бактериологически.

Особенно большие трудности представляет для пробного прокола меж-

долевой плеврит. При нем перкуссией определяется лишь узкая полоса при-

туплённого звука, и игла легко может пройти мимо. Ввиду глубокого поло-
жения гноя его можно достать только длинной иглой (10—12 см). Распозна-
вание междолевых гнойных плевритов вообще представляет болыш... тру;'

Гнойный ПЛЕВРИТ  2 7 1

ности, и только в рентгеновском просвечивании имеем мы верное диагнос-
тическое средство. Междолевой экссудат дает на экране тени различной
формы, но более характерна форма полосы, идущей от хилуса легкого и
расширяющейся к периферии. Весьма ценно рентгеновское исследование и
при всех других формах ограниченных гнойных плевритов: верхушечном,

базальном (между нижней поверхностью легкого и диафрагмой) и медиасти-
нальном; при последней форме вряд ли вообще возможно распознавание
другими способами.

В истории болезни Василия Д., от которой мы отклонились, занявшись

этиологией и диагностикой гнойных плевритов, есть ряд особенностей, не
встречающихся в шаблонных случаях эмпиемы. Прежде всего в глаза бро-
саются огромные отеки на стопах и голенях. От чего они зависят? Есте-
ственнее всего предположить, что это почечные отеки, ибо тяжелая инфек-
ционная болезнь длится уже 2 месяца и, конечно, не могла не отразиться на

почках. Нам дважды пришлось наблюдать довольно тяжелый острый нефрит
при метапневмонических эмпиемах, которые образовались на наших глазах
из первоначальных серозных плевритов. Оба больных, мальчик 9 лет и жен-
щина 20 лет, после вскрытия полости плевры выздоровели и от плеврита и
от нефрита. Не исключена возможность даже амилоидоза почек, ибо он мо-
жет возникнуть уже в начале 3-го месяца нагноения. Однако при исследо-

вании мочи мы не нашли в ней ни белка, ни форменных элементов, харак-
терных для нефрита. Обратимся к сердцу. Левая граница его тупости смеще-
на на палец влево за сосковую линию. Это не гипертрофия левого желудоч-
ка, не расширение его вследствие порока клапанов аорты или двустворча-
того, ибо нет ни шумов, ни изменений в пульсе. Тоны сердца у больного
очень глухи; ему уже 41 год, и потому есть вполне достаточные основания
думать о миокардите. Однако главное, что мы должны иметь в виду отно-

сительно сердца при всяком экссудативном плеврите, — это смещение его
экссудатом. При больших правосторонних плевритах сердечный толчок мо-
жет быть смещен до левой подмышечной линии, а при левосторонних — до
середины грудины. При таких огромных перемещениях сердца вправо или
влево может произойти даже скручивание или перегиб больших сосудов.
Понятно, какие затруднения для работы сердца, какое ослабление кровооб-
ращения должны возникнуть вследствие этого. О смещении сердца, переги-
бе и скручивании сосудов надо твердо помнить при лечении больных с
очень большими плевритическими выпотами. Быстрое и полное истечение
экссудата при проколе или разрезе плевры может вызвать внезапное крайне
опасное изменение в положении сердца и даже быть причиной моменталь-

ной смерти. Такое несчастье может случиться также при резком движении
больного. Поэтому необходима большая осторожность в обращении с боль-
ным, весьма бережное перекладывание его, полный постельный покой. Опо-
рожнять большие экссудаты надо очень медленно, непременно при полуле-
жачем положении и притом в несколько приемов. Считается опасным выпус-
кать за один раз больше 1200-1500 мл.

Итак, причиной отеков у нашего больного следует считать смещение

сердца и миокардит. Быстрое исчезновение отеков после операции подтвер-

дило правильность такого объяснения.

