Очерки гнойной хирургии - часть 93

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 377

Вдоль правого реберного края 18

левого 2

VII-VIII межреберье 2
VIII—IX 9
IX-X 5

Конец X ребра 1
Область желчного пузыря 2
В глубине, без указания локализации 9
Левая прекардиальная область 1
Правый бок 2
Всего 115

Л о к а л и з а ц и я  с з а д и

Колотье где-либо в боку 7
Angulus costovertebralis 1
Передний конец XI ребра 3
XI межреберье 2
Всего 13

В остальных 22 случаях определенной локализации боли не было.

Лихорадка — очень непостоянный симптом. В половине случаев ее вов-

се не бывает. По типу она самая разнообразная: ремиттирующая, continua,
неправильная. Ее не удается связать с наличием или отсутствием амеб, гно-
еродных и других бактерий. Она может быть очень невысокой, но длиться
неделями; другие симптомы могут быть очень неясны или даже отсутство-
вать, и тогда болезнь можно легко принять за туберкулез или хроническую
малярию.

К второстепенным и редким симптомам (только в 10% случаев) надо

отнести желтуху. Если она слабо выражена и появляется уже в начале бо-
лезни, то это не служит дурным симптомом, но если резкая желтуха вместе
с другими тяжелыми симптомами появляется после операции, то это очень
опасный симптом тяжелой недостаточности печени.

Исследование крови постоянных результатов не дает, но все-таки в

половине случаев наблюдается повышенный лейкоцитоз (Юар и Мейер-Мэ
сделали исследование в 77 случаях и получили следующие результаты:
эритроцитов максимум 3 600 000, минимум 2 000 000; лейкоцитов максимум
74 000, минимум 6000 и в половине случаев от 8000 до 10000).

Редко, не более чем в 15% случаев, болезнь начинается среди полного

здоровья резкими, внезапными симптомами, развивающимися в короткий
срок, до 5 дней. Правилом надо считать коварное скрытое начало с медлен-
ным развитием симптомов. Начальные симптомы бывают очень различны: то
это боли- в верхнем отделе брюшной полости, то нетипичные лопаточные
или прекардиальные боли, то симптомы опухоли, то грудные симптомы (ка-
шель, одышка, боли).

По клиническим формам Юар и Мейер-Мэ, так же как Бертран и Фон-

тан, делят свои случаи на три группы:

1. Типичные формы, при которых диагноз очевиден; таких было 62 из

150.

2. Formes frustes, неясные, труднораспознаваемые. У больного нет ни

лихорадки, ни болей, а только тяжесть в области печени или постепенно уве-
личивающаяся безболезненная опухоль, но общее состояние прогрессивно
ухудшается, больной худеет и слабеет. В других случаях нет опухоли, увели-

378 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

чение печени с трудом определяется, да и то иногда лишь рентгеноскопичес-
ки, и из всех симптомов имеется только боль в боку, незначительное повы-

шение температуры по вечерам, познабливание, сухое покашливание, неболь-
шой лейкоцитоз. У таких больных легко предположить туберкулез легких.

3. Замаскированные формы. Болезнь может протекать под видом плев-

рита, пневмонии, абсцесса легкого при минимальных симптомах со стороны
печени или даже при отсутствии их. Иногда в картине болезни резко доми-
нируют симптомы раздражения брюшины, перинефрита или пиэлонефрита.
При множественных абсцессах, особенно же при абсцессах билиарного про-
исхождения, все местные симптомы нередко перекрываются тяжелыми об-
щими симптомами септицемии. Диагноз абсцесса левой доли может быть
крайне затруднен серозным перикардитом, возникающим вследствие близос-
ти к сердцу абсцесса печени. При каждом абсцессе печени, даже если он
локализуется в правой доле, надо очень бдительно наблюдать за возможным
началом перикардита.

Большие трудности часто представляет дифференциальный диагноз.

Главные признаки абсцесса — увеличение печени, боль и лихорадка — в
различных комбинациях бывают при многих болезнях, как, например, при
ангиохолитах, болезни Гано, злокачественных циррозах, первичном раке,
амебном гепатите, сифилисе печени. Из этих болезней одни сопровождаются
лихорадкой обычно, а другие — в виде исключения. Быстрое развитие бо-
лезни, тяжелая недостаточность печени, исхудание и упадок сил характер-
ны для рака и злокачественных циррозов. Первичный или вторичный рак
печени может до такой степени симулировать абсцесс, что даже при опера-

ции хирург уверен, что дренирует абсцесс. И действительно, в центре боль-
шой раковой опухоли может быть гнойный распад.

