Очерки гнойной хирургии - часть 64

МАСТИТ 261

тельный процесс и в интерстициальной" ткани и паренхиме железы развива-
ется ограниченный гнойник или прогрессивная флегмона.

При обычном заражении через мелкие повреждения соска в самых бла-

гоприятных случаях флегмонозный процесс распространяется только в под-
кожной клетчатке или даже дело ограничивается образованием отдельного
подкожного гнойника в области areolae. В большинстве случаев, однако, раз-
вивается флегмона в толще железистой ткани. Молочная железа — самый
крупный по объему из всех железистых органов человеческого тела, а пото-
му в ней с наибольшей яркостью проявляется многообразие и тяжесть гной-

ного процесса в железистой ткани. Наиболее неблагоприятно то обстоятель-
ство, что в железистой ткани слабо выражена способность к отграничению
процесса, легко распространяющегося по бесчисленным интерстициальным
промежуткам. Всякому хирургу известно, как упорно иногда образуются в
железе все новые и новые гнойники после основательного вскрытия всех пер-

вичных. Эту форму воспаления можно было бы назвать ползучей флегмоной.
В других случаях гноеродные микробы быстро распространяются по всем на-
правлениям, и в железистой ткани первично образуется множество мелких
гнойничков, так что железа оказывается точно нафаршированной ими. Это
мы называем гнойной инфильтрацией железы; мелкие гнойники не сливают-
ся в крупные, так как пронизанная ими ткань быстро омертвевает и пропи-
тывается гноем как губка. Иногда такой гнойной инфильтрации подвергается
лишь часть молочной железы, половина или треть ее, и тогда пораженная

часть постепенно секвестрируется и отделяется от уцелевшей части плотным
демаркационным валом. Наиболее частой патологоанатомической формой
мастита является, однако, образование одного или нескольких слабо отграни-
ченных гнойников, нередко сообщающихся между собой

1

.

Особняком стоит редкая форма мастита, при которой гнойное скопле-

ние, часто значительное, расположено не в самой железе, а позади нее,
между большой грудной мышцей и покрывающей ее поверхностной фасци-
ей. Такой abscessus retromammarius обычно берет свое начало от глубокого
гнойника в толще молочной железы, гной которого разрушает поверхност-
ную фасцию грудной мышцы и разливается под ней. Однако Бильрот на-
блюдал и первичные гнойники под молочной железой. В некоторых случаях
abscessus retromammarius не имеет ничего общего с маститом и образуется

вследствие остеомиелита или туберкулеза ребра или вследствие самопроиз-
вольного вскрытия эмпиемы плевры. Клинически он проявляется особыми
симптомами: увеличенная в объеме и обычно воспаленная железа, имеющая
полушаровидную форму, как бы приподнята и обращена прямо вперед, а над
верхним краем ее определяется флюктуирующая припухлость, иногда имею-
щая форму поперечного вала; это зависит от того, что гной оттесняется

кверху под тяжестью увеличенной молочной железы. Не менее редко, чем
abscessus retromammarius, наблюдается гнилостное воспаление молочной
железы, крайне опасное в отношении общей гнилостной инфекции. При нем
необходимо поскорее ампутировать грудную железу.

Для иллюстрации сказанного перейдем к описанию отдельных наблю-

дений.

1. Map. Б., 24 лет. Через неделю после первых родов, происшедших 31/XII 1921 г., по-

' В топической диагностике абсцедирующих маститов целесообразно использование УЗИ или КТ

(Ред. Н. В.).

