Очерки гнойной хирургии - часть 65

МАСТИТ 265

опухоль, мало болезненную, несмотря на ярко .выраженные признаки воспа-
ления, а больная вам расскажет, что уже несколько месяцев назад в груд-
ной железе появилось безболезненное затвердение, которое постепенно уве-
личивалось; краснота кожи и отечность ее, увеличение объема груди и повы-
шение температуры возникли лишь недавно.

Вот пример хронического гнойника в молочной железе.

5. Лидия М., 23 лет, вышла замуж 7 месяцев тому назад и через месяц забеременела;

беременность развивается нормально. Полтора месяца тому назад больная проснулась ночью
от сильной боли в левой грудной железе, появился озноб, температура сильно поднялась, и к
утру больная почувствовала себя совершенно разбитой. Боли все усиливались, грудь сильно
распухла, кожа на ней покраснела. Больная стала делать согревающие компрессы, и через 3
дня припухлость, боли и краснота исчезли. Казалось, что болезнь бесследно прошла, но дней
через 5 больная случайно прощупала в грудной железе твердый шарик величиной с горошину,

подвижный и безболезненный. Шарик этот все увеличивался и скоро достиг величины грецко-
го ореха. Врачи, к которым больная обращалась, назначили ей йодистый калий внутрь и в фор-
ме мази, но опухоль продолжала увеличиваться. Дней 10 назад грудь опять покраснела, при-
пухла и разболелась, поднялась температура, и больная 4 дня пролежала в постели, кладя ком-
прессы на грудь. Опять все воспалительные явления исчезли, и при осмотре больной 3 дня на-
зад в грудной железе была найдена совершенно безболезненная твердая опухоль величиной с
яблоко, занимавшая верхнюю ее половину. Опухоль бугриста и без определенных границ пере-
ходит постепенно в здоровую ткань железы. В правой грудной железе твердых узлов нет. Из
обоих сосков выдавливается молозиво. Подмышечные лимфатические железы не увеличены и

безболезненны. Уже 2 месяца как больная чувствует слабость, быструю утомляемость, голо-
вокружение и тошноту. Эти явления, очевидно, зависят от беременности. Внутренние органы
в порядке, температура нормальная. Операция под местной анестезией. Твердый узел весь
вырезан из грудной железы, но при этом был надрезан, и из него вытекло немного густого бе-
ловатого гноя. Большая полость, оставшаяся в железе, промыта карболовым раствором и дре-
нирована резиновой трубкой через особое отверстие. Кожный разрез зашит наглухо и зажил
непосредственно. При микроскопическом исследовании вырезанного узла найдена лишь обык-
новенная воспалительная инфильтрация железистой ткани, а в гное — стафилококки.

Конечно, в этом случае не было надобности непременно вырезывать хро-

нический абсцесс, а было достаточно лишь разрезать и дренировать его, но
ввиду редкости случая нам хотелось подвергнуть исследованию весь гнойник.

Такие хронические гнойники редко развиваются от гноеродной инфек-

ции, чаще же бывают выражением туберкулеза, актиномикоза или сифилиса.
Однако все эти заболевания мало похожи на обыкновенный мастит. При бу-
горчатке в железе образуются одиночный или множественные твердые узлы,
которые затем постепенно размягчаются вследствие творожистого распада,
нагноения вскрываются и дают начало незаживающим свищам. В первом пе-
риоде болезнь легко можно принять за рак. Наличие туберкулеза в других

органах и состояние подмышечных лимфатических желез, увеличенных, раз-
мягченных и сращенных с кожей, помогает поставить правильный диагноз.
Если уже образовались свищи, то в покрывающих их грануляциях легко най-
ти под микроскопом бугорки. В более редких случаях бугорчатка грудной
железы проявляется в форме холодного абсцесса; чаще такой абсцесс исхо-

дит не из самой железы, а из кариозного ребра, если туберкулезный процесс

в последнем локализуется позади молочной железы. Очень редко наблюдаю-
щийся в молочной железе актиномикоз клинически напоминает бугорчатк)
железы, но при нем более выражено образование очень твердых бугров у
тяжей; впоследствии они размягчаются, и образуются гнойные свищи, в вы
делении которых можно найти типичные друзы лучистого грибка.

