Очерки гнойной хирургии - часть 102

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 413

кишку. Однако такой прорыв гноя далеко не всегда может считаться благо-

приятным исходом, так как в гнойную полость попадает моча или кал, и это
ведет к гнилостному разложению и септическому заражению. Поэтому и

после такого вскрытия гноя необходима операция.

Из гнойного затека в малый таз могут, конечно, образоваться вторич-

ные затеки в ягодичную область через большое седалищное отверстие, ниж-
ние затеки Старкова в cavum ischiorectale и все формы внутренностных
затеков, о которых мы говорили в главе о флегмонах брюшной стенки.

Возможен и прорыв гноя в полость брюшины, но это — большая ред-

кость.

До сих пор у нас шла речь только о флегмонах забрюшинной клетчатки,

которую можно назвать поверхностной формой флегмон подвздошной ямки.
Только fascia iliaca отделяет эту клетчатку от подвздошно-поясничной мыш-
цы, в которой тоже нередки гнойные процессы в виде абсцессов, флегмон
и гнойных затеков. Их сближает с флегмоной забрюшинной клетчатки сход-
ство, даже единство патогенеза, почти полная однородность клинических

симптомов, общность методов лечения. Перейдем поэтому к рассмотрению
псоитов или, вернее, илиопсоитов. С термином «псоит» у большинства вра-
чей связывается представление о натечнике во влагалище поясничной мыш-
цы при туберкулезном спондилите; сгибательная контрактура бедра пользу-
ется известностью только как симптом этого натечника. Но следовало бы

говорить в этом случае именно о натечнике вдоль поясничной мышцы, а
название «псоит» оставить только для воспалительных процессов в под-
вздошно-поясничной мышце.

Эта мощная мышца покрывает всю внутреннюю поверхность крыла под-

вздошной кости, спускается на бедро до малого вертела бедренной кости, к
которому прикрепляется ее сухожилие, а вверху начинается у самой диафраг-
мы и спускается вниз по желобу между телами поясничных позвонков и
поперечными отростками их. Этот желоб и крыло подвздошной кости состав-
ляют заднюю костную стенку подвздошно-поясничного канала, в котором
проходит m. iliopsoas. Переднюю стенку этого канала составляет подвздош-
ная фасция, которая вверху берет начало от тех же тел и поперечных отрос-
тков XII грудного и четырех поясничных позвонков, от которых начинаются
мышечные пучки большой и малой поясничных мышц. В области таза эта
фасция прикрепляется к гребешку подвздошной кости и к пограничной линии
таза, а ниже пупартовой связки переходит в широкую фасцию бедра.

В нижней своей половине подвздошная фасция плотна и почти может

быть названа апоневрозом, особенно в части, близкой к пупартовой связке;
но чем дальше кверху, тем она становится тоньше, и, наконец, сходит на нет,
почти не отличаясь от обыкновенного perimysium externum. Однако инъек-
ция во влагалище подвздошно-поясничной мышцы показывает, что и эта тон-
кая часть фасции составляет преграду для жидкостей, а, следовательно, до
известной степени и для гноя. В одном месте более плотной части фасции
имеется иногда небольшое вдавление или отверстие эллиптической формы,
содержащее маленький дивертикул брюшины между фасцией и подвздошно-

поясничной мышцей. Biesiadecky объясняет образование этой ямки, нося-
щей его имя, неравномерным развитием верхней и нижней части фасции.
Эта нередко встречающаяся ямка может служить прямым путем для гноя из
подвздошно-поясничного канала в забрюшинную клетчатку подвздошной

414 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ямки и обратно. Кроме того, гной может выходить из-под фасции вместе с
пронизывающими ее нервами (п. cutaneus femoris lateralis, n. lumboin-
quinalis) и небольшими кровеносными сосудами или просто просачиваться
между фиброзными волокнами фасции.

Ниже пупартовой связки fascia iliaca сопровождает брюшко подвздошной

мышцы и сухожилие поясничной, облекая их до самого малого» вертела. На
этом пути она образует апоневротическое продолжение позади бедренной
артерии и вены, сливающееся с апоневрозом п. pectinei. Этим объясняется
частое образование затека гноя позади бедренных сосудов. На этом основании
Гангольф (Gangolphe) советует во всех случаях гнойного псоита делать вер-
тикальный разрез в trigonum Scarpae, снаружи от сосудов, для вскрытия это-
го нижнего продолжения влагалища подвздошно-поясничной мышцы.

Под нижним концом подвздошной мышцы расположена bursa iliopecti-

пеа, очень часто сообщающаяся с тазобедренным суставом. Тонкие стенки
этой серозной сумки могут быть расплавлены гноем при псоите, и тогда
образуется гнойный затек в тазобедренный сустав. Весьма интересное на-
блюдение детской хирургической клиники проф. Ломбар (Lombard) в Алжи-
ре ярко иллюстрирует это тяжелое осложнение.