Дифференциальный диагноз может оказаться невозможным при различ-

ных циррозах и гепатитах, сопровождающихся лихорадкой, как, например,
при гипертрофическом билиарном циррозе, фебрильном сифилитическом ге-
патите, гепатите у туберкулезных. Надо иметь в виду также непаразитар-
ные кисты печени и кисты поджелудочной железы.

Такие же симптомы, как абсцесс печени, может дать и субдиафрагмаль-

ный абсцесс, а диагноз иногда остается невыясненным и при операции. Очень
труден может быть дифференциальный диагноз между абсцессом печени и
холециститом, который к тому же может сопровождаться вторичным гепати-
том. Покой и медикаментозное лечение скоро устраняют симптомы этого

вторичного гепатита, а на первичный гнойный гепатит они нисколько не

действуют. Кроме того, при холецистите нет грудных симптомов, весьма ха-

рактерных для абсцесса печени.

Очень трудно распознать абсцесс печени за яркими симптомами плеври-

та, который сопровождает его в 37% случаев. Для определения печеночной
тупости при наличии плеврального выпота больного необходимо перкутиро-
вать в стоячем и лежачем положении и просвечивать также в различных

положениях. Симптомы вторичного абсцесса легкого, причиной которого по-
служила миграция гноя из абсцесса печени, могут всецело доминировать в
картине болезни. В одном таком случае Юар и Мейер-Мэ могли поставить
правильный диагноз только после вливания в бронх липиодола; на рентгено-
грамме было видно узкое сообщение абсцесса легкого с абсцессом печени.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ  3 7 9

Диагностические методы. Исключительно большое значение в диаг-

ностике абсцессов печени имеет пробный прокол. Он необходим для точной
локализации абсцесса и для составления плана операции. Не всегда, конеч-
но, прокол легко дает положительный результат и иногда не обнаруживает
гноя там, где он есть. Часто приходится делать много проколов, прежде чем
удастся найти абсцесс. Л'Эре (L'Hereux) получил гной только при 18-м про-
коле, а Занкарол (Zancarol) не получил его при 34 проколах, не нашел абс-
цесса при операции, и только при вскрытии трупа был найден абсцесс в
задней нижней части печени, между позвоночником и правой почкой.

Проколы, однако, не безопасны, и нельзя согласиться с Вороновым, ко-

торый на Международном конгрессе хирургов в 1902 г. высказался за пол-
ную безвредность их и за самое широкое применение. Описан ряд случаев
внезапной смерти после прокола [Занкарол, Петридис, Хатч (Hatch)]. В од-
ном из них на вскрытии был виден тонкий ручеек гноя из места прокола
печени в свободную брюшную полость. Рентгеновскими исследованиями
установлено, что нередко имеет место интерпозиция поперечной ободочной
кишки между печенью и реберной дугой, и, следовательно, кишку можно
проколоть. Но самую большую опасность представляет кровотечение при
проколе: описано около 20 случаев смерти от него. Англо-индийские хирур-
ги [Лэн (Lane), Бауэл (Bowel), Вильсон (Wilson)] предпочитают поэтому

пробный разрез. Особенно опасны проколы патологически измененной пе-
чени при раке, циррозах, туберкулезе, сифилисе, при разных формах недо-
статочности печени. Поэтому каждому пробному проколу должно предше-
ствовать полное функциональное исследование печени, и если установлена
ее недостаточность, то прокол можно сделать только после предварительных
инъекций инсулина и хлористого кальция (5 мл 10% раствора за 3 дня и по

10 мл за 2 и за 1 день до прокола).

Занесение инфекции в печень проколом наблюдается исключительно

редко. Редко наблюдается также истечение гноя в брюшную полость из
канала укола; но так как это все-таки возможно, то при проколе следует
применять иглы не толще 1 мм и делать его только на операционном столе
перед самой операцией.

Прокол может осложниться тяжелыми явлениями, которые прежде

объясняли плевральным рефлексом, но они в большинстве случаев бывают
результатом воздушной эмболии. Необходимо поэтому избегать проколов
легкого и введения малейших количеств воздуха. Нельзя не считаться с
психикой больных и делать проколы без анестезии. Вкалывать иглу следует
при выдохе и задержке дыхания, чтобы при дыхательных движениях не
произошло разрыва печени.