262 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

явилось болезненное затвердение в левой грудной железе и температура поднялась до 39°.
31/1, когда больная впервые обратилась за помощью, был вскрыт хорошо отграниченный гной-
ник в железистой ткани верхнемедиального квадранта. Однако температура не понизилась, и
через 5 дней обозначился и был вскрыт второй гнойник в том же квадранте; при тщательном
исследовании нигде больше гнойников не оказалось. Тем не менее еще через неделю состоя-
ние больной не улучшилось, температура по вечерам держалась около 39° и пульс участился до

120 в минуту. 15/II была произведена третья операция под эфирным наркозом. Сделан боль-

шой дугообразный разрез по нижней периферии основания железы, и последняя отпрепарова-
на от грудной мышцы (способ Барденгейера). С задней ее поверхности вскрыт большой глубо-
кий гнойник, помещавшийся в центральной части железы, и при тщательных поисках нигде
больше гнойников не найдено. Введены дренажные трубки во вскрытый и прежние гнойники
и под грудную железу вложен большой марлевый тампон. И эта операция не привела к выздо-
ровлению: температура хотя и понизилась, но все-таки по временам поднималась до 39°, пульс
был частый, и больная чувствовала себя плохо. Была предложена ампутация грудной железы,
но больная на нее не согласилась. Как будто наступило улучшение: пульс был нечастый, тем-
пература невысокая, самочувствие стало лучше. Однако в ночь на 21/11 температура подня-
лась до 39,6°, затем был проливной пот. Ввиду этого в тот же день сделана четвертая опера-
ция. Молочная железа еще более отделена от грудной мышцы, и в ее паренхиме сделано не-
сколько глубоких разрезов для исследования. На поверхности разрезов была видна отечная
ткань без видимых гнойников, но тем не менее была сделана ампутация грудной железы с ос-
тавлением кожного лоскута для последовательного закрытия дефекта. Рана покрыта марлевой
салфеткой, смоченной перекисью водорода, и поверх нее положен кожный лоскут. При иссле-
довании железы в толще ее ткани в разных местах найдено шесть гнойников, содержавших
по капле гноя. Еще в течение недели состояние больной внушало опасение и температура дол-
го держалась около 40°, больная сильно потела и чувствовала большую слабость. Нагноение в
ране, однако, быстро затихло, и кожный лоскут был пришит тремя швами; он хорошо прижил.
8/Ш больная выписалась для амбулаторного лечения в отличном состоянии.

Это типичный пример ползучей флегмоны, при которой гнойники разви-

вались один за другим, несмотря на своевременное вскрытие их, и наконец

дело дошло до общего септического заражения. В настоящее время мы,

прежде чем ампутировать грудную железу, сделали бы иммунотрансфузию
крови. Кадена и другие сообщили в 1926 г. о случае стафилококкового сеп-
сиса при мастите, излеченном двукратным переливанием даже нормальной
крови (250 и 150 мл)

1

.

Вряд ли, однако, можно было бы обойтись без ампутации молочной

железы в другом нашем случае, который в патологоанатомическом отноше-
нии может служить отличным примером сплошной гнойной инфильтрации
железы.

2. Варвара С, 19 лет, кормила грудью ребенка. Воспаление правой грудной железы

началось 8 дней тому назад. Вся железа распухла и красна. Температура 39°, общее состояние
удовлетворительное, внутренние органы здоровы. Под хлороформным наркозом сделано во-
семь радиальных разрезов, так как вся железа была изрыта гнойными ходами и небольшими
полостями. Через 3 дня после операции температура 40,7°, пульс очень част. Еще через 4 дня
температура 40,9°, поносы, в крови белый стафилококк. Под эфирным наркозом произведена
ампутация грудной железы, которая оказалась вся пропитанной гноем, как губка. Через день
температура 41°, озноб. Влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола; вечером озноб и повы-

шение температуры до 41,5°. Со следующего дня температура стала нормальной, и выздоров-
ление осложнилось лишь омертвением края кожной раны.

В следующем случае также имела место гнойная инфильтрация молоч-

ной железы, но она захватила лишь нижнюю половину железы, которая по-
чти полностью секвестрировалась.

1

 Как показывает опыт, переливание так называемой иммунизированной крови при гнойных забо-

леваниях не дает успеха, так как нагноительные процессы в организме не вызывают стойкого иммуни-

тета и повторные гнойные заболевания протекают не легче, чем предыдущие (Ред.).

