Очерки гнойной хирургии - часть 74

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 301

В злокачественных случаях простой абсцесс может принять характер

флегмоны, расплавляющей целую долю легкого.

Между ярко выраженной гангреной и доброкачественным абсцессом лег-

кого стоит целый ряд обычно наблюдаемых переходных форм. Всякий про-
стой абсцесс при долгом существовании становится гнилостным; к обычным
пиогенным микробам присоединяется вторичная анаэробная инфекция в виде
самых разнообразных спирохет, палочек Винцента, анаэробных стрептокок-
ков, В. perfringens, ramosus, fundiliformis, вибрионов; увеличивается зона
воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса, и стенки его все более и
более склерозируются. Абсцесс становится хроническим. Вместе с тем,
вследствие забрасывания гнойной мокроты в здоровые части легкого, вок-
руг первичного абсцесса или в значительном отдалении от него появляются

новые абсцессы. Бронхи, под влиянием тяги со стороны склерозирующейся
части легкого и перибронхиального воспаления, расширяются, и хроничес-
кий абсцесс тяжело осложняется бронхоэктазиями. Между легочными абс-
цессами и бронхоэктазиями соотношение двустороннее: расширение брон-
хов может быть вторичным явлением при абсцессе, как я только что сказал;
но, с другой стороны, при первичной бронхоэктазии могут образоваться вто-
ричные абсцессы, часто множественные. Тяжелый катар слизистой оболоч-

ки расширенных бронхов распространяется на перибронхиальную ткань, в
которой образуется маленький, постепенно увеличивающийся абсцесс. Та-
кие сложные, хронические, комбинированные с бронхоэктазиями абсцессы
сопровождаются ярко выраженным склерозом соединительной ткани легкого
и нередко занимают почти всю долю легкого, всего чаще нижнюю (с очень
большим преобладанием правой стороны). Их называют ареолярными абсцес-

сами и сравнивают с пчелиными сотами [Грахем (Graham)] или с мякишем
хлеба (французы). Как увидим ниже, лечение таких ареолярных абсцессов
представляет самые большие трудности, и выздоровления можно достигнуть
только удалением всей больной доли легкого.

Самую частую клиническую форму представляет хронический одиноч-

ный абсцесс, который может существовать несколько лет. В течение болез-
ни часто бывают ремиссии и даже кажущееся выздоровление: прекращается
отхаркивание вонючей мокроты, температура становится на долгое время
нормальной, силы больного восстанавливаются, и он снова принимается за
работу; но потом опять наступает рецидив болезни, и рентгеновское иссле-

дование открывает гнойник с уровнем жидкости и воздушным пузырем на

месте почти исчезнувшего абсцесса или где-либо на новом месте. Так проте-
кают главным образом гнилостные абсцессы.

Множественные абсцессы в материале С. И. Спасокукоцкого составля-

ли 25%.

Абсцессами и гангреной легких заболевают люди всех возрастов. У Грэ-

хема из 218 случаев 40 относятся к детям до 12 лет. Все авторы отмечают
редкость гнойных заболеваний легких у женщин: только 20% при 80% у

мужчин. Правое легкое заболевает значительно чаще, чем левое, в 63% по
материалу С. И. Спасокукоцкого.

Самой частой причиной абсцессов бывают воспаления легких. После

крупозной пневмонии абсцессы развиваются очень редко (в 2,5%), но го-
раздо чаще после бронхопневмоний, в особенности гриппозных, при кото-
рых частота их достигает 10-25%. По-видимому, большинство так называ-

302 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

емых затянувшихся пневмоний надо рассматривать как переход воспаления
в более тяжелую, гнойную форму, причем образуются лишь мелкие множе-
ственные гнойнички (pneumonitis purulenta). При локализации таких мел-
ких абсцессов в периферической зоне легкого они часто вскрываются в
полость плевры и пневмония осложняется эмпиемой.

Путем эмболии абсцессы легкого образуются после различных опера-

ций, особенно после гинекологических чревосечений. Эмболическое проис-
хождение абсцессов доказано рядом исследователей. После долгих неудач
удалось почти в 100% опытов получить абсцессы при такой технике: в
маленький кусочек вены вводится бактериальная культура или инфициро-
ванный материал, концы вены перевязываются, она вводится в яремную
вену и как эмбол заносится током крови в разветвления легочной арте-
рии. При другой технике почти точно воспроизводится механизм эмболи-
ческого происхождения абсцессов у человека: в непосредственной близо-
сти яремной вены животного вызывали абсцесс и потом раздавливали вену
и перевязывали ее; развивался тромбофлебит, дававший эмболию и абс-
цесс легкого.

