Очерки гнойной хирургии - часть 72

Гнойный ПЛЕВРИТ 293

Операцию, подобную операции Буафэна, но с вырезыванием плевры,

очень часто приходится делать при ограниченных эмпиемах, локализующих-
ся преимущественно в реберно-позвоночном жело-
бе. А такая локализация наиболее часта. Таким об-
разом нам часто удавалось излечивать тяжелые
травматические эмпиемы у раненых.

При всякой торакопластике, по какому бы

способу она ни производилась, важно удалить са-
мые задние части ребер, от их углов до попереч-
ных отростков позвонков, так как они образуют
реберно-позвоночный желоб, составляющий в
большинстве случаев самую глубокую часть гной-
ной полости. Но эти части ребер покрыты сзади

 n  n r

.

 n

,. /

 r r

 „ Рис. 99. Схема операции

мощным m. sacrospinahs, и обычное отделение этой Буафэна (по Моно и
мышцы распатором затруднительно и почти всегда Ванвер)
производится нечисто. В большинстве случаев мы
удаляли задние части ребер, переламывая их в области шейки, как это со-

ветует Шеде, но всегда испытывали тяжелое чувство при этом грубом при-
еме и получали рваные раны мышц, опасные в отношении инфекции. Я

думаю, что переломы ряда ребер у самых межпозвоночных отверстий с не-

сомненно случающимися иногда разрывами или грубыми травмами межре-
берных нервов в значительной мере повинны в операционном шоке. По-
этому в последнее время я выработал новую технику операции.

На середине расстояния между остистыми отростками позвонков и кра-

ем лопатки длинным разрезом, от II ребра до IX, обнажаются мышцы спины
и рассекаются mm. trapezius, rhomboidei, а если предстоит удаление III и
II ребер, то и m. serratus posterior superior. Таким образом обнажается
m. sacrospinalis, состоящий из m. longissimus dorsi н т. iliocostalis. Эта пос-
ледняя мышца именно и закрывает ребра, прикрепляясь к каждому из них
отдельным сухожильным шнурком. Если перерезать эти шнурки, то вся мыш-
ца легко откидывается к остистым отросткам и открываются подлежащие уда-
лению части ребер; их шейки покрыты только небольшими мышцами, под-
нимающими ребра (mm. levatores costarum breves et longi). Эти мышцы лег-

ко отрезать, и тогда становятся видными шейки ребер и поперечные отрост-
ки позвонков. Прекрасно доступны блокированию новокаином межреберные
нервы вблизи межпозвоночных отверстий, и после инъекций новокаина весь

дальнейший ход торакопластики будет совершенно безболезненным. Шейки

ребер настолько толсты, что их нельзя рассечь реберными щипцами, а надо
перепиливать проволочной пилкой Джигли.

Если задний кожно-мышечный вертикальный разрез продолжить дуго-

образно кпереди до средней подмышечной линии, рассекая при этом
m. latissimus dorsi, то нет надобности в передней половине разреза Шеде,
так как m. latissimus легко отделяется от ребер в слое рыхлой клетчатки, а
передние его пучки, начинающиеся от ребер, легко отрезать изнутри. Лопат-

ка далеко отодвигается вперед, и нет никакой надобности в резекции ее
нижней половины, рекомендуемой Веком, Зудеком и другими; это — грубая,
вредная и совершенно излишняя травма, необходимая, однако, при способе
Зудека и очень понижающая его достоинства.

294 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Если до операции можно было точно определить размеры и границы

полости эмпиемы и если она не чрезмерно велика, то операцию можно сде-
лать в один прием, начиная удаление ребер с VII и VI, которые всегда
проходят в границах гнойной полости. При тотальной эмпиеме следует опе-
рировать в два приема: сначала делается операция Коннорса, состоящая в
образовании довольно большого окна в грудной стенке, вырезывании в его
пределах реберной плевры и тугой тампонаде всей гнойной полости вазели-

новыми марлевыми тампонами. Первые тампоны оставляются на 5-7 дней,
а позже тампонада производится все более рыхло, до появления грануляций
на плевре. Это прекрасная подготовка к торакопластике, при которой по-

лость плевры очищается и заметно уменьшается, а общее состояние боль-

ного улучшается. При операции Коннорса рукой, введенной в плевральную
полость, определяют границы гнойной полости, и при последующей тора-
копластике будет заранее известно, какие ребра надо удалить и в каких
пределах.

