Очерки гнойной хирургии - часть 88

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 357

Нам дважды пришлось наблюдать гнойный перитонит после удаления

червеобразного отростка a froid. В одном случае больную удалось спасти

немедленным чревосечением и дренажем, а другая больная умерла.

Евгения К., 18 лет, поступила в больницу 16/V 1919 г. Цветущая на вид девушка

обратилась по поводу ясно выраженного аппендицита. В течение последнего года было три

довольно тяжелых приступа; последний — 2 месяца тому назад. Резкая болезненность при
давлении в точке Мак-Бурнея. Операция 17/V под хлороформным наркозом. Через разрез

Мак Бурнея удален явно воспаленный и утолщенный (почти с карандаш толщиной) червеоб-
разный отросток, в котором потом было найдено резко выраженное хроническое воспаление
слизистой оболочки и немного слизи. Культя погружена диагональным швом, и брюшная рана

послойно зашита. Уже вечером в день операции больная жаловалась, что чувствует себя
очень плохо, a 18/V, около 5 часов дня, быстро наступило резкое ухудшение: пульс очень
участился, живот болезнен при ощупывании, сильные самостоятельные боли в животе. Но-
чью у больной была повторная рвота, а утром 19/V пульс 140, весь живот очень болезнен; у
больной предчувствие близкой смерти, сильно осунувшийся вид. В 11 часов утра операция
под эфирно-хлороформным наркозом. Раскрыта на всем протяжении операционная рана и во
всех слоях ее найден серозно-гнойный выпот. Из брюшной полости обильно потек жидкий
гной без запаха, Отграничивающих спаек нигде не было, и гной вытекал из малого таза и из

правого бокового канала брюшины. Сделан второй разрез в левой подвздошной области, и
здесь также найдено небольшое количество гноя. Гной удален марлевыми салфетками, и че-
рез оба разреза введены дренажные трубки и марлевые выпускники в малый таз и в боковые
каналы брюшины. После операции дважды в день производились внутривенные и подкожные

вливания физиологического раствора; деятельность сердца энергично поддерживалась, кроме
того, инъекциями камфоры, кофеина и дигалена. Через 3 дня наступило значительное улучше-
ние, и перитонит, видимо, затих, но появилась одышка и цианоз. 25/V обнаружено воспале-
ние нижней доли правого легкого, скоро распространившееся на среднюю и верхнюю доли.
Состояние больной опять стало крайне тяжелым; 29/V обнаружен серозно-гнойный выпот
плевры, и 30/V произведена третья операция под местной анестезией. По лопаточной линии
резецирован кусок XI ребра и из полости плевры выпущено довольно много гноя с примесью
огромных свертков фибрина. На другой день больная умерла.

Причиной заражения в этом случае могла быть скрытая инфекция моего

пальца, который я сильно ушиб накануне сорвавшимся элеватором при уда-

лении кариозных реберных хрящей; однако никакой ранки я не нашел, и на

другой день признаков воспаления не было. Но вечером после операции

аппендицита палец слегка распух, и под срезанным ногтем я нашел малень-

кую капельку гноя, И эта больная, вероятно, осталась бы в живых, если бы

не воспаление легкого. Это нередкое осложнение перитонита может иметь

различное происхождение: иногда происходит аспирация при частой рвоте,

в других случаях причиной бывает гипостаз, но чаще всего это инфекцион-

но-эмболические пневмонии.

Не только проникающие раны живота, но и ушибы его могут быть

причиной перитонита. Мы привели уже случай разрыва кишки от удара

копытом лошади. При тяжелых ушибах могут разрываться и другие органы:

печень, селезенка, мочевой пузырь, почки, поджелудочная железа, желчные

пути. Если эти органы или их содержимое инфицированы или если имеется

где-либо случайный инфекционный очаг (ангина, фурункул), то может раз-

виться перитонит. В опухолях живота, в кистевидных образованиях воз-

можны и самопроизвольные разрывы. Так, нам пришлось наблюдать перито-

нит от разрыва кисты яичника без всякой травмы.

