Очерки гнойной хирургии - часть 96

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ 389

бодный путь почти во все стороны, и потому в полость брюшины гной
почти никогда не прорывается. Да и все признаки флегмоны определяются

при этом в поясничной области, а не в области селезенки, как у Игоря С.

Гнойный панкреатит дает грозную, очень скоротечную картину болез-

ни, и гной, если он и прорывается в брюшину, дает не субдиафрагмальный
абсцесс, а осумкованное скопление в bursa ometalis. Конечно, не всегда

диагноз абсцесса селезенки так ясен и прост, как в нашем случае. Нередко

симптомы со стороны селезенки бывают затемнены тяжелыми общими сим-

птомами септического или инфекционного заболевания, осложнением кото-
рого является абсцесс. Особенно трудно, обычно даже невозможно, распоз-
нать абсцесс селезенки, развивающийся в течение брюшного тифа. Однако
Троянов, Лауэнштейн (Lauenstein), Форстер (Forster), Шустер (Schuster)
ставили верный диагноз и в этих тяжелых условиях. Важнее всего помнить
об этом редком заболевании и о тех условиях, при которых оно наблюдается.

В нашем случае не было возможности произвести исследование крови,

мы обошлись без него. По литературным данным, картина крови при абсцес-

се селезенки не особенно помогает диагностике. В одних случаях наблюда-
ли высокий лейкоцитоз, тогда как в других — число лейкоцитов было нор-
мальным. При тифозных абсцессах наблюдали переход лейкопении в нейт-
рофильный лейкоцитоз. Картина белой крови нередко бывает нормальной.

Очень важные для точного диагноза результаты можно получить проб-

ным проколом. Нередко при этом получают сперва серозный экссудат из по-
лости плевры, а глубже, когда игла пройдет диафрагму, — типичный для
абсцесса селезенки гной шоколадного цвета с прожилками и маленькими
свертками крови; при микроскопическом исследовании такого гноя в нем
часто можно найти клеточные элементы селезеночной пульпы. Игла, про-
шедшая через диафрагму, при дыхательных сокращениях последней дает
маятникообразные колебания. Но как ни ценны такие результаты, к проб-
ной пункции при абсцессе селезенки надо относиться с большой осторожно-
стью, так как она далеко не безопасна. Так Клиттнер (Klittner) сообщил о

смертельной инфекции плевры, а Сузуки (Suzuky) — о смертельной флегмо-
не спины. Были и случаи смертельных кровотечений.

При бактериологическом исследовании гноя в нем обнаруживались ста-

филококки, стрептококки, пневмококки, кишечные, тифозные и паратифоз-
ные палочки, амебы и различные комбинации этих микробов, но нередко
гной оказывался стерильным. Необходимо, однако, сделать важную оговор-
ку: роста бактерий не получали в обычных культурах, но исследования на
анаэробы не производились.

Абсцессы, развивающиеся на почве микроэмболий, бывают вначале ми-

лиарными, расположенными по большей части довольно большими группа-
ми; позже из слияния их образуется крупный абсцесс. Для хирургов важен

тот факт, установленный клиническими наблюдениями и патологоанатоми-
ческими исследованиями, что в большинстве случаев абсцесс селезенки
помещается вблизи верхнего полюса ее. Этой локализацией определяется
часто выбор метода оперативного лечения. Важно и то, что в 37-54% слу-
чаев гнойное воспаление селезеночной ткани ведет к секвестрации ее на
почве некрозов, инфарктов, гематом. При операциях нередко удаляли очень
большие секвестры селезенки, в других случаях выделение более мелких
секвестров из раны надолго затягивало послеоперационный период. Абс-

390 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

цессы селезенки могут достигать огромной величины: описаны случаи, ког-

да они содержали 2-3 и даже 5 л гноя. Трудно представить себе, где умеща-
лось такое колоссальное количество гноя.

