Очерки гнойной хирургии - часть 82

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 333

Мы сказали, что забрюшинные гнойники при аппендиците заслужи-

вают особого внимания ввиду большой опасности их. Разъясним это при-
мерами.

1. Ольга С. рослая и крепкая женщина, 25 лет, больше года страдает часто повторяю-

щимися приступами резких болей в животе, которые обычно сопровождаются рвотой. Две
недели тому назад, в полночь, больная проснулась от внезапной, очень сильной режущей
боли во всем животе. На другой день боли стали затихать. В первые 10 дней температура была
субфебрильная, но в последние 3 дня она доходила до 40° и появились сильные ознобы. Это
побудило лечившего врача направить больную в больницу. При исследовании найдена болез-
ненная твердая опухоль величиной 5 х 8 см в правой боковой части живота, между реберной
дугой и гребешком подвздошной кости. Распознан перфоративный аппендицит с забрюшинным

гнойником, осложнившимся тромбофлебитом брыжеечных вен. Спешно произведена опе-
рация. Косой разрез правой боковой стенки живота по ходу волокон наружной косой мышцы.
Все три широкие брюшные мышцы разделены вдоль их волокон тупым путем, растянуты
тупыми крючками, и таким образом обнажена поперечная фасция живота, сильно утолщенная
вследствие воспалительной инфильтрации и отека; фасцию осторожно разрезали, чтобы не
повредить брюшины, и тогда палец, отслоивший брюшину, попал в позадикишечный гнойник,
содержавший около столовой ложки густого гноя с каловым запахом. Полость дренирована
большим марлевым выпускником, который впоследствии был заменен дренажной трубкой.
Хотя гнойник очень быстро очистился, но еще 26 дней продолжалась высокая резко ремит-
тирующая лихорадка, подтверждавшая диагноз тромбофлебита брыжеечных вен. Больная
выздоровела.

2. Десятилетний мальчик доставлен в больницу на четвертый день болезни, начавшейся

внезапной, очень сильной болью в животе. Несколько раз была рвота. Температура 39°, пульс

120. Самое легкое ощупывание в правой подвздошной области вызывает боль и резкое за-

щитное напряжение мышц. Никакой воспалительной опухоли здесь нет, и можно только заме-
тить очень неясную резистентность. Очевидно, что в свободной брюшной полости возле сле-
пой кишки гнойника нет, а между тем большая частота пульса, высокая температура и тяже-
лое общее состояние не оставляют сомнения в том, что перед нами перфоративный аппенди-

цит. Во всех других местах живот при прощупывании почти совсем безболезнен, и потому о
разлитом перитоните думать не приходится. Не затек ли гной в малый таз, в дугласово
пространство? Исследование пальцем per rectum показало, что нет. Правая нога слегка согну-
та в тазобедренном суставе, и разгибание ее вызывает боль. Это подтверждало наше распоз-
навание гнойника позади слепой кишки. Немедленно был сделан косой разрез через все слои
брюшной стенки в правой подвздошной области до брюшины, через которую можно было
прощупать небольшой инфильтрат позади слепой кишки. Брюшина была осторожно сдвинута
пальцем в медиальную сторону и тупым путем вскрыт сзади очень маленький гнойник позади
слепой кишки; в нем было с чайную ложку гноя с резким каловым запахом. Введен марлевый
выпускник. Через 4 дня температура поднялась до 40° и даже 40,1 *. Под эфирным опьянением
обследована пальцем полость гнойника, где найдена небольшая задержка гноя и каловый ка-
мень величиной  8 x 4 мм; введена дренажная трубка. Тем не менее у больного начались
сильные ознобы, после которых температура поднималась до 40", тогда как при измерении утром
и вечером она была нормальной. Можно было предполагать осложнение аппендицита субдиаф-
рагмальным абсцессом, но при повторных и многократных пробных проколах получалось только
немного крови из печени. Дело выяснилось, когда у больного появились кровавые испражнения.
Кровь, очень темная, выделялась в большом количестве. Перед смертью у мальчика затемни-
лось сознание, высохли губы и язык. Вскрытие подтвердило диагноз: осложнение аппендицита
тромбофлебитом брыжеечных вен. Во многих из них найдены нагноившиеся тромбы.

Интересно, что в этом тяжелом случае первые признаки тромбофлебита

появились только через 4 дня после вскрытия гнойника, когда следовало
надеяться, что раннее вскрытие абсцесса предотвратит это смертельное ос-

ложнение. Причину осложнения мы видим в обнаруженной исследованием
задержке гноя, которая в свою очередь была вызвана каловым камнем. Он
не мог остаться незамеченным в маленьком гнойнике при операции и, оче-

видно, выпал из червеобразного отростка позднее.

334 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В обоих этих случаях тромбофлебит брыжеечных вен начался через

много дней после образования позадикишечного гнойника, в третьем же
грозная картина тромбофлебита воротной вены, хотя и зависевшего от обо-
стрения хронического аппендицита, развилась внезапно, без всяких предше-
ствовавших явлений аппендицита.