Жорж П., 8 лет, поступил в отделение 18/IX 1934 г. Только несколько дней он жалует-

ся на тупые боли в тазобедренном и коленном суставах левой ноги, очень затрудняющие
ходьбу. Боли сопровождаются лихорадкой. Сгибательная контрактура бедра. Все движения в
тазобедренном суставе, активные и пассивные, болезненны. Выпрямить ногу невозможно
вследствие сильной боли. Во внутренней подвздошной ямке ощупыванием определяется глу-
бокая воспалительная опухоль, твердая, болезненная, большая. Давление спереди на тазобед-
ренный сустав боли не вызывает. Распознан первичный псоит.

21 /IX операция под наркозом. Подвздошная фасция не изменена; по разрезе ее пояснич-

ная мышца представляется бледной, инфильтрированной, и надо было разрезать ее волокна,
чтобы вскрыть большую гнойную полость, восходящую довольно высоко к пояснице и хоро-

шо ограниченную в толще мышцы. В гное стафилококки. После операции 4 дня температура
колебалась между 37,5 и 40°, потом упала до нормы. Общие явления инфекции уменьшились,
рана приняла очень хороший вид. 18/Х температура поднялась до 38,6°, движения в тазобед-
ренном суставе стали невозможными. Рентгенограмма с очевидностью показала острый арт-
рит с изменением контура головки бедра и начинающимся патологическим вывихом. 31/X
проф. Ломбар сделал прекрасную операцию. Он вскрыл сустав спереди и нашел в нем сероз-
но-гнойный экссудат (стафилококковый). Головка бедра на пути к секвестрации, но еще не

вполне отделена. Она оставлена нетронутой, сустав ничем не дренирован, рана не зашита.
Окончатая гипсовая повязка на всю ногу и таз. Рана мало гноилась, отлично гранулировала и
рубцевалась. 12/XI мальчик выписан. 4/ХН наложена на месяц новая гипсовая повязка. Рана
наполовину эпителизировалась и совсем не гноилась.

Через месяц мальчику разрешено осторожно ходить без повязки. Рентгенограмма пока-

зала, что головка на месте и нет остеопороза. 22/1 замечена наклонность бедра к сгибатель-
ной контрактуре, и снова наложен гипс. 15/11 сустав прочен, достаточно подвижен.

В задней брюшной стенке имеется два слабых места, через которые в

редких случаях выходят грыжи или вскрываются гнойники, исходящие из
поясничных позвонков. Это треугольник Пети и четырехугольник (а неред-
ко — треугольник) Гринфельта. Первый находится над самым гребешком под-
вздошной кости, составляющим его нижнюю границу, с боков он ограничен
сходящимися кверху краями наружной косой мышцы живота и широкой
спинной, а дно его составляет внутренняя косая мышца. Треугольник Грин-
фельта находится под широкой спинной мышцей; его границы составляют

нижний край нижней зубчатой мышцы, XII ребро, верхнезадний край внут-
ренней косой мышцы и наружный край m. sacrospinalis, а дно образовано

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 415

широким апоневрозом поперечной мышцы живота. В треугольниках Пети и
Гринфельта могут образоваться поясничные затеки гноя из верхней части
подвздошно-поясничного канала.

Поясничная мышца начинается от позвоночника двумя рядами пучков;

передние пучки начинаются от тел XII грудного и первых четырех пояснич-
ных позвонков, а задние — от их поперечных отростков. Между этими ряда-
ми мышечных пучков остаются межпозвоночные отверстия, и выходящие из
них стволы поясничного нервного сплетения попадают в толщу поясничной

мышцы. Таким образом, существует прямое сообщение между каналами по-
звоночным и подвздошно-поясничным. В главе о забрюшинных поясничных
флегмонах был приведен случай остеомиелита нижней части позвоночника с

гнойным затеком в поясничную мышцу, а при описании остеомиелита крест-
ца я приведу еще гораздо более яркий случай образования огромной флегмо-
ны подвздошно-поясничной мышцы путем затека сверху, от позвоночника.

Несомненно, возможно образование гнойного затека и в обратном на-

правлении, из подвздошно-поясничного канала в позвоночный, но в литера-
туре до 1937 г. имеется только одно наблюдение такого рода, сообщенное
3/V 1935 г. Урехиа (Urechia) в Societe medicale des hopitaux de Paris.

Мужчина, 47 лет. Рожа лица, осложнившая фурункул носа. Улучшение, падение темпе-

ратуры. На 9-й день подъем температуры до 40°, боли в пояснице, спонтанные и при давле-
нии в паравертебральной области. Симптомы двусторонней невралгии седалищного нерва;
ригидность позвоночника, боль при давлении на остистые отростки поясничных и крестцовых
позвонков. Менингеальная реакция (полинуклеоз, ксантохромия, сильные белковые реакции,
высокое давление спинномозговой жидкости).

Операция: большой паравертебральный абсцесс во влагалище поясничной мышцы, начи-

нающийся абсцесс в filum terminate. На аутопсии, кроме того, установлен остеомиелит в
области крестцово-подвздошного сочленения.