Надежда Ч., 29 лет, поступила в Переславскую больницу 15/V 1915 г. В последние

годы больная замечала у себя опухоль в нижней части живота, с левой стороны, но прощупы-
вала ее неясно. Осенью 1913 г. был приступ внезапных, очень сильных болей в животе,

358 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

сопровождавшийся многократной рвотой и температурой выше 40°. Это болезненное состоя-
ние продолжалось около недели; постепенно больная поправилась; наблюдавший тогда боль-
ную врач производил наружное исследование живота и опухоли не находил. Такой же, но
гораздо более легкий приступ болей в животе был и раньше, в 1912 г., но тогда был непро-
должителен. В промежутках между приступами больная чувствовала себя здоровой, но за

7 лет замужества ни разу не была беременной. Накануне поступления в больницу больная
проснулась в 7 часов утра от сильной боли в животе, появившейся внезапно, без всякой
видимой причины. Врач, бывший у больной в 11 часов утра, нашел болезнь весьма серьезной
и предупредил о том, что может понадобиться операция. Хирург был приглашен через не-
сколько часов после начала болезни, и за это время состояние больной значительно ухудши-

лось. Она не может лежать, так как боли при этом усиливаются, и все время сидит, боясь

пошевельнуться. Весь живот крайне чувствителен при легком ощупывании, но особенно бо-

лезненна правая подвздошная область. Боли самостоятельные и при ощупывании резко ирра-
диируют в правую над- и подключичную область. Никакой опухоли в животе прощупать не

удается, а исследование через влагалище невозможно, так как больная совсем не может ле-
жать на спине. Пульс 140, тогда как накануне был 96 (утром) и 120 (вечером), температура
выше 40°. Была многократная рвота. Испражнения были накануне вечером. При мочеиспуска-
нии жжение внизу живота. Распознан перфоративный перитонит, вероятно, от воспаления
червеобразного отростка, и в 8 часов вечера, через 36 часов после начала болезни, сделано
чревосечение под эфирным наркозом. Небольшой косой разрез в правой подвздошной облас-
ти. Из брюшной полости фонтаном хлынула темно-серая жидкость без запаха. Червеобразный
отросток оказался здоровым. Разрез расширен книзу настолько, что можно было ввести руку,
и в малом тазу найдена эластическая опухоль, выполняющая все дугласово пространство и
прочно фиксированная там сплошными сращениями с кишками и маткой. Через боковой раз-
рез не было достаточного доступа к опухоли, и поэтому сделан новый разрез от пупка до
лобка, по средней линии. С трудом выделена из сращений и удалена опухоль, оказавшаяся

многокамерной кистомой правого яичника, содержавшей жидкость такого же вида и цвета,
как и экссудат в брюшной полости, но более густую. Порядочно кровоточившее ложе кисты-
выполнено длинной полосой марли, конец которой выведен через нижний угол раны, зашитой
трехэтажным швом. Сделан еще один маленький разрез в правой боковой стенке живота, под
ребрами, и через него дренирован толстой трубкой, обернутой марлей, правый боковой канал
брюшины. Две такие же трубки введены через первый разрез в подвздошной области, и он
зашит трехэтажным швом вплоть до трубок. Никаких особых мер к полному удалению выпота

из брюшной полости не было принято, но вытекло его очень много. Серозная оболочка кишок
сильно воспалена, но склеивания их поверхностей нигде нет. В течение 3 дней после опера-

ции производились подкожные вливания солевого раствора по 1,5 л утром и вечером; улучше-
ние началось на другой же день и с каждым днем прогрессировало. Выздоровление шло без
всяких осложнений, и по удалении дренажей (на 10-й день) раны отлично зажили.

Перекручивание ножек опухолей, ведущее к тяжелому расстройству

кровообращения в них, к воспалению и даже омертвению, может вызвать
перитонит. То же при внутренних ущемлениях кишок и сальника, при тром-
бозе и эмболии брыжеечных артерий. Воспалением брюшины заканчивается

и предоставленная собственному течению странгуляционная непроходимость
кишок. Язвенный и гангренозный холецистит, гнойный панкреатит и некроз
поджелудочной железы, гнойники и нагноившиеся эхинококки печени и се-

лезенки также бывают причинами перитонита.