3. Антон Р., 46 лет, поступил в Ташкентскую больницу 30/V. Среди полного здоровья,

3 недели тому назад, у больного внезапно начались потрясающие ознобы, сопровождавшиеся
проливными потами. Кроме этих ознобов, он замечает также боли в правой половине живо-
та, значительную слабость. В начале болезни несколько раз была рвота. Неделю больной
пролежал в терапевтическом отделении, и ежедневно у него наблюдались потрясающие озно-
бы, повторявшиеся иногда даже по 3 раза в сутки, температура резко колебалась и доходила

до 40,5°. Уже при поступлении явственно была заметна желтушная окраска кожи и склер.

Печень заметно увеличена, и нижний край ее прощупывается на 3 пальца ниже реберной дуги
по сосковой линии; на поверхности печени ощупыванием определяются крупные неровности;
область печени чувствительна, в других же местах ощупывание живота безболезненно и не
обнаруживает ничего ненормального. Больной очень измучен болезнью, слаб и худ. В крови
4 000 000 красных шариков и 6600 белых, отношение их 1 : 667. В анамнезе тяжелая дизен-
терия лет 10 тому назад.

Распознан абсцесс печени, и 6/VI произведено чревосечение под хлороформным нарко-

зом. Косой разрез Шпренгеля. Печень увеличена, но имеет вполне нормальный вид; поверх-
ность ее гладка. В выпуклой части правой доли печени неясно прощупывается в глубине
нечто похожее на опухоль; здесь сделано три пробных прокола, но получено только неболь-
шое количество крови. Селезенка сильно увеличена, довольно плотна. Обследованы также
желчные пути, правая почка, желудок и слепая кишка, поджелудочная железа, и только в
последней найдено заметное увеличение объема. Брюшная рана зашита наглухо, и сущность
болезни осталась невыясненной. После операции больной прожил менее 3 суток; состояние
его быстро ухудшалось; ознобы прекратились, но пульс все учащался и слабел, живот стал
болезненным, сознание несколько затемнилось. Смерть в 5 часов утра 9/VI. На вскрытии
обнаружен резко выраженный тромбофлебит воротной и верхней брыжеечной вен; просвет
их выполнен гнойно размягченными тромбами, intima омертвела, грязно-зеленого цвета. Та-
кой же вид имеют и разветвления воротной вены в печени, и местами возле них образова-
лись уже маленькие гнойники в железистой паренхиме. Червеобразный отросток сморщен,
окутан старыми сращениями, но, кроме них, имеются и свежие отложения фибрина. В брюш-

ной полости обильный гнойный выпот весьма свежего происхождения. Тромбофлебит ворот-
ной вены был вызван воспалением червеобразного отростка, а послеоперационное воспаление
брюшины могло быть следствием пробных проколов печени или повреждения спаек вокруг
червеобразного отростка при ощупывании слепой кишки.

Хотя тромбофлебит брыжеечных вен возможен при всяком аппендиците

и при всяком положении червеобразного отростка, но забрюшинные гнойни-
ки в этом отношении особенно опасны, так как вены при них непосред-
ственно омываются гноем, тогда как при внутрибрюшинных гнойниках они
отделены от гноя брюшинным листком. Ввиду этого вскрытие забрюшинных
абсцессов мы считаем совершенно неотложной операцией.

Перейдем к рассмотрению ограниченных и разлитых перитонитов при

обычном внутрибрюшинном положении червеобразного отростка.

Пелагея Т., 48 лет, накануне поступления в Переславскую земскую больницу просну-

лась в 4 часа утра от внезапной боли в животе, не имевшей, однако, определенной локализа-
ции. Прежде никаких болей в животе не бывало. Через несколько часов боль настолько
уменьшилась, что больная могла пойти пешком в больницу за 3 км и вернуться обратно, так

как врач, хотя и распознал аппендицит, но не счел нужным принять ее в больницу и назначил
лечение на дому. Ночь прошла благополучно, но затем в течение дня несколько раз была

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 335

рвота, а в 9 часов вечера наступило внезапное ухудшение; при осмотре больной на дому я
нашел ее мечущейся в тоске и страхе. При самом деликатном ощупывании определялась зна-
чительная болезненность всего живота, но особенно резко она была выражена в правой под-
вздошной области. Температура 39,6°, пульс 128, артериальное давление явно понижено. Рас-
познан перфоративный перитонит, и больная немедленно перевезена в больницу. В 11 часов
вечера, через 44 часа после начала болезни, я сделал косой разрез в правой подвздошной
области, через все слои мышц. По вскрытии брюшины сильной струей потек серозно-гнойный
экссудат. Удален червеобразный отросток, омертвевший у основания на протяжении 1 см и
содержавший в этом месте твердый каловый камень величиной с горошину. Дренажные труб-
ки, обернутые марлей, введены в малый таз и в правый боковой канал брюшины, и рана
уменьшена тремя швами. Сделан второй разрез в левой подвздошной области, но экссудата
здесь не было и кишка имела нормальный вид. Больная выздоровела без всяких осложнений,
но впоследствии образовались довольно большие грыжи на местах обоих разрезов.

