Очерки гнойной хирургии - часть 90

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 365

результатах, что приходится только в недоумении развести руками. Так,
Дивер (Deaver) сообщил в 1909 г., что он на 118 случаев разлитого перито-
нита при операции не позже 40 часов от начала болезни (причем исключе-
ны случаи со стерильным экссудатом) имел 1,5% летальности. Харрис

(Harris) оперировал по правилам Мёрфи в 17 случаях перитонита от огне-
стрельных ранений кишок, и все больные выздоровели.

Припомните, что у всех хирургов летальность при таких перитонитах

не менее 75%. Чем объяснить эти необыкновенные результаты? Что, соб-
ственно, нового в способе Мёрфи? Основой своего способа он считает быс-
троту и простоту действий. Но ведь это всегда было общепризнанным прави-
лом, которого строго держалось большинство хирургов. Оставление части
экссудата? Но при любом способе удаления гноя, даже самом тщательном,

немного гноя всегда остается. Если считать, что остающаяся часть экссудата
полезна для продолжения борьбы с бактериями, то ведь и после основатель-
ного промывания брюшина продолжает еще некоторое время выделять экс-
судат. Остается лишь та особенность способа Мёрфи, что при нем исключа-
ется раздражение брюшины, связанное с полным удалением экссудата. Это
серьезно, и, может быть, в этом часть успеха его способа. Однако промыва-
ние очень теплым физиологическим раствором вряд ли можно считать вред-
ным раздражением брюшины. Напротив, вызываемая им гиперемия брюшины
может только принести пользу усилением ее жизнедеятельности. Кюммель,
один из опытнейших хирургов, промывал брюшину при перитоните очень

большим количеством физиологического раствора (до 40 л), и вот результа-
ты: на 321 случай перитонита от прободения червеобразного отростка общая
летальность 42,7%, тогда как на 130 леченных промыванием летальность
только 20,8%. Мёрфи зашивает брюшную рану не наглухо, а с дренажной
трубкой. Так поступали издавна мы, подобно большинству хирургов, так что
и в этом нельзя усматривать особой причины блестящих успехов Мёрфи.
Вопрос сам собой в значительной мере выясняется, если обратить внимание
на то, что он и большинство его последователей оперируют только ранние
случаи перитонита, не позже 40 часов. По этому поводу, в прениях по

докладу Мёрфи Биуан (Bewan) справедливо заметил, что ранний выпот в

брюшной полости еще не означает перитонита, многие ранние операции он
считает лишь предотвращающими перитонит операциями. И при всех дру-
гих способах ранние операции дают хорошие результаты, хотя, правда, не
такие, как способ Мёрфи. Есть, однако, темная сторона этого способа, о
которой узнаем от самого Мёрфи: на 51 случай перитонита он имел 7 по-
здних абсцессов, требовавших вскрытия, и 7 случаев ileus. Это необычайно
высокий процент серьезных осложнений, не сравнимый с тем незначитель-
ным числом остаточных абсцессов, которое бывает после промываний. Уже
одно это обстоятельство способно убедить нас в том, что нет оснований
отказываться от возможно полного удаления гноя при перитоните.

Весьма много и долго дебатировался на хирургических съездах и в хи-

рургических обществах вопрос о том, как лучше удалять гной: промыванием
или вытиранием марлевыми салфетками. Противники промывания больше
всего опасались занесения инфекции промыванием в свободные от нее места
брюшной полости. Этого, однако, вряд ли следует ожидать, так как для про-
мываний применяется очень большое количество жидкости, до 2-3 ведер, и
потому занесенные первой струей микробы будут вымыты последующими.

366 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Кроме того, здоровая брюшина отлично может справиться с занесенными в
небольшом количестве бактериями. Эти соображения подтвердились и на
практике: число остаточных абсцессов при промываниях бывает значитель-
но меньшим. Не подлежит сомнению, что промывание — самый нежный
способ удаления гноя, не повреждающий эндотелиального покрова брюши-
ны. Напротив, и технически очень нелегко и сопряжено с грубыми манипу-
ляциями во всей брюшной полости удаление гноя сухими марлевыми сал-
фетками. Кроме того, ни при какой другой операции так часто не остаются
в брюшной полости куски марли, как при операции перитонита. Все это
побуждает нас предпочитать промывание. Впрочем, на основании обширных
статистик сторонников того и другого способа спор можно считать уже ре-
шенным в том смысле, что промывание и вытирание дают одинаковые ре-
зультаты по числу выздоровлений и смертей. Только при гнилостно-гнойном

экссудате, в особенности при прободении язв или ранах желудка и кишок,
когда в брюшную полость попадает много пищевых частиц и разных инород-
ных телец, даже противники промывания считают его вполне уместным. Для

промывания должно быть приготовлено 2-3 больших чайника (ведерные,
медные) прокипяченного теплого физиологического раствора; его вливают
через введенную в рану дренажную трубку, причем надо раскрывать и при-
поднимать пальцами края раны, чтобы жидкость вытекала обратно. Надо
при этом не забывать тщательно промыть оба субдиафрагмальные простран-
ства и вообще направлять дренажную трубку во все отделы брюшной поло-
сти. На защитные способности брюшины всего меньше можно полагаться в
раннем детском и пожилом возрасте, и потому у маленьких детей и стариков

промывание особенно необходимо

1

.