К редким причинам перитонита относятся: переход воспаления на брю-

шину при забрюшинных флегмонах и гнойных воспалениях почки и почеч-
ной лоханки, инфекция брюшины из нагноившихся мезентериальных (осо-
бенно при брюшном тифе) и внутренних подвздошных лимфатических же-
лез, распространение на брюшину нагноения при флегмонах брюшной стен-

ки. Наконец, при гнойном плеврите инфекционные возбудители могут перей-
ти на брюшину по многочисленным сосудам, пронизывающим диафрагму.

Хирургическое лечение гнойного перитонита дает тем больше надежды

на успех, чем раньше оно применяется. Поэтому надо уметь распознавать

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 359

перитонит по начальным симптомам его. Еще до сих пор в описаниях симп-
томов почетное место занимают fades Hippocratica, вздутие живота,
euphoria. Давно бы уже пора поставить их на последнее место, которое они

в действительности занимают по времени их появления: это поздние, пред-
смертные симптомы, и оперировать при их наличии уже нет смысла. Надо
знать, в каких условиях возникает воспаление брюшины, надо уметь дога-

дываться о нем уже на основании анамнеза, надо всегда иметь его в виду в
тех случаях, когда по нашим представлениям оно вообще возможно. Не ста-

вить диагноза «gastroenteritis acuta» и не назначать касторки при всякой
острой боли в животе и повторной рвоте. Напротив, всякое внезапное забо-
левание, при котором появляется сильная боль в животе, быстро ухудшает-
ся пульс или даже возникают признаки коллапса, должно обеспокоить врача
и привести ему на память три опаснейшие болезни: перфоративный перито-
нит, тяжелое внутреннее кровотечение и непроходимость кишок. Вероят-
ность этих заболеваний, требующих самой экстренной хирургической помо-
щи, надо в первую очередь взвесить, а все прочее — печеночную и почеч-
ную колику, свинцовую колику, табический криз, гастроэнтерит, менингит,
пневмонию, плеврит, истерию — иметь лишь про запас в воспоминании,
чтобы не сделать грубой диагностической ошибки.

Я отдыхал летом в деревне. Рано утром за мной приехал взволнованный гражданин, у

которого час тому назад вполне здоровая 25-летняя жена его, наклонившись к ручью, вдруг
почувствовала сильнейшую боль в животе и на короткое время лишилась сознания. Больную
я нашел в полной прострации, чрезвычайно бледной, совсем без пульса; даже на сонной
артерии он был неощутим. Температура 38°, весь живот очень болезнен. При осторожном
исследовании per vaginam я нашел лишь болезненность в заднем и боковом сводах. Диагноз
был ясен: очень сильное внутреннее кровотечение. Причиной его я счел внематочную бере-

менность, хотя не было никаких нарушений в течении менструаций. Как показало впослед-
ствии исследование в клинике, я не ошибся. В условиях полного лишения я применил ауто-
трансфузию крови: были вынуты из-под головы подушки, ноги и руки подняты вертикально и
туго забинтованы полотенцами. Минут через 20 пульс на лучевой артерии стал ясно ощутим.
На другой день было сделано подкожное вливание физиологического раствора, а еще через
день больная оправилась настолько, что ее можно было перевезти в Ташкент. Она выздорове-
ла без операции'.

В другом случае, когда кровотечение было небольшое, я ошибся и при-

нял разрыв беременной трубы за перфоративный аппендицит. Впрочем, та-
кая ошибка имеет очень малое значение, так как все равно нужно чревосе-
чение в нижней части живота.

Татьяна П., 30 лет, поступила в больницу 12/VIII. Больная рожала 6 раз. В течение

последнего года она кормила ребенка и месячных не имела. 23/VI, когда ребенку было уже
более года, появились месячные, но с тех пор их опять не было, и больная предполагала, что
она беременна. Во время каждой беременности у нее бывали рвоты, и теперь они появились
опять. Однако раньше животом больная не болела и только изредка чувствовала боли под
ложечкой. 2/VIII в 4 часа утра больная проснулась от внезапной, очень сильной боли в
животе. Весь день она была чуть жива, чувствовала сильные боли в животе, была многократ-
ная рвота. Сегодня она чувствует себя несколько лучше. Живот не напряжен, но крайне бо-
лезнен при ощупывании. Пульс слаб, 120 в минуту. Окраска кожи лишь немного бледнее
нормальной. При исследовании через влагалище определяется очень сильная болезненность
во всех сводах. Матка, по-видимому, не увеличена. Предположен прободной перитонит исхо-
дящий, вероятно, из червеобразного отростка, и через час по поступлении больной сделана

' Принято считать, что случаи выздоровления при внематочной беременности без операции явля-

ются редким исключением. Правилом должно быть обязательное хирургическое вмешательство (Автор).