Выгоды предлагаемой мной техники очевидны. Перепиливанием шеек ре-

бер устраняется грубое раздражение спинного мозга выламыванием ребер и
разрывом нервов: огромный разрез Шеде уменьшается вдвое; устраняется вред-
ное действие наркоза на ослабленных больных, ибо вся операция производится
под совершенной паравертебральной анестезией, а начало ее — под местной

1

.

Мы указали на все важнейшее о хроническом гнойном плеврите. Приве-

дем несколько конкретных примеров.

1. П. П., 16 лет, поступил 24/1 1919 г. Болен около 2 месяцев. Левосторонний гнойный

плеврит распознан врачом лишь за день до поступления в больницу. Началась болезнь с
инфлюэнцы, осложнившейся воспалением легкого. Доставлен в тяжелом состоянии. Пульс
малый — 140 в 1 минуту. Больной истощен, бледен. В левой половине груди, сильно выпя-
ченной, полная тупость и отсутствие дыхания. Границы сердца: левая — по левому краю
грудины, правая — по правой сосковой линии. Пробной пункцией обнаружен густой гной,

24/1 введен дренаж по Бюлау. Гной вытекал сильной струей, но в 12 часов дня истечение
его прекратилось. Состояние больного значительно улучшилось. 26/1 резецировано IX ребро
по левой лопаточной линии. Вытекло до 2 л густого гноя без запаха; фибринозных свертков
не было. 15/Ш рана почти закрылась, мальчик выглядит совершенно здоровым. Выписан.
Однако уже через несколько дней свищ вскрылся и состояние больного ухудшилось. 25/III он
снова принят в больницу, свищ расширен и в него снова введена дренажная трубка. Образо-
вался заметный сколиоз позвоночника. Гной выделяется в большом количестве, температура
по временам повышается до 38-39°. Исследование зондом плевральной полости показало, что

она очень велика, и потому 16/V произведена операция под хлороформным наркозом. Через
один длинный разрез в седьмом межреберном промежутке резецировано 7 ребер (IV-X) на
всем их протяжении, от хрящей до бугорков, и вырезана сильно утолщенная плевра с межре-
берными мышцами. Грануляции с толстой легочной плевры соскоблены острой ложкой. Рана
зашита вплоть до дренажной трубки. Операцию мальчик перенес очень хорошо, и никаких
осложнений в послеоперационном периоде не было. Гнойная полость постепенно уменьша-
лась и к концу августа закрылась. 11 /IX больной выписан. К этому времени у него остались
лишь два маленьких, свища в рубце, в которые зонд проникал лишь на глубину 4 см. Из них
выделялось самое ничтожное количество слизистого гноя. Бок сильно запал и образовался
довольно значительный сколиоз позвоночника.

1

 Операция Шеде слишком травматична и теперь применяется редко. Другие разновидности тора-

копластики дают лучшие результаты в сравнении с операцией Шеде и почти полностью ее вытеснили.

В настоящее время можно считать доказанным, что иссечение шварт, как предлагает Шеде, из-

лишне. Наоборот, фиброзные наслоения на плевре используются как пластический материал.

Из многих разновидностей торакопластики в нашей стране пользуется большим распространением

лестничная торакопластика по Б. Э. Линбергу (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ 295

2. М. X., 20 лет, поступила 6/Х1 1919 г. по поводу свищей на грудной стенке, выделяю-

щих очень много гноя. Год назад, через 5 дней после родов, у больной сильно распухла левая
грудная железа и одновременно с этим начался кашель и сильный жар. Через неделю образо-
вался и самостоятельно вскрылся гнойник под левой грудной железой, и с тех пор, как пока-
зывает зондирование, здесь остается несколько свищей, ведущих в полость плевры. Еще один