В Америке очень обычны абсцессы легких после операции полного уда-

ления миндалин, которая там производилась очень часто. По статистике

Шлютера и Вейдлейна (Schlueter и Weidlein), в 1927 г. на 1908 абсцессов
было 515 послеоперационных, из них 268 после тонзиллэктомий. По Муру
(Moore), на 3000 тонзиллэктомий приходится 200 абсцессов. Во Франции и
Англии послеоперационные абсцессы чаще всего наблюдаются как ослож-
нение гинекологических чревосечений. Столь высокая частота послеопера-
ционных абсцессов не подтверждается наблюдениями С. И. Спасокукоцко-
го, так как на 489 легочных нагноений он имел только 9 послеоперацион-

ных, которые он склонен объяснить аспирацией из полости рта при эфир-
ном наркозе.

Механизм образования абсцессов после тонзиллэктомий американские

хирурги объясняют неодинаково. Лилиенталь и его ученики видят причину
их в эмболии вследствие тромбоза из перерезанных при операции и инфи-
цированных вен. Однако Майерсон (Myerson) при бронхоскопии, произве-

денной у 100 больных после тонзиллэктомий, у 79 нашел кровь в трахее и

бронхах, а Мур установил, что абсцессы в 80% развивались после опера-
ций под наркозом и только в 20% после операций под местной анестезией.
В. Мейер (Willy Meyer) сообщает, что в Нью-Йорке абсцессы стали очень
редки, даже после операций под наркозом, с тех пор как начали применять
при операциях электрическое отсасывание крови и слизи из глотки.

При эмболии, которая проявляется внезапной жестокой болью в боку,

образуется инфаркт, имеющий вид пирамиды или конуса, обращенного ос-
нованием к поверхности легкого. Инфаркт часто нагнаивается, даже если
эмбол был стерилен, так как микробы, находящиеся в бронхах, проникают
в занятый инфарктом участок легкого, в котором питание и жизнедеятель-

ность в значительной мере понижены.

Аспирация слюны и слизи под глубоким наркозом, при тяжелом опьяне-

нии, в коматозном состоянии также бывает причиной легочных нагноений,
обычно в виде гангрены легкого.

Обтурационные абсцессы возникают при попадании в бронхи инород-

ных тел, что чаще всего случается у маленьких детей. Если аспирированное

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 303

инородное тело по своей форме не вполне закупоривает бронх, то воспали-
тельное припухание слизистой оболочки может дополнить закрытие его про-
света, и тогда наступает ателектаз в области закупоренного бронха с экссу-
дацией жидкости в просвет альвеол и создается благоприятная почва для

развития бактерий, попадающих из слизистой оболочки бронхов. К этим не
особенно вирулентным бактериям скоро присоединяются гнилостные микро-
бы, анаэробы и спирохеты из полости рта и глотки, и дело часто кончается
смертельной гангреной легкого.

Обтурация бронха может быть вызвана и раковой опухолью, которая в

подавляющем большинстве случаев вырастает из слизистой оболочки брон-
ха. Так же, как при закупорке бронха инородным телом, на почве ателектаза
легкого возникает легочный абсцесс. В очень редких случаях рака легочной
паренхимы абсцесс может образоваться вследствие некротического и гной-
ного распада опухоли. Наблюдались также абсцессы легкого вследствие про-

растания в него изъязвленной опухоли пищевода.

Возбудителями абсцессов легких очень часто бывают пневмококки и

столь же, если не более часто, стрептококки, изредка — стафилококки
или другие микробы. Разные гноеродные микробы дают сходные формы
абсцессов, часто более или менее ограниченных. Бактерии Фридлендера
вызывают некротический и геморрагический абсцесс, но не гнилостный.
Очень большую роль в патологии абсцессов и гангрен легкого играют
гнилостные и анаэробные микробы, особенно веретенообразная палочка
Винцента и спирохеты, которые находят в огромном количестве в мокро-
те, главным образом в ткани легкого на срезах. Бывают в легких и амеб-

ные абсцессы при дизентерии; они могут быть первичными, но чаще об-
разуются вторично, путем прорыва дизентерийного абсцесса печени в лег-
кое через диафрагму. Гной этих абсцессов имеет типичный шоколадный
цвет и стерилен, так как амебы гнездятся в рыхлых стенках абсцесса и
их очень трудно найти.