Гумма в молочной железе после ее размягчения также может  б ь т

похожа на холодный гнойник. Диагноз ставится главным образом путек
исключения.

266 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Нам кажется, что уже из описания различных патологоанатомических

форм мастита ясно, что лечение его должно быть оперативным. Из предло-
женных нехирургических методов лечения заслуживает внимания рентгено-
терапия, при которой Цветков и Гришина, Тейсс (Theiss), Цвайфель

(Zweifel) получали хорошие результаты в раннем периоде болезни. Так,

Тейсс только в 11 случаях из 135 не мог обойтись без разрезов, и еще 4
больных, выписанных из клиники, вернулись с новыми абсцессами, которые

были вскрыты. Уже через несколько часов после облучения слабыми доза-
ми проходят боли, уменьшается опухоль и понижается температура. Чем
раньше начато лечение, тем лучше результаты, поэтому важно начинать его
в первые сутки болезни. Радиация не только не нарушает секреции молока,
но даже увеличивает ее. Впрочем, Винтц (Wintz) и Фласкамп (Flaskamp) не
видели никакой пользы от рентгенотерапии.

В Пражской хирургической клинике [Шварц (Schwarz)] маститы, кроме

ретромаммарных флегмон, ТА года лечили исключительно энергичным при-
менением сухого и влажного тепла. При этом боли утихают, температура
падает, через 1-3 дня происходит перфорация или делают прокол-разрез
истонченной кожи. Больные вполне излечиваются в 2-3 недели. Кноблох

(Knobloch) в 105 случаях мастита получил отличные результаты от аутопио-
терапии по Маккею (Makkay) при внутрикожных инъекциях гноя. Больные
выздоравливали без разрезов в 3-6 недель.

Шапкайц и Давлекамов предлагают лечить маститы прожиганием ин-

фильтрата или абсцесса шаровидным наконечником термокаутера. Мы не ви-

дели положительных результатов от этого способа. П. Реккер (Pierce Recker)

рекомендует делать прокол абсцесса с аспирацией гноя каждые 4-6 часов.
Некоторые советуют лечить мастит вакцинацией. Мы полагаем, однако, что
от вакцинотерапии можно ждать успеха лишь в подострых и хронических
случаях, и потому при мастите, всегда остро протекающем, не надо терять
времени на вакцинацию. Проколы же, если вообще за ними можно было бы
признать терапевтическую ценность, могли бы быть действительными лишь
при том условии, что нам точно известны число и локализация гнойников, а

этого мы никогда не знаем до исследования оперативным путем.

Операция при мастите всегда должна быть именно таким исследовани-

ем, и притом самым основательным. Цель ее — найти и вскрыть все гнойни-
ки и большими разрезами ослабить воспалительное напряжение диффузно
инфильтрированных частей железы. Для достижения этой цели нередко при-
ходится делать несколько радиальных разрезов (сходящихся к соску); попе-

речные разрезы, конечно, недопустимы, так как они повреждают молочные
протоки. Совершенно неосновательно избегать больших и глубоких разре-
зов из опасения повредить железистую ткань; мы утверждаем, что именно
такие разрезы представляют самое верное средство сохранить как можно
больше железистой ткани для позднейшей функции, ибо только при них
можно найти все гнойники, все гнойно инфильтрированные части железы и
остановить развитие воспаления, которое неминуемо приводит к гибели же-
лезистой ткани. Разрез в здоровой части железы причиняет ей очень мало

вреда, так как заживает при минимальной потере ткани, а если, вследствие
малой величины разреза, останется невскрытым хотя бы маленький гной-
ник, то он может привести к расплавлению и некрозу значительной части,
если не всей железы. Не следует только доводить разрезы слишком близко
к соску, так как здесь легко поранить крупные молочные протоки. В той