340 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

операция под эфирным наркозом. Брюшная полость вскрыта справа разрезом Леннандера, и

тотчас же из нее полилась в огромном количестве темная жидкая кровь. Разрез продолжен

книзу, и извлечена матка с придатками. Матка нисколько не увеличена, плотна. Правые при-

датки нормальны, на левой же трубе ампула расширена до толщины мизинца, в ней имеется

небольшой разрыв, из которого торчит кровяной сгусток. Труба удалена. Кровь из брюшной

полости вычерпана рукой, ее было больше 2 л. Брюшная рана зашита трехэтажным швом.

Операция продолжалась 20 минут, и больная ее отлично перенесла. Пульс лишь немного

ослабел. Под кожу влито 1,5 л солевого раствора

1

. Вечером такое же вливание повторено.

После операции больная чувствовала себя хорошо, пульс скоро стал достаточно полным и

выздоровление шло без всяких осложнений. 26/VIII выписана здоровой.

Различия между перитонитом и непроходимостью кишок в типичных

случаях настолько ясны, что ошибиться в диагнозе нельзя. Сильная внезап-

ная боль бывает только при странгуляционной непроходимости, да и то она

вряд ли достигает такой уничтожающей, доводящей до обморока остроты,

как боль при перфоративном перитоните. Обычно же при ileus боли начина-

ются исподволь и имеют характер периодических схваток, сопровождающих

приступы усиленной перистальтики, При перитоните же боль постоянная,

нарастающая. Во время приступов боли при непроходимости нередко обри-

совываются через брюшную стенку или определяются ощупыванием, в осо-

бенности per vaginam или per rectum, напряженные, раздутые, движущиеся

петли кишок, а через стетоскоп выслушиваются громкие шумы урчания, при

перитоните же, по выражению Кланге, в животе царит гробовая тишина.

Когда прекратится приступ перистальтики, ощупывание живота бывает без-

болезненным, перитонит же ярко характеризуется резкой чувствительнос-

тью всего живота, которая над первичным очагом часто принимает форму

defense musculaire. В главе о забрюшинных флегмонах мы, однако, упомина-

ем, что это содрогание брюшной стенки не может считаться патогномонич-

ным признаком перитонита, так как оно наблюдается при всякого рода раз-

дражениях нижних межреберных нервов на всем их протяжении. Defense

musculaire всего резче выражена в тех случаях, когда гнойник расположен

в близком соседстве с париетальной брюшиной брюшной стенки; поэтому

симптом этот обычно отсутствует при перитонитах, локализующихся в ма-

лом тазу, Лихорадки в начале непроходимости кишок не бывает, она появ-

ляется лишь при далеко зашедшей болезни, когда присоединяются воспали-

тельные явления в кишках и брюшине, перитонит же в большинстве случа-

ев с самого начала сопровождается лихорадкой. Весьма характерно для пе-

ритонита очень раннее учащение пульса и несоответствие его температуре;

при непроходимости частота пульса долго остается нормальной. Рвота, быва-

ющая при перитоните с самого начала, при непроходимости появляется го-

раздо позднее. Общее состояние и самочувствие больных бывают резко на-

рушенными с самого начала перитонита: они чувствуют страх смерти, тоску,

беспокойство, большой упадок сил; все это при непроходимости появляется

только при полном развитии болезни. Наконец, при перитоните не бывает

вначале задержки испражнений и кишечных газов, что составляет главный

симптом непроходимости кишок.

Все эти отличия исчезают в позднем периоде обеих болезней, когда к

непроходимости присоединяется перитонит вследствие проникания бактерий

через стенки растянутых и уже парализованных кишок, а к перитониту при-

Переливаний крови тогда еще не делали (Автор).