Очень часты и многообразны осложнения при абсцессе селезенки. Пре-

имущественной локализацией абсцесса в верхнем полюсе селезенки опреде-
ляется особая частота осложнений в органах грудной полости. В 60% слу-
чаев наблюдали сухой, серозный или гнойный плеврит вследствие переноса
инфекции по лимфатическим сосудам, пронизывающим диафрагму. Реже про-
исходило прободение диафрагмы и вскрытие абсцесса в полость плевры, в
бронх или в легкое. Описаны случаи прободения абсцесса в левое субдиа-
фрагмальное пространство, в желудок, в толстую кишку, в почечную ло-
ханку, в свободную брюшную полость и даже наружу, через переднюю
брюшную стенку и через поясницу. Если прободение подготовляется посте-
пенно, то чаще образуется ограниченный гнойный периспленит у верхнего
или нижнего полюса селезенки. Описан также случай тромбоза v. lienalis с
последующей пиемией и пилефлебит с абсцессами печени. Общий гнойный

перитонит может развиться даже если не было прободения абсцесса в брюш-
ную полость. Такой случай наблюдал Иоганнсон (Johanson).

Больной Игорь С. не сразу был переведен в хирургическую больницу, и за 10 дней

перкуторная тупость поднялась до V ребра, а также появились признаки флегмоны грудной
стенки. По полученным от хирурга сведениям, рентгеновское просвечивание показало густое
затемнение во всей нижней половине левой грудной полости, сливающееся с тенью сердца.
Исследование крови: гемоглобина 60%, эритроцитов 4 800 000, лейкоцитов 20 000. 23/ХП
операция под эфирным наркозом. Разрез между V и VI ребром по передней аксиллярной ли-
нии, длиной в 10 см. Уже под кожей было немного гноя и обнаружен гнойный ход, ведущий
в глубину, в замкнутую полость. Резецировано VI ребро на протяжении 8 см, получился
свободный доступ в хорошо отграниченную со всех сторон субдиафрагмальную полость, дно
которой составлял разрушенный абсцессом верхний полюс селезенки. В нее введено три боль-

ших марлевых тампона. Юноша удивительно быстро стал поправляться. Тампоны удалены
через 3 дня, гнойная полость быстро очистилась, выделения секвестров селезеночной ткани
не было. Больной выписан на 18-й день, и через месяц после операции я видел его вполне
здоровым.

При абсцессе селезенки оперируют в большинстве случаев трансплев-

ральным путем. При этом обычно резецируют IX или X, или XI ребро, или два
из них. В более редких случаях, когда абсцессом занят нижний полюс селе-
зенки, абсцесс вскрывается путем чревосечения. Реже всего делали спленэк-
томию, которая возможна только при отсутствии гнойного периспленита и
значительных спаек селезенки с диафрагмой. Результаты оперативного лече-
ния, если учесть большую тяжесть заболевания, очень недурны. Так, по Фин-

кельштейну, на 61 спленэктомию было 48 выздоровлений и 13 смертей, а

11 спленэктомий дали 8 выздоровлений и 3 смерти. По Ленорман и Сенек

(Lenormant и Seneque), 11 больных, оперированных через диафрагму, все
выздоровели; на 11 вскрытий абсцесса путем чревосечения была только

1 смерть, а из 4 больных, у которых была удалена селезенка, выздоровел толь-

ко один. По сборной статистике Геншена (Henschen) на 117 операций было
92 выздоровления и 25 смертей, т. е. летальность равнялась 21,4%. Без опе-
рации умирает, по данным разных статистик, от 70 до 100% больных. Удиви-
тельно благоприятны исходы операций при брюшнотифозных абсцессах се-
лезенки: из 34 оперированных, даже при незаконченном тифе, умерло только
2, абсцессы же при возвратном тифе дают 45% летальности.

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ 391

Ввиду редкости абсцессов селезенки

1

 приведу еще одно мое наблюде-

ние, относящееся в 1919 г.