Вторая особенность болезни Василия Д. — отхаркивание большого ко-

личества гноя. Если больной гнойным плевритом начинает отхаркивать гной

272 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в большом количестве, то это всегда означает вскрытие эмпиемы в бронх
путем гнойного расплавления ткани легкого с его поверхности. Вскрытие в
бронх является правилом при междолевых гнойных плевритах, но нередко
оно проходит незамеченным, так как гноя при этих плевритах бывает немно-
го и отхаркивание имеет характер лишь гнойной мокроты. Однако даже
междолевые плевриты лишь очень редко излечиваются таким естественным
путем, и обычно требуется операция.

Приведу историю болезни, хорошо иллюстрирующую вскрытие эмпие-

мы в бронх.

Василий К., 17 лет, поступил 17/V 1917 г. Болен в течение месяца. По-видимому, была

крупозная пневмония, теперь же правосторонний гнойный плеврит, вскрывшийся, очевидно,
в бронх, так как больной откашливает огромное количество вонючего гноя. Операция 18/V.
Под местной анестезией резецирован кусок VII ребра по подмышечной линии и выпущено
много гноя из полости плевры. Перед операцией, во время и после нее больной положительно
надрывался от страшного кашля, при котором много гноя выходило через рот и нос. Через
2 недели кашель стал утихать и с 14/VI прекратился. 24/VI больной выписан очень попра-
вившимся, с плевральным свищом, выделяющим очень мало гноя. Через год больной снова
поступил в больницу. Он хворает со времени операции, крайне истощен и слаб, отхаркивает
при кашле много зловонного гноя. На месте бывшей резекции ребра прочный рубец. В полос-
ти плевры опять большой гнойный экссудат. Снова сделана резекция ребра, и из полости
плевры вытекло около литра гноя. Через 3 недели больной умер от истощения.

Образование плеврально-легочного свища после вскрытия эмпиемы в

бронх, как было в этом случае, — явление обычное, и вследствие него
эмпиема превращается в хроническую, весьма трудно излечимую'.

Вы, вероятно, обратили внимание на то, что температура у больного Д.

была нормальна. Это — не особенная редкость при запущенных плевритах,

даже очень тяжелых. Однажды нам пришлось оперировать 20-летнего боль-

ного по поводу гнойного плеврита 11-месячной давности. Больной был весь-
ма слаб, истощен, пульс совсем малый, 108 в минуту, а температура даже
субнормальная — 35-36°. Легкое оказалось совсем спавшимся и оттеснен-
ным к позвоночнику, жидкий зеленоватый гной ежедневно вытекал в огром-

ном количестве; больной умер, дойдя до чрезвычайного истощения.

В главе об остеомиелите мы приводим примеры того, как при огромных

межмышечных скоплениях гноя, если их не оперируют 2-3 месяца, темпе-
ратура становится нормальной. Множество микробов погибает при этом от
фагоцитоза, и пирогенные свойства их токсинов ослабевают. При гнойном

плеврите к этому присоединяется еще то обстоятельство, что всасыванию
из полости плевры мешают отлагающиеся на последней слои фибрина. При
хроническом плеврите мы всегда находим очень значительное утолщение
плевры, нередко достигающее 2 см. Однако не только при запущенных плев-
ритах температура может быть нормальной. Иногда и в ранней стадии плев-
рита, в особенности пневмококкового, температура повышается весьма не-
значительно. При нормальной температуре травматический гемоторакс мо-
жет превратиться в пиоторакс

2

. Поэтому нужна большая бдительность при

1

 Прорыв гноя в бронх вызывается обычно не переходом воспаления с плевры на легочную ткань,

а распространением абсцесса легкого, послужившего источником плеврита, в сторону бронха. В резуль-
тате устанавливается сообщение между бронхом и плевральной полостью (Ред.).

2

 Нормальная температура при нагноении гемоторакса — явление редкое и может наблюдаться

лишь у истощенных, ослабленных или престарелых больных. В таких случаях резко ухудшается общее
состояние больного и изменяется картина крови (Ред.).