Фонтан, а также Юар и Мейер-Мэ считают, что чаще всего положитель-

ные результаты дает прокол в IX и X межреберьях по средней подмышечной
линии. Даже в тех случаях, когда наибольшая болезненность определяется
неподалеку от средней линии, прокол следует делать более латерально.

Иногда в игле остается немного жидкости и частицы ткани, и гистоло-

гическое исследование их может дать очень важные результаты.

Если принять во внимание, что сделано много тысяч проколов печени,

а тяжелые осложнения получены лишь в немногих случаях, то вероятность
их следует признать очень незначительной. В общем на основании огромно-
го опыта хирургов пробный прокол считают очень мало опасным и весьма

380 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ценным. Однако все-таки после прокола необходимо обеспечить строгий по-
стельный покой и внимательное наблюдение, как за оперированным.

Важные результаты рентгенодиагностики описывают Юар и Мейер-Мэ,

Они исследовали 70 больных и точно диагносцировали абсцессы у 56; ошиб-
ка в диагнозе установлена у 14 больных.

Есть три основных рентгеновских симптома абсцесса печени: увеличе-

ние тени ее, ограничение подвижности диафрагмы и поднятие ее; три доба-
вочных симптома: полное и частичное закрытие sinus costodiaphragmatici,

добавочные тени; грудные симптомы. Частота этих симптомов такова: уве-
личение печени определяется в 97% случаев, поднятие диафрагмы — в
4 1 % , местное ограничение ее подвижности — в 50%, полное или частич-

ное закрытие синуса плевры — в 37%, добавочные тени — в 30 %, груд-
ные симптомы — в 15%.

На здоровых тонкинцах сделано 70 исследований размеров тени печени

и найдено, что высота ее максимум 15 см, минимум 7 см, средняя 11,5 см по
сосковой линии; на больных — 16-17 см, а однажды — 24 см.

Ограничение подвижности диафрагмы Юар и Мейер-Мэ считают важ-

нейшим и почти патогномоничным симптомом абсцесса печени. Оно бывает
только при абсцессе или по крайней мере при инфекционных заболеваниях
печени. Оно может быть полным, распространяющимся на весь купол, или
относительным. Ограничение подвижности объясняется местным параличом

диафрагмы или частичным сращением ее с печенью.

Нормально правый купол диафрагмы стоит лишь очень немного выше

левого и радиус кривизны купола одинаков на обеих сторонах. При подня-

тии диафрагмы легочное поле справа меньше, чем слева, по вертикальной
линии, а радиус кривизны справа больше, чем слева. Но этот симптом на-
блюдается и при других увеличениях печени (рак, кисты). Однако если к
поднятию диафрагмы присоединяется ограничение ее подвижности и закры-
тие синуса плевры (выпот, сращения), то это говорит за абсцесс.

Добавочные тени бывают в виде или сгущения тени печени на месте

абсцесса, или круглых выпячиваний над границами этой тени. Если абсцесс
находится вблизи переднего края или нижней поверхности печени, то тень
его можно увидеть на светлом фоне раздутой воздухом colon transversum или
абсцесс образует округлое вдавление в тени желудка, наполненного контра-
стной смесью.

Большое значение имеет тень от сопутствующего плеврального экссуда-

та. Ее надо наблюдать в разных положениях больного.

В очень редких случаях анаэробной инфекции печени может быть вид-

но воздушное пятно над уровнем гноя в абсцессе.

В других случаях рентген показал прободение абсцесса в плевру. В

одном эффектном случае рентгеноскопия выяснила, что абсцесс печени
вскрылся в бронх вблизи угла между диафрагмой и перикардом широким
отверстием; это удалось увидеть после вливания липиодола в бронхи и инъ-
екции в абсцесс печени. Больного положили вверх ногами, получился хоро-

ший сток гноя в бронхи, и он выздоровел.

Если при пробном проколе игла попадает в абсцесс печени, то в него

впрыскивают липиодол, и просвечиванием в разных положениях определя-
ется локализация абсцесса печени почти так же точно, как и локализация
инородных тел. Это дает возможность кратчайшим путем и самым верным