Отношение к дренированию брюшной полости в последнее время так-

же изменилось. Многочисленные наблюдения на больных и отчасти экспе-
риментальные исследования показали, что дренажные трубки плохо выпол-
няют свое назначение: они отводят секрет в течение не более 2 суток, так

как вокруг них скоро отлагается фибрин, а отверстия закрываются прилега-
ющими кишками, сальником. Впоследствии на месте дренажа могут образо-
ваться прочные перитонеальные сращения. От давления дренажной трубки
на кишку в последней иногда образуется каловый свищ; это особенно часто
случается, когда трубка подводится к месту желудочного или кишечного

шва. Кроме того, по долго остающемуся дренажу, в особенности если он
выведен на промежность или во влагалище, инфекция может проникать из-
вне в брюшную полость. Марлевые выпускники и тампоны также лишь
очень недолго отсасывают секрет, скоро покрываются фибрином, а наруж-

1

 Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последнего времени показали, что

при перитонитах введение в брюшную полость пенициллина и стрептомицина дает хорошие результаты.
С этой целью оставляют между швами брюшной раны тонкие резиновые трубочки, через которые вли-
вают в брюшную полость антибиотики. Можно пользоваться непрерывным капельным введением пени-
циллина и стрептомицина, разведенных в физиологическом растворе

Помимо упомянутых антибиотиков можно пользоваться блеомицином. При даче препарата per os

он уже через час обнаруживается в экссудате брюшной полости, оказывая угнетающее действие на
бактериальную флору (О. С. Илларионова). Судя по экспериментальным данным, пригодны для внутри-
брюшинного введения левомицетин и синтомицин, оказывая действие на ту флору, которая нечувстви-
тельна к пенициллину и стрептомицину (Р. М. Козачинский) {Ред. III).

В настоящее время широкое распространение получило сочетание ампициллина, гентамицина и

метронидазола. Следует также отметить, что в период активной хирургической работы В. Ф. Войно-
Ясенецкого не применялись программированные релапаротомии, перитонеальный лаваж и диализ

(Ред. IV).

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 367

ный конец их высыхает; тогда они действуют как инородное тело, вокруг
которого образуются очень обильные отложения фибрина, а позже перитоне-
альные сращения; позади тампонов нередко образуется задержка гноя. Од-

нако марлевые тампоны необходимы при капиллярных кровотечениях, кото-
рые они отлично останавливают. Известный тампон Микулича, сыгравший
большую роль в хирургии брюшной полости, теперь не часто находит при-
менение. Он предназначен для отграничения места инфекции и хорошо вы-
полняет свое назначение, но отрицательная сторона его в том, что он вызы-
вает очень обильные сращения, а наружная оболочка его сильно прирастает
и с трудом удаляется. Всего меньше недостатков имеет так называемый
сигаретный дренаж; это фитиль или марлевый выпускник, обернутый тон-
кой резиновой бумагой, благодаря чему он не вызывает сращений и не ско-
ро пропитывается фибрином. Даже принципиальные противники дренажных
трубок и марлевых тампонов считают их, однако, необходимыми в тех слу-
чаях, когда в брюшной полости остаются частицы омертвевших тканей или

инородные загрязнения. Тогда обязательно вводят дренажную трубку или
сигаретный дренаж. Мало того, что дренирование брюшной полости счита-
ют мало состоятельным, его признают и ненужным, так как брюшина хоро-
шо справляется с остатками экссудата. Кёрте, сделав наблюдение над более
благоприятным течением перитонита после прободения язвы желудка при
зашивании живота наглухо, постепенно ограничил до минимума применение

дренажей и при других формах перитонита. Роттер (Rotter) и Бауер (Bauer)
дренируют только при наличии омертвевших частиц тканей, а во всех дру-

гих случаях зашивают живот наглухо. Множественные дренажи и особые
разрезы для них все более и более выходят из употребления, и большинство
хирургов ограничивается дренированием малого таза одной трубкой. Хотя

дренажные трубки действуют недолго, но мы много раз наблюдали, какие

большие количества гноя выводят они в первые дни, и потому не считаем
нужным отказываться от дренирования брюшной полости. Только при ран-
них операциях мы считаем уместным зашивать рану наглухо и получаем при
этом отличные результаты.

