Очерки гнойной хирургии - часть 63

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 257

канала вытекал под довольно большим давлением густой беловатый гной; выше и ниже удален-
ных дужек гноя уже не было. Твердая мозговая оболочка на протяжении удаленных дужек
сильно утолщена, красна, покрыта грануляциями, а в области I поясничного позвонка на ней
имеется серо-желтое большое пятно неправильной формы, которое было настолько сильно
сращено с внутренней поверхностью дужки этого позвонка, что удаление последней представ-
ляло большие трудности; в области II позвонка отделить дужку от этого пятна было настоль-
ко трудно, что от этого пришлось отказаться из опасения поранить твердую мозговую оболоч-
ку. Природа этого пятна осталась невыясненной, но по виду его можно было принять за
гуммозное. К твердой мозговой оболочке и во всю рану введены марлевые выпускники. Пос-
ле операции больной сразу почувствовал большое облегчение, температура уже через 4 дня
стала нормальной. На 3-й день была задержка мочи, миновавшая, однако, после однократной

катетеризации. Нагноение в ране держалось долго, и повязки сильно промокали. Никаких
расстройств иннервации нижних конечностей, мочевого пузыря и прямой кишки не было, и
5/VII больной выписан выздоровевшим.

Почти во всех моих наблюдениях, как и в этом, начало и течение бо-

лезни были подострыми. Острейшего начала и септического течения я не
видал ни разу, но оно описано другими авторами, особенно при остеомиели-
те тел позвонков. Даже при локализации процесса только в остистом отрос-

тке наблюдали очень бурное септическое течение, кончавшееся смертью.
В литературе я не встречал описания случаев хронического остеомиелита
позвоночника, но одного больного несколько раз оперировал на 6-м и 7-м

году его болезни, начавшейся под видом паранефрита. До меня больного

дважды оперировали с диагнозом паранефрита и заболевания почки. При

операциях почку находили здоровой и только вскрывали забрюшинную флег-
мону. Мне пришлось оперировать его по поводу двукратного рецидива этой
флегмоны и свищей. Рентгенограммы показывали резкое сужение, почти

исчезновение щели между I и II поясничным позвонком, а на операции я
нашел обнаженный от надкостницы небольшой участок на боковой поверх-
ности I позвонка. Моя последняя попытка ликвидировать обильно гноящийся
свищ поясничной области осталась безуспешной, так как я нашел очень уз-
кий ход среди рубцовой ткани, пропускавший только зонд и направлявший-
ся куда-то вверх, вдоль тел позвонков.

Для диагноза весьма важны были и изменения положения тела, появля-

ющиеся на фоне неопределенного и тяжелого инфекционного состояния.
Боли в спине и пояснице, чаще всего наблюдаемые, обыкновенно бывают
сильными, но иногда тупыми, неопределенными. Далеко не всегда они лока-
лизуются на уровне больного позвонка, нередко имеют наибольшую интен-
сивность далеко от него или вообще не имеют точной локализации. Так, в
одном из случаев Мэкинза и Эббота наблюдалась резкая болезненность в
верхней части крестца и постепенно увеличивавшееся болезненное припуха-

ние в области последнего поясничного позвонка, пораженным же оказался
I поясничный позвонок. Вследствие болей больные нередко принимают вы-
нужденное положение, чтобы фиксировать позвоночник: притягивают коле-
ни к животу и обхватывают их руками, лежат на боку, сильно согнув спи-
ну. Однако трое моих больных, истории болезней которых приведены выше,

Асандулла А., Юра В. и Иван К., несмотря на тяжелый процесс в позвоноч-

нике, ходили почти свободно. У больных, находящихся в тифоподобном со-
стоянии, можно все-таки обнаружить тугоподвижность позвоночника или
затылка, ограничение движений головы. Шмидт и Ризе (Schmidt и Riese)
обратили внимание на то, что при остеомиелите тел позвонков давление по
оси позвоночника вызывает боль. Однако правилом это считать нельзя, так

Н9 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

как указанный симптом наблюдается далеко не во всех случаях; гораздо
большим постоянством при остеомиелите тел, как и при остеомиелите дужек
и их отростков, отличается боль при непосредственном давлении сзади на
больной позвонок и на соседние с ним. Особенно отчетливо проявляется
боль при давлении сзади в случаях остеомиелита остистых отростков, кото-
рый вообще протекает относительно легче и меньше маскируется общими
симптомами. Иногда даже ощущается крепитация и подвижность секвестри-

рованного отростка. В зависимости от глубоких скоплений и затеков гноя и
от раздражения нервных корешков возникают боли и в отдаленных от по-
звоночника местах; так, при остеомиелите грудных позвонков наблюдались
боли в груди, при поражении поясничных позвонков — боли в животе,
крестце, тазобедренных областях, а у трех наших больных — и боли в
ногах. Корешковые боли, как и спастические явления, парестезии, до неко-
торой степени характерны для остеомиелита поперечных отростков, так как