МАСТИТ 263

3. Евгения Т., 22 лет, девица. Две недели тому назад у вольной повысилась температура

и 2 дня она чувствовала недомогание, был насморк и небольшой кашель. После этого, одновре-
менно с появлением менструации, протекавшей нормально, припухла и стала болезненной пра-
вая грудная железа. До сих пор больную лечил лекарский помощник ихтиоловой мазью. Груд-
ная железа увеличена в объеме приблизительно в полтора раза, и над нижней ее половиной

кожа красна; здесь же прощупывается плотная и очень болезненная инфильтрация ткани, а
наряду с ней определяется зыбление на довольно большом протяжении. Подмышечные лимфа-
тические железы не прощупываются. Общее состояние мало нарушено; пульс 88, температура
36, Г. Операция в день поступления больной. Дугообразный разрез вдоль нижней границы
грудной железы. Вытекло довольно много гноя, омывшего снаружи всю нижнюю половину
железы. Верхняя ее половина оказалась не затронутой гнойным процессом, а вся нижняя на-
сквозь пропитана гноем, как губка, и уже в значительной мере секвестрирована; ее легко мож-
но было удалить, вытягивая и отрезая ножницами от здоровой половины. На место вырезанной

половины железы под кожу введены большие марлевые тампоны. При первой же перевязке,
на третий день, рана оказалась удивительно чистой; через неделю ее можно было зашить.

Как я выше упомянул, ампутацию грудной железы нам пришлось сде-

лать 10 раз, и почти всегда она была необходима для спасения жизни боль-

ных, так как нагноение в грудной железе привело к тяжелым и опасным
септическим явлениям. Лишь у одной больной общее состояние не было
грозным, но во время операции оказалось, что вся ткань железы пронизана
множеством мелких абсцессов, часто просовидных. При исследовании ампу-
тированной молочной железы мы иногда находили на поверхности срезов
почти только одну соединительную ткань, в которой были замурованы гной-
ники величиной от горошины до вишни, не всегда многочисленные, но тем
не менее повинные в общем септическом заражении. Некоторые из этих
абсцессов имели трубкообразную форму и напоминали червоточины в яб-
локе. При таком интерстициальном мастите могут возникнуть большие труд-
ности при решении вопроса об ампутации грудной железы.

Так было у Александры В., 20 лет, поступившей 24/1 1936 г. с тяжелым воспалением

правой грудной железы и температурой 40,6°. Почти месяц тому назад, когда началась эта
болезнь, был вскрыт большой глубокий абсцесс на внутренней стороне железы, и казалось,
что больная выздоравливает, но с 5/1 опять появились боли в оперированной груди и лихо-
радка. Из незажившего разреза выделяется немного гноя. Вся железа увеличена в объеме, и
в верхней части ее определяется уплотнение, а в нижней — покраснение кожи и значитель-
ная болезненность. 25/1 сделан разрез Барденгейера, но при настойчивых поисках путем на-
стоящей препаровки грудной железы гноя в ней найти не удалось; два дополнительных раз-
реза снаружи тоже ничего не дали. После этой безуспешной операции продолжалась грозная
лихорадка (рис. 88), и потому 29/1 сделана ампутация грудной железы с удалением избытка
кожи. Операция была затруднена обширными и крепкими сращениями железистой ткани с
подкожной жировой клетчаткой. В этих сращениях попадалось много мелких гнойников, и

надо было тщательно отпрепаровать кожу, чтобы вскрыть все гнойники. Большая рана рыхло
выполнена марлей, над которой рана стянута двумя швами. Ампутированная железа фиксиро-
вана в формалине, и приготовлены срезы, поверхность которых имела вид соединительной
ткани с вкрапленными в нее немногочисленными мелкими абсцессами. Под микроскопом —
картина интерстициального мастита: волокнистая соединительная ткань с мелкими очагами
мелкоклеточной инфильтрации и многочисленными дольками железистой ткани, частью име-
ющими вид, близкий к нормальному, частью же гнойно инфильтрированными.