МАСТИТ 267

части, где разрез прошел по здоровой ткани, его можно зашить. Разрезы не
только должны быть обследованы пальцем с величайшей тщательностью, но

необходимо также растянуть рану крючками, тщательно удалить марлевыми
шариками весь гной из полости гнойника и с поверхностей разреза и внима-
тельно наблюдать, не появится ли где-либо в стенках гнойника или на по-
верхности разреза капля гноя при давлении на железу. Если это случится,
надо ввести закрытый корнцанг в том направлении, откуда вытекает гной,
раскрыть его в глубине и извлечь раскрытым. Таким образом всего удобнее
вскрывать глубокие гнойники. Тщательное исследование гнойников пальцем
и комбинированное ощупывание железы (из полости гнойника и снаружи)
часто обнаруживает новые гнойники; размерами и положением последних

определяется направление и величина новых разрезов. Все гнойники дрени-
руются резиновыми трубками в течение 3-7 дней. Если операция сделана
основательно, если вскрыты все гнойники и не образуется новых, выделе-
ние гноя очень быстро прекращается и дренажи скоро оказываются ненуж-
ными. После плохой операции, когда сделаны 1-2 маленьких кожных разре-
за, без исследования пальцем, дренажи бесполезны, сколько бы их ни дер-
жать, и нагноение заканчивается лишь через много недель, когда омертвеет

и выделится грязными клочьями большая часть железы.

Из приведенных историй болезни можно убедиться, что иногда опера-

ция не ограничивается только разрезами, а приходится вырезать омертвев-
шие или диффузно инфильтрированные части железы и всякие перемычки
в гнойных полостях. Такое вырезывание омертвевших и гнилых частей мы
считаем делом весьма важным, ведущим к быстрому и чистому заживлению.

Кроме обычных радиальных разрезов, во многих случаях мастита может

оказаться удобным разрез Барденгейера, уже давно (в 1903 г.) им предло-

женный. Это — дугообразный разрез вдоль нижней половины основания
грудной железы, с отслаиванием ее от большой грудной мышцы. Гнойники

при этом вскрываются сзади, и поэтому, конечно, опасность ранения молоч-
ных протоков почти исключается. Рубец после такой операции остается по-
чти незаметным, ибо он покрывается свисающей грудью. Во многих случаях
можно ограничить бранденгейеровский разрез лишь той частью основания
железы, которая соответствует заболевшей части ее. Мы часто применяли
такие разрезы и убедились, что вскрытие гнойников сзади очень удобно и
условия дренирования их очень хороши, а косметический результат безупре-
чен; разрез может быть зашит до дренажной трубки первичным или вторич-
ным швом и обыкновенно хорошо заживает; этим ослабляется упрек в боль-
шой травматичности способа Барденгейера

1

.

Банок Бир-Клаппа при лечении мастита мы не применяем. Их можнс

считать полезными только при ограниченном гнойнике, когда достаточно
маленького разреза, через который (без дренажа) гной отсасывается банкой
Вира. Однако при этом действие сводится только к отсасыванию и банк}
Вира можно заменить обыкновенной маленькой банкой с резиновым шари-
ком (сухая банка).

1

 Выбор способа лечения и метода оперативного вмешательства при маститах индивидуальны i

определяются их этиологией, стадией заболевания, видом гнойного процесса, его локализацией и распро
страненностью и колеблется от небольших радиальных разрезов до мастэктомнй. Обязательно сочета

НИР УИПУПГИЧРГКПГП НМРШЯТР.ГТКГТЙЯ Г ГПДПРМРННПЙ ЯНТИЙЯКТРПИЯЛЬНПЙ ТРПЯПИРЙ ( РрЗ Н R.)