такой же свищ находится в левой поясничной области, под XII ребром. Вся левая половина
груди сильно запала и совсем не участвует в дыхании. Сердце сильно смещено вправо, и
пульсация его видна у правого края грудины. Больная сильно истощена, пульс слаб на луче-
вых артериях, но полон и правилен на сонных. Температура нормальна. Моча содержит много
фосфатов и следы белка. Можно думать, что болезнь началась с мастита, при котором обра-
зовался гнойник позади железы и вскрылся в полость плевры. Свищ в поясничной области
надо рассматривать как empyema necessitatis. Операция 21/XI под хлороформным наркозом.
Произведена типическая торакопластика по Шеде. Резецировано 9 ребер (1II-XI) на всем про-
тяжении их, от реберных хрящей до позвоночника. Вырезана полностью сильно утолщенная

плевра и выскоблена толстая висцеральная плевра, покрывавшая совершенно спавшееся и
прижатое к позвоночнику легкое. После удаления ребер гнойная полость превратилась в
плоский желоб, к которому прекрасно прилегал кожно-мышечный лоскут. Рана зашита с дре-

нажной трубкой и большим тампоном из йодоформной марли. Операция продолжалась 55 ми-
нут, и под конец ее пульс у больной был неощутим. Влит под кожу физиологический раствор,
и каждый час в течение суток впрыскивалась камфора. Пульс на лучевых артериях был
почти неощутим, но на сонных полон, правилен, почти нормальной частоты. Общий вид боль-
ной не внушал опасений, но после обеда 23/XI внезапно наступил коллапс, и вечером боль-
ная умерла.

3. Д. А-в, красноармеец, 22 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 10/11

1920 г. Ранен ружейной пулей в бою. Пуля вошла над правой spina scapulae и вышла над

остистым отростком III грудного позвонка. Полтора месяца откашливал мокроту с примесью
крови. В Мерве было резецировано ребро и вскрыта полость плевры, после чего больной
вскоре поправился и был эвакуирован в Скобелев, а оттуда через 6 месяцев прислан в
Ташкент. На месте операционной раны остался свищ, из которого вытекает много гноя.
В апреле прошлого года была произведена операция Эстландера, причем были резецированы

из 5 ребер куски приблизительно в 10 см длиной. Грудная стенка в значительной мере запа-
ла, но свищ не зажил. Общее состояние больного хорошее, температура нормальная, но из
свища выделяется много гноя.

Операция 11 /II под эфирным наркозом. По операционному рубцу над VII ребром сделан

разрез и продолжен до углов ребер, к нему прибавлен второй разрез, отходящий под углом от
первого вверх и вперед мимо соска. Резецированы на всем протяжении IV, V, VI, VII,
VIII ребра. Передние половины всех ребер, кроме IV, были резецированы при прошлогодней
операции, но теперь регенерировались в виде пластинок неправильной формы, местами про-
дырявленных и достигающих в толщину 5-6 мм. Гнойная полость имела сложную форму:
одна часть ее, соответствовавшая VI и VII ребрам, была расположена сзади, в области ребер-
но-позвоночного желоба и имела величину 12 х 8 см. При вскрытии ее последовало довольно
сильное кровотечение из поверхности легкого, на котором было видно много кровоточащих
сосудов. Больной закашлялся, и легкое стало выбухать в рану; после тампонады марлей
кровотечение остановилось. Вторая часть полости, имевшая щелевидную форму, была распо-
ложена вдоль боковой поверхности грудной стенки, от III до VI ребра, и сообщалась с первой