Подвздошно-поясничная мышца очень обильно снабжается кровью: сег-

ментальные поясничные ветви аорты питают ее верхнюю часть, a. iliolum-
balis — среднюю, a. circumflexa ilium profunda — нижнюю. Кроме того, зна-
чительные мышечные ветви отходят от общей и наружной подвздошной ар-
терий и от a. obturatoria. Из всех этих артерий наиболее важна для крово-
снабжения мышцы a. iliolumbalis, ветвь a. hypogastricae или a. glutaeae
superioris. Но эта же артерия важна и в том отношении, что вдоль ее сосу-
дистого влагалища гной из подвздошно-поясничной мышцы может дать за-
тек по ходу a. hypogastricae в пристенную клетчатку малого таза со всеми
тяжелыми последствиями, о которых мы уже не раз говорили; прежде всего

можно ожидать ягодичного затека через седалищное отверстие, который не-
редко наблюдали при псоитах. Мне представляется вероятным, что такой
же затек может образоваться и вдоль верхних корешковых стволов седа-
лищного нерва, выходящих из-под медиального края поясничной мышцы. Но
это еще не исследовано.

Вдоль наружной подвздошной артерии и одноименной вены, непосред-

ственно на подвздошной фасции, расположена большая группа лимфатичес-
ких желез; густая сеть лимфатических сосудов соединяет их с паховыми,
подчревными и поясничными железами.

Многим авторам, занимавшимся изучением псоитов, казалось весьма ве-

роятным, что из этих лимфатических желез, которые должны иметь сооб-
щение с лимфатической системой подвздошно-поясничной мышцы, может

414 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

исходить инфекция последней, и потому все воспалительные процессы в
областях, посылающих лимфу в паховые железы, и в органах малого таза
могут служить причиной гнойного псоита. Пусель (Poucel) высказывает
убеждение, что большинство псоитов возникает как результат инфекции по
лимфатическим путям из подвздошных желез и из аппендикса. Р. де Барр

делал инъекции в подвздошные железы и находил, что жидкость проникала

между пучками подвздошно-поясничной мышцы.

До 1934 г. не было известно, имеются ли лимфатические железки в

толще самой подвздошно-поясничной мышцы, но в этом году Вольте (Bolte)
ученик известного парижского анатома Рувье (Rouviere), опубликовал важ

ные результаты своих исследований. В 35 из 36 трупов он нашел лимфати

ческие железки в толще поясничной мышцы, у боковой поверхности пояс-
ничных позвонков. Это — маленькие железки, числом 1-2—3, редко 4. Их
vasa efferentia направляются в gl. lumbales и, несомненно, могут получать •
инфекцию из этих желез ретроградным путем, очень обычным в лимфати-
ческой системе.

Весьма вероятно, пожалуй, даже достоверно, что из воспаленных под-

вздошных желез инфекция может переходить на мышцу и непосредственно,
per continuitatem.

Энжерлан и Минн (Ingerlans и Minne) за 10 лет наблюдали 11 случаев

первичного псоита у детей и подростков. У большинства этих больных они
находили поверхностные кожные нагноения на нижней конечности и счита-
ют, что от них инфекция распространилась по лимфатическим сосудам до
паховых и подвздошных лимфатических желез, а из последних перешла на

поясничную мышцу per continuitatem. Вот одно из их наблюдений.

Двухлетний ребенок 6 недель назад упал на правое колено и получил кожную рану,

которая вторично инфицировалась и долго гноилась: это привело к аденофлегмоне паховых
желез, при вскрытии которой вытекло много гноя. В последующие дни появилась опухоль в
подвздошной ямке, над пупартовой связкой, и 8/П 1928 г. ребенок поступил в больницу.
Общие явления инфекции не особенно тяжелы, температура 38 . Вся подвздошная ямка заня-
та огромной опухолью величиной с кулак; она тверда, болезненна, флюктуирует. Кожа над
ней не изменена. Ниже пупартовой связки — зона пастозности, занимающая корень бедра.
Ребенок держит ножку согнутой под углом около 100°. Живот безболезнен; в позвоночнике и

костях таза нельзя найти признаков воспаления.

Под эфирным наркозом сделан разрез над наружной половиной пупартовой связки. Тка-

ни отечны. Вскрыто влагалище подвздошной поясничной мышцы, откуда вытекло огромное
количество густого желтоватого гноя без запаха, в котором найден золотистый стафилококк.
Через 15 дней ребенок выписан вполне излеченным,

Описан ряд случаев илиопсоита, возникшего гематогенным путем. Коен-

Солал (L. Cohen-Solal), алжирский хирург, в своей диссертации, из которой
я заимствовал некоторые из приводимых здесь примеров, описывает очень
подробно изученный им случай септикопиемии у месячного младенца, имев-
шего множество мелких кожных абсцессов, особенно многочисленных в
нижней половине его тельца.

При жизни ребенка не был распознан psoas-абсцесс, но на трупе было

найдено, что подвздошно-поясничная мышца подверглась почти полному
гнойному расплавлению и от нее остались только немногочисленные волок-
на. Весь подвздошно-поясничный канал, кроме верхней его части, был на-

полнен густым зеленоватым гноем. Гной проник в тазобедренный сустав, в
котором не было указаний на то, чтобы это был первичный артрит; образо-