В послеоперационном периоде почти все хирурги придают большое зна-

чение укладыванию больного в полусидячем положении, с согнутыми коле-

нями и приподнятой на 45° верхней частью тела (фоулеровское положение).
При таком положении гной отовсюду стекает к малому тазу, в который
введена дренажная трубка. Надо иметь в виду, что для удержания больного
в таком положении совершенно непригодно подкладывать подушки, с кото-
рых больной очень скоро сползает, а необходимо самому ложу кровати при-

давать соответствующие изгибы в форме W с помощью особых приспособ-
лений. Однако Коффи (Coffey) находит, что при фоулеровском положении

цель вполне достигается только в том случае, если туловище больного будет
приподнято не менее чем на 50°, иногда даже на 60-70°, а такое высокое
положение очень трудно переносят больные, крайне нуждающиеся в покой-
ном и удобном положении. Вальтер (Walter) предпочитает положение на пра-
вом боку, и его предложения разделяют Кёрте, Коффи, Дрезманн
(Dreesmann), если разрез сделан сбоку, как при перитоните от аппендицита.
Постоянное лежание в фоулеровском положении не только очень обремени-
тельно для больных, но и противоречит важному требованию — менять по-
чаще положение тела во избежение гипостазов в легких. Поэтому следует

348 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

время от времени переводить больного из фоулеровского положения в ка-
кое-либо удобное, которое он сам изберет, затем поворачивать на правый бок
по Вальтеру и почаще напоминать ему о необходимости глубоких вдыханий.

После укладывания больного важнейшей заботой должно быть улучше-

ние кровообращения. Ромберг и Песслер (Romberg и Pessler) доказали, что
резкий упадок сердечной деятельности при перитоните зависит от токсичес-
кого паралича вазомоторного центра, вследствие которого кровь скопляется
в большом количестве в венах брюшной полости, а сосуды мозга, мышц и
других органов пустеют. Лучшим средством к поднятию тонуса артерий яв-
ляется при этом кофеин; камфора действует хуже, а средства, действующие

на сердечную мышцу, вовсе бесполезны. Вливания физиологического раство-
ра лишь относительно полезны. Значительно лучше действует тот же ра-
створ с прибавкой адреналина (6-8 капель на литр) при очень медленном
(минут 30) вливании в вену. Однако блестящий эффект таких вливаний

держится очень недолго.

Очень полезно и приятно для больного длительное согревание живота

поставленной над ним дугой с электрическими лампами (так называемая све-
товая ванна). Она вызывает гиперемию брюшной стенки и возбуждает пери-
стальтику.

Мы упомянули уже об острой атонии желудка после операции, при

которой мучительная рвота прекращается от частых опорожнений желудка
зондом или даже от введения тонкого зонда через нос a demeure. В крайнем
случае следует сделать желудочный свищ по Кадеру. Чем раньше восстано-
вится энергичная перистальтика кишок, тем меньше образуется сращений в
брюшной полости. Кроме того, важно поскорее вывести из расслабленных
кишок застоявшееся и гниющее содержимое их.

Для восстановления перистальтики вводят внутривенно гипертоничес-

кий раствор хлористого натрия. Безопасны и часто действительны подкож-
ные инъекции физостигмина (0,01-0,015). Рекомендуют также поясничную
блокаду по Вишневскому. Однако все эти средства, хорошо действующие
при послеоперационном параличе кишок, оказываются совершенно бессиль-
ными при далеко зашедшем перитоните, когда наступил уже паралич кишок.
Тогда остается только прибегнуть к энтеростомии, нередко спасающей жизнь

больного, если паралич не распространился еще на весь кишечник.

Иван Ш., 47 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/11 1914 г. 2 недели

тому назад внезапно тяжело заболел, по-видимому, крупозной пневмонией, насколько можно
судить по очень сбивчивому анамнезу. В последние 3 дня частые рвоты и боли в животе.
При осмотре в амбулатории 9/И, в день поступления в терапевтическое отделение, у боль-
ного была высокая температура, в легких очень много сухих хрипов и немного крепитирую-

щих хрипов под левой ключицей; пульс: 108, хорошего наполнения, тоны сердца чисты. Боль-
ной ходил довольно бодро, живот был только слегка болезнен при довольно энергичном ощу-
пывании, и, казалось, нельзя было думать о перитоните; однако до следующего дня положение
больного заметно ухудшилось, всю ночь была рвота, живот стал гораздо более чувствитель-
ным, хотя и теперь defense musculaire не было; при ощупывании per rectum в дугласовом
пространстве значительная болезненность. Пульс, однако, не ухудшился. Температура 38,7°.

Ввиду большого подозрения на прободной перитонит немедленно сделана операция под хлоро-
формно-эфирным наркозом. Брюшная полость вскрыта небольшим разрезом по средней линии,
ниже пупка, и в ней найден свободный серозно-гнойный экссудат: область слепой кишки
оказалась труднодостижимой из этого разреза, и потому сделан второй разрез в правой под-
вздошной области. Найти червеобразный отросток было очень трудно, так как он направлялся
далеко кверху и был там плотно фиксирован; однако по освобождении отростка он оказался на