Иван X., 17 лет, живший в малярийной местности, за 4 недели до поступления в Таш-

кентскую городскую больницу тяжело заболел какой-то лихорадочной болезнью одновремен-
но со своим дядей. В первое время он был без сознания, недели через 2 стал поправляться, но
период выздоровления осложнился двусторонним гнойным паротитом, по поводу которого были
сделаны разрезы. Дядя больного умер. Можно думать, что это был сыпной или возвратный
тиф. За 5 дней до выписки из инфекционной больницы появились боли в левом боку, посте-

пенно усиливавшиеся, и больной опять стал чувствовать себя очень плохо. К нам больной
поступил в тяжелом состоянии. Он очень измучен, кричит при всяком движении и жалуется
на боли в животе и левом боку. Язык сух и слегка обложен, пульс 125, резко дикротический,
температура утром 36,8°, вечером 38,4°. Уже при осмотре живота ясно видно выпячивание в
левом подреберье, имеющее форму нижнего полюса сильно увеличенной селезенки. Выпячи-
вание это достигает наружного края прямой мышцы живота; при ощупывании над ним опреде-
ляется резистентность и болезненность, но при постукивании — не притупление, а ясный
тимпанический звук. В легких немного сухих хрипов, слева притупление перкуторного звука,
отсутствие голосового дрожания, начинающееся от угла лопатки и от VI ребра по средней
подмышечной линии. При пробном проколе в IX межреберье получена гнойно-серозная жид-

кость. Справа также имеется притупление, начинающееся на IX ребре; при проколе получена
мутная серозная жидкость. Моча содержит следы белка и довольно много лейкоцитов в
осадке.

Распознан абсцесс селезенки, и 20/IX произведена операция. Косой разрез от реберной

дуги вперед и вниз, почти до края прямой мышцы. По вскрытии брюшины с шумом вышли
газы, а вслед за ними потекло большое количество довольно густого гноя. В гнойной полости
приблизительно 10 х 8 см, хорошо отграниченной, лежал свободный секвестр селезенки вели-
чиной 6 х 3 см. Полость рыхло выполнена марлей, и вся рана оставлена открытой. Посев гноя
дал рост золотистого стафилококка.

После операции температура у больного почти не поднималась выше 38° и с 28/X стала

нормальной. Гной вначале был очень зловонным, но постепенно рана очистилась и стала зак-
рываться. 1 /XI внезапно температура поднялась до 40°, и на следующий день в правом легком
сзади обнаружен воспалительный фокус. Пневмония приняла тяжелое течение, температура
резко колебалась от 36,5° по утрам до 39,5-41° по вечерам. Однако воспаление легкого посте-
пенно разрешилось, и 12/XI температура понизилась до нормы. Ко времени выписки больно-
го на месте раны осталась полоска дряблых и слегка гноящихся грануляций. По сведениям,
полученным в мае 1920 г., больной совершенно выздоровел

2

.

1

 В диагностике абсцессов селезенки в настоящее время, наряду с рутинными методами исследо-

вания, желательно использование УЗИ или КТ {Ред. Н. В.).

2

 Спленотомия при солитарных абсцессах селезенки может рассматриваться как метод выбора —

она проста, достаточно эффективна и безопасна и позволяет сохранить один из важнейших органов

иммунозащиты у септического больного. Оперативные вмешательства должны сочетаться с современ-

ной антибактериальной терапией (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXV

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Главу о флегмонах живота начнем с разбора случая пупочного свища.