именно в этих случаях нервные корешки поражаются легче всего. При зате-
ке гноя вдоль поясничной мышцы сильная самопроизвольная, и особенно
при давлении, болезненность живота и метеоризм давали повод к ошибочно-
му распознаванию перитонита или брюшного тифа, а сгибательная контрак-
тура бедра — к диагнозу коксита. Ввиду того, что остеомиелит нижних груд-
ных и поясничных позвонков очень часто протекает под видом забрюшин-
ной поясничной флегмоны или псоита, в картине болезни ярко преоблада-
ют их симптомы, которые изложены нами в соответствующих главах. Зара-
нее распознать остеомиелит в таких случаях можно очень редко, но в каж-
дом случае поясничной флегмоны и псоита важно иметь в виду, что источ-
ником флегмоны может быть остеомиелит тел или поперечных отростков

позвонков, и потому следует ощупывать пальцем позвонки во вскрытой гной-
ной полости.

Два раза мне удалось распознать до операции небольшие абсцессы у

тел поясничных позвонков на основании анатомического анализа болевых
симптомов. Наблюдения эти очень интересны и редки.

1. Ольга Б. поступила в отделение через месяц после начала болезни. Все это время у

нее были резкие боли в правом бедре, особенно на наружной его стороне, в hypogastrium и
в пояснице. Температура 38,9°, в крови 12200 лейкоцитов и 84% нейтрофилов. В моче
0,33% белка. Поясничная область не представляет никаких изменений, но ощупывание, осо-
бенно участка между XII ребром и позвоночником, вызывает сильную боль. Нога полусогнута
в тазобедренном суставе; попытка разогнуть ее вызывает сильную боль.

Лихорадка, анализ крови и общее состояние больной свидетельствовали о гнойном про-

цессе, а боль при ощупывании поясницы и белок в моче наводили на мысль о локализации
его где-то в области почки, но в поясничной области не было никакой припухлости или хотя
бы резистентности, что всегда бывает при паранефрите. Сведение ноги зависело, конечно, от
воспалительной контрактуры поясничной мышцы, которую легко мог вызвать гнойник позади
почки. Но от чего же зависели боли в бедре, в hypogastrium и в пояснице? На наружной
стороне бедра разветвляется п. cutaneus femoris lateralis, а в hypogastrium — пп. ilioinguinalis
и iliohypogastricus. Все эти нервы берут начало из первых двух корешков поясничного спле-
тения, выходящих позади почки из I и И межпозвоночных поясничных отверстий; воспали-
тельным раздражением этих корешков и объяснялись боли в бедре и hypogastrium, а боли в

пояснице также хорошо объяснялись раздражением задних ветвей I и II корешков. По таким
соображениям был поставлен диагноз ограниченного абсцесса позади почки, у тел I и II пояс-
ничных позвонков. А ввиду того, что за месяц болезни не образовалось большой поясничной
флегмоны, можно было предположить, что абсцесс осумкован. Этот диагноз вполне подтвер-
дился при операции.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 259

Косым поясничным разрезом обнажена fascia renalis; по пути к ней воспалительного отека

тканей не было. По вскрытии заднего листка fasciae renalis жировая капсула почки найдена
инфильтрированной и отечной, но гноя в ней не было. Позади почки прощупывалось неболь-

шое эластическое выпячивание, переднюю стенку которого составлял задний листок fasciae
renalis. Этот листок был разорван тупым инструментом, после чего потек густой серый гной
без запаха. В небольшой гнойной полости пальцем нащупаны обнаженные от надкостницы
тела позвонков, по-видимому, XII грудного и 1 поясничного; ниже прощупывался m. psoas
major и т. quadratus lumborum. В гное найден гемолитический стрептококк. Через 18 дней
больная вполне выздоровела,

2. Очень большое сходство с болезнью Ольги Б. представляет и второе наблюдение,

относящееся к мужчине 37 лет. Течение его болезни приближалось к хроническому, ибо он
был оперирован только через 2 месяца после начала болезни. У него были боли в правой
стороне поясницы, в паху и в ягодице и лихорадка, причем лишь изредка температура дохо-
дила до 39,2°. Как и у Ольги Б., у него на пояснице не отмечалось никаких изменений и было
болезненно давление в углу между XII ребром и позвоночником. Имелась и незначительная
сгибательная контрактура бедра. Лейкоцитоз 9000; нейтрофилов 82%. Боли в паху были

объяснены раздражением п. ilioinguinalis, а боли в ягодице — раздражением верхних ягодич-
ных кожных нервов, также выходящих на уровне XII грудного и I поясничного позвонков, и
потому распознан абсцесс у этих позвонков. Это точно подтвердилось при операции, после

которой больной выздоровел.