Как и всякий хронический гнойный процесс, абсцесс легкого тяжело

отзывается на общем состоянии больных. Вследствие хронической интокси-
кации больные теряют аппетит и силы, худеют, истощаются и нередко уми-
рают от амилоида внутренних органов, особенно почек. Могут образоваться
гнойные метастазы в разных органах, и многие авторы отмечают особен-
ную частоту их в мозгу. Из других осложнений, зависящих от общего дей-
ствия на организм, очень характерны изменения концевых фаланг пальцев
и ногтей, которые утолщаются и становятся похожими на барабанные палоч-
ки. Это изменение пальцев считается патогномоничным при бронхоэктази-

ях, но не менее характерно и при всех других формах хронического легоч-
ного нагноения. Барабанные пальцы могут появиться очень рано, в одном
случае Леон-Киндберга уже через 5 недель от начала болезни. Они могут
совершенно исчезнуть по выздоровлении от абсцесса. Часто наблюдаются
также боли в запястье, в предплюсне и в лодыжках.

Очень часто абсцесс и особенно гангрена осложняются легочными кро-

вотечениями; по наблюдениям Чирейкина, они бывают в 58%. Обычно это
небольшие кровохаркания, но бывают и очень обильные, даже смертельные
легочные кровотечения. При них необходим полный постельный покой и ос-
тановка кашля препаратами морфина, так как каждое физическое напряже-

ние и кашель усиливают кровотечение. Самым действительным средством для

304 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

остановки профузных легочных кровотечений С. И. Спасокукоцкий считает
искусственный пневмоторакс и френикотомию; но и они недействительны
при хронических абсцессах с значительным склерозом легочной ткани и осо-
бенно при бронхоэктазиях.

Плевральные экссудаты весьма нередки при абсцессах легкого. Они

могут быть стерильными, серозно-фибринозными, и тогда имеют такое же
значение, как подобные, всем известные плевральные экссудаты при субди-
афрагмальном абсцессе и абсцессе печени: это реактивный, сочувственный,
стерильный экссудат. Такие выпоты могут появляться и быстро исчезать и
на здоровой стороне груди. Судьба реактивного экссудата может быть двоя-
кой: или он рассасывается, оставляя после себя благодетельные сращения
плевры, очень облегчающие операцию абсцесса, или же инфицируется мик-
робами из легкого, что сказывается быстро появляющимися сильными боля-
ми, усилением лихорадки и увеличением экссудата. Редко экссудат бывает
чисто гнойным; обычно он мутный, гнилостный.

Пиопневмоторакс вследствие вскрытия гнойника легкого в полость

плевры Курильский (Kourilsky) и Леон-Киндберг считают редким событием,
но С. И. Спасокукоцкий наблюдал его 87 раз на 489 случаев. По клиничес-
ким симптомам он делит их на три формы: бурные, мягкие и стертые. В бурной
форме протекало 38 случаев, а 49 случаев — в мягкой и стертой форме.
При бурной форме прободение абсцесса в полость плевры сказывается вне-
запно наступающим тяжелейшим шоком, который С. И. Спасокукоцкий так
описывает: «Больной умирает буквально на глазах врача: появляется синюш-
ность, холодный липкий пот, слабый шепот, одышка, малый частый пульс.
Часто можно наблюдать острое расширение соответственной половины груд-

ной клетки. При перкуссии — коробочный звук, при аускультации — брон-
хиальное дыхание с амфорическим оттенком и ряд других симптомов (шум
падающей капли и т.д.). При встряхивании больного можно иногда отчетли-
во слышать шум плеска — succussio Hippocratis».

Такая тяжелая форма пиопневмоторакса развивается обычно при пробо-

дении в свободную грудную полость глубоких абсцессов, расположенных

вблизи корня легкого и содержащих очень обильную флору, вплоть до мик-
робов газовой гангрены. Почти все такие больные погибают.

В мягкой форме, с менее выраженными общими симптомами, протекает

ограниченный пневмоторакс, когда гной и воздух попадают не в свободную
полость плевры, а в какой-либо ограниченный сращениями отдел ее. Так
образуется апикальный, пристеночный, наддиафрагмальный, парамедиасти-
нальный, междолевой пиопневмоторакс. Он сопровождается сильной болью,
цианозом, одышкой, но тяжелых явлений шока не бывает.

К стертым формам С. И. Спасокукоцкий относит те случаи, когда пио-

пневмоторакс развивается скрыто, при мало заметных для больного и для
врача симптомах и случайно определяется при тщательной перкуссии или
рентгеновском просвечивании.

Для диагноза во многих случаях имеют решающее значение: 1) вне-

запное, очень обильное отхаркивание мокроты и ее свойства, 2) данные
рентгеновского исследования. Для гангрены характерна крайне зловонная
мокрота серо-зеленого или коричневого цвета, с клочками или крошками
легочной ткани, содержащая множество спирохет и веретенообразных пало-
чек, а при абсцессах она почти без запаха, слизисто-гнойная; в ней содер-