Только через 5 дней прекратились ознобы, высокая температура и бред по ночам, но че-

рез 10 дней началась рожа плечевого пояса и руки, после чего больная наконец выздоровела.

И в некоторых других наших случаях выздоровление после ампутации

грудной железы осложнялось рожей.

Ампутацию при мастите выполнить гораздо труднее, чем при новообра-

зовании, вследствие воспалительных сращений с большой грудной мышцей
и кожей. Кровотечение при операции часто бывает сильным и профузным.

264

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Приведем еще одно наблюдение, показывающее, к чему приводит лече-

ние согревающими компрессами.

4. Лид. С, 24 лет. Больная лечится 3 недели у врачей согревающими компрессами по

поводу двустороннего мастита, развившегося в период кормления ребенка грудью. В больни-
цу она поступила в тяжелом состоянии, с температурой 39,6° и пульсом 140. Правая грудная
железа вся переполнена гноем, и только в нижней ее части сохранилась еще железистая
ткань; она увеличена в объеме по крайней мере в два раза. В левой грудной железе гнойник
занимает большую часть медиальной половины ее. Операция под эфирным наркозом. Широ-
ким разрезом от соска до места прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости
вскрыта обширная флегмона локализовавшаяся в верхней половине грудной железы и в

rf±:...г:::л-.: ii.|.iyt-:.;..,..).гтт:::

•lu |.I1U=^4-L.^?!-:|:J

Рис. 88. Температурная кривая больной Александры В.

подкожной клетчатке груди почти вплоть до ключицы. Нагноившаяся часть грудной железы
представляла целый лабиринт гнойных ходов и закоулков и потому тщательно удалена нож-
ницами вплоть до грудной фасции, которая повсюду была воспалительно утолщена и составля-
ла дно обширной гнойной полости. Здоровая нижняя половина грудной железы была резко
отделена от флегмонозной части барьером склерозированной соединительной ткани. Нагноив-
шаяся и образовавшая много перегородок подкожная клетчатка также выстрижена ножницами
на всем протяжении. Обширная и чистая раневая полость выполнена марлей и уменьшена
тремя швами. На левой стороне широко вскрыт большой гнойник, занимавший медиальную
половину грудной железы; он также был прочно отграничен от здоровой латеральной полови-

ны, и здесь вырезана полностью губчатая и пропитанная гноем часть железы. Раны скоро
покрылись здоровыми грануляциями, были вполне чисты и быстро заживали. Через 10 дней
после операции больная выписана для амбулаторного лечения.

Чтобы покончить с патологоанатомическими и клиническими разновид-

ностями мастита, надо еще упомянуть о хроническом абсцессе молочной
железы. При малой вирулентности гноеродных микробов может образовать-
ся инкапсулированный абсцесс, вокруг которого происходит очень обильное
воспалительное разрастание интерстициальнои соединительной ткани с пос-
ледовательным склерозом ее; при этом воспалительные явления могут вполне
исчезнуть, и в грудной железе прощупывается твердый узел, совершенно

напоминающий новообразование. Если больная пожилого возраста, то легко
можно ошибиться и принять гнойник за рак. Противоположная ошибка мо-
жет случиться с неопытным врачом в том случае, если подлинный рак (моз-
говик) или саркома молочной железы подвергается быстрому некротическо-
му распаду. Тогда опухоль размягчается, кожа над нею краснеет, вся железа
сильно припухает и температура может повыситься до 38,5-39°. Ощупыва-

ние грудной железы, нахождение метастазов в подмышечных лимфатичес-
ких железах и анамнез всегда дадут возможность поставить в таком случае
правильный диагноз — вы найдете в железе плотную, часто бугристую