Боли в ногах, на которые жаловался маленький Юра В. и упомянутый

больной с хроническим остеомиелитом, можно объяснить воспалительным
раздражением п. lumboinguinalis, так как у обоих были поражены I и
II поясничные позвонки, на уровне которых выходит корешок этого нерва;
здесь же начинается m. spermaticus externus; поэтому симптомом
остеомиелита верхних поясничных позвонков могут быть и боли в яичке,
которых, однако, еще никто не наблюдал.

Другие нервные симптомы были уже описаны нами, когда мы говорили

о распространении гноя в позвоночный канал.

Лечение остеомиелита позвоночника — только оперативное и в боль-

шинстве случаев ограничивается вскрытием абсцессов и гнойных затеков.
При распространении гноя в позвоночный канал необходима, конечно, ла-
минэктомия.

Надо помнить о ретроплевральных абсцессах и искать их при пораже-

нии грудных позвонков. Напомню еще раз признак Гейденгайна при этих
абсцессах: из маленького отверстия в глубине гнойной полости в реберно-
позвоночном желобе при каждом вдохе выступает капля гноя. Не только при
этом признаке, но при одном подозрении на ретроплевральный абсцесс необ-
ходима costotransversectomia; если сделать ее на протяжении двух-трех по-
звонков, то это даст возможность дренировать заднее средостение. Из

53 операций, которые собрал в литературе Гризель, в 40 случаях дело огра-
ничивалось вскрытием абсцесса.

Общая смертность в собранных Донати случаях — 46,5%, а по стати-

стике Хана (Hahn) — 58%; если же считать только оперированных боль-
ных, то смертность равна 34%. При остеомиелите тел позвонков смерт-
ность равна 78%, при поражении дужек — 33%. Из наших 20 больных
умерло только двое, у которых был остеомиелит крестца и нижних пояснич-
ных позвонков

1

.

1

 Учитывая тяжесть гнойного спондилита, его осложнений и редкость данного заболевания, лече-

ние больных целесообразно проводить в специализированных отделениях (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XVIII

МАСТИТ

Банальное заболевание кормящих грудью женщин всем хорошо извест-

но под именем грудницы. Каждая женщина вам расскажет, что если у кормя-
щей грудью сделается застой молока и потом грудь сильно покраснеет, рас-
пухнет и разболится, то надо мазать ее камфорным маслом, делать согреваю-
щие компрессы и подвязывать грудь повыше. Такого же мнения держатся и
многие практические врачи, прибегающие к ножу лишь в крайних случаях,
когда «нарыв созреет». Они с большой неохотой делают при этом маленький
кожный разрез, к полезности которого относятся весьма скептически, ибо
по опыту знают, что он редко приводит к выздоровлению; женщина месяца
полтора-два ходит на перевязки, ей вставляют без конца все более и более
тонкие дренажные трубочки, гноетечение не иссякает, и болезнь кончается
обезображением и полной функциональной непригодностью грудной желе-
зы; иногда к этому присоединяется незаживающий гнойный свищ, который
можно устранить лишь оперативным приемом: расщеплением его на всем про-
тяжении и выскабливанием гнилых грануляций, которыми он выстлан.

Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин боле-

ют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в
наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться
полным умением лечить мастит. Хорошим можно назвать лишь такое лече-
ние, при котором быстро ликвидируется гнойный процесс и сохраняется
функциональная пригодность молочной железы. Этого мы, однако, далеко не
всегда достигаем; иногда мы бываем бессильны остановить упорно распрос-
траняющееся в железе нагноение и после нескольких операций со смуще-

нием видим «выздоровевшую» женщину с обезображенной и атрофированной
грудью, совершенно непригодной для кормления. Нам лично пришлось в

10 случаях даже ампутировать грудную железу, чтобы спасти женщин от

общей септической инфекции.

Чаще всего маститом заболевают первородящие, притом в первые

5-6 недель после родов. Не особенно редки, однако, и заболевания беремен-
ных в последние недели перед родами. Возбудителями воспаления почти
всегда бывают обыкновенные гноеродные микробы (стафилококки, стрепто-
кокки, кишечная палочка и др.), проникающие в лимфатические сосуды и
щели через трещины, ссадины, экскориации соска. Гораздо реже наблюдает-
ся мастит у девушек и женщин в климактерическом периоде, и тогда для
этого имеются особые причины: гематома в грудной железе, экзема, акне
или фурункул в области соска, метастаз из другого гнойного очага. Нам
пришлось, однако, лечить несколько раз девушек, у которых не удавалось
вовсе определить причину тяжелого мастита. Акушеры считают несомнен-
ным, что мастит может начаться и при полной неповрежденности соска
вследствие проникновения микробов в молочные канальцы. В таких случа-
ях болезнь начинается застоем молока в железе, которая при этом становит-

ся болезненной и значительно увеличивается в объеме; температура может
повыситься до 39°. При наличии такого застоя микробы вызывают свертыва-
ние молока в молочных канальцах и повреждение выстилающего их эпите-
лия, который становится проходимым для возбудителей воспаления: в таких
случаях в окружающей молочный каналец клетчатке начинается воспали-