Г Л А В А XIX

ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ

Василий Д., крестьянин, 41 года, поступил в Переславскую земскую больницу

27/1 1916 г. Заболел 26/Х1 1915 г., т. е. 2 месяца тому назад. Среди полного здоровья
появились боли в спине и общее недомогание, заставившее больного слечь в постель на
3 недели; по истечении этого срока началось очень обильное откашливание гноя и вместе с
тем больной почувствовал облегчение. Тогда же врач определил гнойный плеврит (пробным
проколом по передней подмышечной линии), но только теперь, более чем через месяц, больной
последовал его совету поехать в Переславль для операции. Поступил он в печальном состоя-
нии: на ногах громадные отеки и мокнущая экзема голеней, появившиеся недели три назад; по
словам больного, прежде отеки были еще больше. Тоны сердца очень глухи, левая граница

сердечной тупости на палец влево от сосковой линии, сердечный толчок очень слабый и раз-
литой, пульс хорошего наполнения, 110 в минуту. Температура нормальна. Моча прозрачна,
белка и сахара не содержит. Правая половина грудной клетки очень мало участвует в дыха-
тельных движениях; на ней определяется притупление, сзади на 3 пальца выше угла лопатки,
сбоку на V, спереди на IV ребре. Дыхание сильно ослабленное, а в области притупления едва
слышное. При пробном проколе сзади получен гной. Больной сильно кашляет и отхаркивает
большое количество гноя. Никаких признаков туберкулеза легких нет.

Операция в день поступления под местной анестезией. Резецирован кусок X ребра

1

 по

лопаточной линии; полость плевры вскрыта маленьким разрезом, который постепенно расши-
рялся, по мере медленного вытекания гноя. Выпущено около литра густого беловатого гноя с

резким запахом, напоминающим ацетон. Легкое спалось настолько, что приблизительно поло-
вина плевральной полости пуста. Для дренирования введена двойная резиновая трубка. Выздо-
ровление шло удивительно быстро, и уже через 3 недели гной совершенно перестал выде-

ляться, отеки и экзема на ногах исчезли. Ко времени выписки оставалась лишь небольшая
грануляционная щель на месте разреза, и больной чувствовал себя вполне выздоровевшим.

Больной поступил с готовым диагнозом гнойного плеврита, подтверж-

денным пробным проколом. По-видимому, это — метапневмоническая эмпие-

ма, так как болезнь началась как внезапное заболевание, с острой болью в
боку. Установить это с точностью можно было бы в том случае, если бы в
гное были найдены пневмококки, но по условиям военного времени (дело

было в 1916 г.) бактериологического исследования, весьма важного при
гнойном плеврите, нельзя было сделать. Эмпиема, вызванная гемолитическим
стрептококком, несравненно опаснее для жизни, чем пневмококковая, и тре-
бует самого быстрого и энергичного оперативного вмешательства, тогда как
пневмококковый плеврит, особенно у детей, нередко излечивается повтор-
ными проколами, даже может самостоятельно рассосаться. Имея только све-
дения об остром, вероятно, пневмоническом начале болезни, мы можем счи-
тать причиной эмпиемы не только крупозную, но и гриппозную пневмонию,
которая также играет весьма видную роль в этиологии гнойного плеврита.
Кроме пневмоний, эмпиема плевры может быть вызвана и другими инфекци-

онными очагами в легких: туберкулезными (в 10% всех гнойных плеври-
тов), гангренозными гнойниками легких, причем первичный очаг в легком
может быть едва заметным. Остеомиелит ребер, карбункул грудной стенки,
гнойный мастит также могут осложниться гнойным плевритом. Субдиафраг-
мальные абсцессы, забрюшинные поясничные флегмоны весьма часто сопро-
вождаются серозными экссудатами в полости плевры, которые могут быть
инфицированы из них по лимфатическим путям и превратиться в гнойные.
При всяком гнойном заражении крови, в особенности при пуэрпераль-

' Принято считать, что ниже IX ребра лучше не опускаться во избежание ранения диафрагмы или

последующего сдавления дренажной трубки между грудной стенкой и диафрагмой (Автор).