Врач, впервые осмотревший больную, допустил очень большую ошибку,

отправив ее домой. При всяком остром приступе аппендицита, даже кажу-
щемся очень легким, в высшей степени важно не только немедленно уло-
жить больного в постель, но и запретить ему всякие движения. Кроме того,
надо запретить всякую еду и питье и положить пузырь со льдом на нижнюю
часть живота; больную необходимо было оставить в больнице для оператив-
ного лечения.

Наконец, третье правило, которого мы держимся, — это немедленная

операция при всяком несомненном остром аппендиците, если он попадает к
нам в течение первых и даже вторых суток

1

. Конечно, диагноз должен быть

вполне обоснованным, и потому «раннюю» операцию могут производить
только опытные хирурги; надо уметь отличать аппендицит от острых воспа-
лительных заболеваний женских половых органов, почечной или печеноч-
ной колики, табических кризов, даже менингита, пневмонии и плеврита, от
кишечных колик. Очень ранняя операция в большинстве случаев ничем по-
чти не отличается от удаления червеобразного отростка в периоде затишья
и столь же легко переносится больным. При ней находят обыкновенно силь-
но покрасневший appendix и немного серозного или серозно-фибринозного
экссудата возле него; удалением его сразу предотвращают всевозможные
опасности.

Если бы это правило было приложено к больной Пелагее Т., то не было

бы у нее перфоративного перитонита, от которого она так легко могла уме-
реть, не было бы и послеоперационных грыж. Когда она впервые пришла в
больницу, воспалительный процесс еще не вышел за пределы червеобразно-
го отростка, первые сутки были самым благоприятным временем для опера-
ции. Только на второй день вечером произошло омертвение и прободение
червеобразного отростка и начался разлитой гнойный перитонит. Конечно,
срок, в течение которого можно еще предупредить прободение отростка ран-
ней операцией, не всегда одинаков. Нам случалось находить омертвевший,
перфорированный и даже совсем отделившийся отросток уже через
8—10 часов после начала болезни, но бывают и такие случаи, когда воспале-
ние ограничивается червеобразным отростком в течение 2-3 суток.

Противники ранней операции указывают на то, что очень многие слу-

чаи острого аппендицита вообще оканчиваются благополучно без всякой опе-
рации. Это очень плохое основание, ибо наряду с такими случаями можно

1

 В настоящее время операция по поводу острого аппендицита проводится во все сроки, если нет

выраженного инфильтрата (Ред.).

336 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

указать множество других, окончившихся смертью именно потому, что врач
оптимист надеялся на благополучный исход и не проявил вовремя должной
активности. Кроме того, если приступ аппендицита благополучно закончил
ся без операции, то нет основания на этом успокаиваться, ибо в нашем мате
риале мы можем указать много случаев, в которых смертельному приступу
предшествовал целый ряд таких «благополучных» приступов.

Безусловно показанием к немедленной операции в начале аппендицита

служат те признаки септического перфоративного перитонита, которые мы
нашли у Пелагеи Т. на второй день после начала болезни вечером, а у других
больных наблюдали в первые часы заболевания. Прежде всего бросается в
глаза встревоженный, полный страха и тоски взор больного, его своеобраз-

ное беспокойство, стоны. Уже потому, что больной так страдает, так взвол-
нован, вы должны подойти к нему с большой мягкостью и деликатностью.

Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю

руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и
чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагнос-
тические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже не-
большие различия в резистентности различных отделов живота и степень
болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите воз-
можность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу де-
лает исследование живота невозможным и безрезультатным.

Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукой в очень болезненный

живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больно-
го. А между тем, не только при воспалительных процессах в брюшной поло-
сти, но и при полной безболезненности ее больные резко реагируют защит-
ными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные
задачи нередко вызывают необходимость причинять боль, но печально, если
мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а
больных считаем обязанными терпеть ее.

Итак, мы нашли у Пелагеи Т. значительную болезненность всего живо-

та при наибольшей болезненности в правой подвздошной области. Сама по
себе разлитая болезненность живота не может считаться безусловным при-

знаком разлитого перитонита; ее можно найти и в первые часы локализую-
щегося впоследствии перитонита, когда она является выражением сопутству-
ющего серозного перитонита, занимающего нередко обширное протяжение.
Однако в связи с другими симптомами болезненность всего живота имеет
весьма большое значение.

Важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются призна-

ки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий
температуре (у взрослых свыше 110—115, у детей свыше 125), и понижение
кровяного давления, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжелых
случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное ды-
хание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо
оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы.

В значительном большинстве случаев аппендицит протекает далеко не

так тяжко, и в начальном периоде болезни больные редко попадают в боль-
ницу. Начальная острая боль скоро стихает и становится терпимой, лихорад-

ка бывает незначительной или держится на высоких цифрах (39-39,5°) лишь
несколько дней. Наблюдающий врач находит обыкновенно в области слепой