Если бы врачи уделяли гнойным свищам больше внимания, то Мария Ч. была бы опери-

рована не через 6 лет после начала болезни, а гораздо раньше. Это — молодая 26-летняя
женщина, чувствует себя здоровой и обратилась к нам, как она говорит, не по поводу болез-
ни, а из-за небольшой неприятности: уже целый год у нее понемногу выделяется гной из
небольшой гранулемы в пупке; ни на что больше она не жалуется, и при исследовании все
внутренние органы найдены в порядке. История ее заболевания такова. Шесть лет тому
назад, в 1929 г., через 4 месяца после выхода замуж, она внезапно и очень тяжело заболела.
Появилась сильная боль в нижней части живота, лихорадка до 40" и даже бред. Она пролежа-
ла 2 месяца в участковой больнице и была выписана с нормальной температурой и небольши-

ми болями внизу живота. После этого почти 4 года чувствовала себя недурно, но нередко
появлялись приступы болей «от простуды» и поднимания тяжестей. В ноябре 1933 г. опять
высокая температура, бред и боли в животе. Семь месяцев пролежала в больнице; врачи
находили опухоль над лобком и считали ее беременной маткой. Однако дело кончилось нео-
жиданным сюрпризом: в мае 1934 г. прорвался гной через пупок и в то же время моча стала
густой, как молоко. Лихорадка прекратилась, больная поправилась и была послана врачами в
Серноводск для грязелечения; там она получила 13 грязевых ванн и уехала с пупочным сви-
щом. Обращалась к профессору-гинекологу и опять была послана им в Серноводск с диагно-
зом параметрита. Верен ли этот диагноз?

Полагаю, что нет, ибо в анамнезе больной нельзя найти никакой причины для парамет-

рита: она ни разу не была беременна и никаким гинекологическим манипуляциям не подверга-
лась; на гоноррею указаний нет, и вообще до начала настоящего заболевания Мария Ч. была
вполне здорова. Больной было назначено грязелечение, так как всем врачам известно, что
хронические воспаления всякого рода, даже со свищами, улучшаются от грязелечения и сви-
щи нередко закрываются. Однако не всякие свищи так излечиваются, и пупочный гнойный
свищ может быть излечен только оперативно.

Обратимся к объективному исследованию. По средней линии живота, на всем протяже-

нии от пупка до лобка, прощупывается воспалительная опухоль продолговатой формы, шири-
ной около 8 см; над лобком она расширяется и уходит за него, а вблизи пупка суживается и
оканчивается на пупке небольшой гранулемой, из которой сочится гной. Через влагалище
прощупываются твердые параметральные опухоли с обеих сторон матки выше нее, в которых

исчезает тело матки. До стенок таза эти опухоли не доходят. При давлении пальцем на левую
параметральную опухоль вытекает из пупка около чайной ложки густого гноя. Мочевого пу-
зыря прощупать нельзя, он спрятан в толще воспалительного инфильтрата. Расстройств мо-
чеиспускания нет, моча нормальна. В картине крови нет ничего типичного для гнойных вос-
палений.

Прежде чем обсуждать диагноз, опишем, что было найдено при операции 1/V 1935 г.

В надежде, что удастся вскрыть гнойник в нижней части левого околоматочного инфильтра-
та, операция начата внебрюшинным разрезом через левый паховый канал. Пальцы легко про-
никли в клетчатку малого таза и отслоили кзади твердый воспалительный инфильтрат. Проб-
ным проколом этого инфильтрата получено немного гноя; при попытке вскрыть здесь гнойник
прорвана стенка мочевого пузыря, спаянная с инфильтратом, и это вынудило изменить план
операции. Паховая рама выполнена йодоформной марлей, и брюшная стенка разрезана по же-
лобоватому зонду, введенному в пупочный свищ. Точно по средней линии, позади апоневро-
за, между ним и брюшиной, помещался длинный свищевой ход толщиной с карандаш и позади

симфиза расширялся в гнойную полость величиной почти с кулак, содержавшую много гус-
того гноя. Нельзя было точно определить отношения этой полости к телу матки, но ясно
было, что дно ее слева соответствует тому месту, где был сделан пробный прокол из пахового
разреза. Толстые фиброзные стенки свища и гнойной полости, покрытые слоем грануляций,
выскоблены острой ложкой, и брюшная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Посев
гноя дал рост гемолитического стрептококка.