полостью только узким отверстием. Здесь легкое было покрыто утолщенной до 3-4 мм плев-
рой; она была надрезана и без труда снята элеватором, после чего легкое немедленно распра-
вилось при кашле. Реберная плевра на всем протяжении удаленных ребер крестообразно раз-
резана и погружена в полость; в последнюю введены марлевый тампон и дренажная трубка,
и вплоть до них сшиты мышцы и кожа. Операция длилась 50 минут. В первые дни состояние
больного было очень опасным, частота пульса доходила до 150, слабость была очень большая,
больной несколько ночей не спал и отхаркивал мокроту с кровью. Только через неделю часто-
та пульса понизилась до 90, и больной стал чувствовать себя хорошо. Гной в первое время
выделялся в большом количестве. В дальнейшем рана покрылась здоровыми грануляциями и
хорошо заживала. 15/V вскрылся рубец на месте вхождения пули, и через свищ ясно прощу-
пывался зондом костный секвестр. Свищ был расширен разрезом и обследован пальцем, но
секвестра найти не удалось: тем не менее из свища разрослись грибовидные грануляции. Че-
рез VA месяца при повторной операции удалено 3 секвестра ребер величиной в 1-2 см.
После этого свищ на месте вхождения пули скоро закрылся, а из плеврального свища выделе-
ние гноя почти прекратилось, и он также стал заживать. С не вполне зажившим свищом

196 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

больной выписан. При осмотре через 2 года оказалось, что у него до сих пор не закрылся
плевральный свищ, и из него вытекает много гноя: общее состояние плохое.

Во втором из приведенных случаев операция была сделана под хлоро-

формным наркозом. Это очень опасно, так как у хронических септических
больных сердце очень ослаблено, но в тяжелое время (1919 г.) у нас не
было ни эфира, ни новокаина. И эфирный наркоз опасен при торакопласти-
ке, потому, несмотря на обширность этой операции, ее следует производить
только под местной анестезией, и хирург должен вполне владеть ее техни-
кой. Если операция делается по Шеде, то задняя часть разреза до ребер
проводится при инфильтрационной анестезии кожи и мышц, а затем 1 % ад-
реналин-новокаин впрыскивается по направлению ко всем межреберным нер-
вам. Тогда вся грудная стенка до грудины теряет чувствительность и нет
надобности в инъекциях по линии разреза в передней его части. Надо по-

мнить, что в области шейки ребра, где производится инъекция, нерв лежит
почти на середине межреберного промежутка.

Нелегко определить срок для торакопластики, так как известно, что

даже через 6 месяцев больной может выздороветь без этой тяжелой опера-

ции; но велика опасность истощения больного и амилоидного перерождения
внутренних органов при долгом выжидании. Систематически и настойчиво
проводимая аспирационная терапия аппаратами Пертеса и Нордмана, в осо-
бенности в связи с промываниями раствором Дакена, совершенно необходи-
ма в периоде выжидания, так как ею достигается значительное уменьшение
размеров остаточной полости, а иногда даже полное выздоровление.

Еще несколько замечаний о лечении гнойного плеврита у маленьких

детей и у туберкулезных больных.

Эмпиема у детей протекает тем тяжелее, чем моложе ребенок. При пнев-

мококковой инфекции смертность составляет около 50%, при стрептококко-
вой и гнилостной — 90%. В возрасте от 0 до 2 лет умирает 67% больных
[Хольт (Holt, 1913)]. В позднейшее время результаты лучше: 10% смертей
при пневмококковой эмпиеме у детей в возрасте 0-5 лет. Очень высокая
смертность детей в значительной степени объясняется тем, что эмпиема у
них обычно бывает синпневмонической, а средостение очень нежно и по-

движно и при операции легко смещается и болтается. Мнения хирургов о

способах лечения эмпиемы у маленьких детей очень расходятся. Большин-
ство авторов высказывается за лечение проколами и дренажом Бюлау. Уор-
рингер (Warringer) получал блестящие результаты от лечения оптохином
при пневмококковой инфекции. После возможно полного выпускания гноя
проколом он вливает в полость плевры 5% раствор оптохина из расчета
0,0025 г на 1 кг веса, но в общем не более 0,5 г; в случае надобности
повторяет инъекции 3 или 4 раза через 1-2 дня. Так же лечат Реймольд

(Reimold) и другие. Однако в Венской детской инфекционной клинике при

лечении эмпиемы проколами летальность огромна: 96-87-63% в разных

возрастах. При лечении дренажом по Бюлау в 50% случаев приходится
переходить на резекции ребра (у взрослых даже в 94%). С другой стороны,
Стейнеке (Steinecke) на 310 случаев резекции ребра у маленьких детей
получил лишь 11,9% смертельных исходов и считает резекцию тем более