Очерки гнойной хирургии - часть 104

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 421

вздошной мышцы и надкостницей, выполненный очень рыхлой клетчаткой с
небольшой примесью жира. В этой клетчатке, по его мнению, имеются ма-

ленькие лимфатические железки, инфицирование которых и дает начало

флегмоне. Однако никто из искавших эти железки не находил их. Тестю и

Жакоб (Teshit и Jacob) в своем известном руководстве топографической ана-

томии упоминают о том, что волокна подвздошной мышцы начинаются не на

всем протяжении крыла подвздошной кости; в нижней трети его поверх-
ности остается свободный промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой,
соответствующий описанию Бро. Целый ряд клинических наблюдений дока-
зывает, что флегмона Бро действительно существует. То, что мы нашли при
операции у Анны М., история болезни которой только что приведена как
пример вторичного илиопсоита, вполне соответствовало бы флегмоне Бро,
если бы не маленький участок обнаженной кости на крыле подвздошной

кости. Мы считали его первичным очагом костной инфекции, и главным осно-
ванием для нас было при этом слишком острое начало болезни, температура
41,5°, бред: это характерно для остеомиелита и необычно для псоита. Одна-

ко маленький дефект надкостницы с очень незначительным поражением кос-
ти на дне гнойной полости можно считать вторичным расплавлением надкост-
ницы от соприкосновения с гноем в течение 2 месяцев, и тогда это будет
типичная флегмона Бро.

Не вызывают никаких сомнений 2 случая клиники проф. Ломбарда, со-

общенные Коен-Солалом, и следующее наблюдение Попеску-Подеану.

Девочка, 13 лет, лечилась в детской больнице по поводу тяжелой общей инфекции,

причиной которой были две инфицированные раны на стопе и колене правой ноги. Высокая
температура, боли в подвздошной области. Появилась кожная сыпь в виде розеол с пузырь-
ками. В жидкости этих пузырьков и в крови — стафилококки. В правой подвздошной ямке
глубокая опухоль, из которой пробным проколом получен стафилококковый гной. Разрезом

вскрыто большое скопление гноя под апоневрозом подвздошной мышцы и при исследовании
гнойной полости нигде не найдено обнаженной от надкостницы кости. Девочка умерла. На
вскрытии найдено, что гнойник помещался под подвздошной мышцей, инфильтрированной
гноем. Надкостница не изменена и кость здорова.

С гнойным илиопсоитом мы встретимся еще в следующей главе (об

остеомиелите костей таза). Если остеомиелит локализуется, как это чаще
всего бывает, в крыле подвздошной кости, то, помимо илиопсоита, весьма
часто образуется большая поднадкостничная флегмона во внутренней под-
вздошной яме. Поэтому можно говорить о четырех этажах флегмоны этой
ямы: первый этаж — поднадкостничная флегмона, второй — флегмона Бро,
третий — абсцесс в толще m. iliopsoatis и, наконец, четвертый — флегмона

подбрюшинной клетчатки. Начавшаяся в одном из этих этажей флегмона
нередко переходит в один или несколько соседних этажей, и таким образом
возникают двух-, трех- и даже четырехэтажные флегмоны. Это всегда надо
иметь в виду при операциях и никогда не довольствоваться нахождением
гноя в каком-либо одном месте, а непременно обследовать и соседние этажи
подвздошной ямке и искать возможные затеки в малый таз, на бедро и
прочие, о которых раньше была речь.

Как видите, эти флегмоны — очень серьезная и опасная для жизни

болезнь. Их опасность увеличивается еще и тем, что возможны тяжелейшие
осложнения, часто смертельные. Об одном из них, именно вторичной гной-
ной инфекции тазобедренного сустава, мы уже говорили. Но это еще наи-

422 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

меньшая беда. Несравненно хуже, если гной прорвется через брюшину, ко-
торую он отслаивает при флегмоне подбрюшинной клетчатки; с брюшиной
может спаяться и подвздошная фасция при псоите. Прорыв гноя в брюш-
ную полость наблюдается, к счастью, очень редко, но почти всегда кончает-
ся смертью от разлитого перитонита.

Случай Кюртилле (Curtillet), сообщаемый Коен-Солалом, особенно ин-

тересен в том отношении, что прободение брюшины случилось через неде-
лю после операции псоита.

Восьмилетнюю девочку 2 месяца назад баран ударил головой в левый бок. С тех пор она

лежит в постели с повышенной, особенно по вечерам, температурой. Однако ни рвоты, ни
симптомов раздражения брюшины не было. Поступила в относительно хорошем состоянии с

нормальной температурой, но с контрактурой бедра, которое согнуто и слегка отведено. Вся
левая подвздошная ямка занята воспалительной опухолью, в которой можно определить флюк-
туацию, передающуюся в trigonum Scarpae. Операция через 3 дня после поступления больной.
Разрез над наружной половиной пупартовой связки. В подбрюшинной клетчатке гноя нет.
Предлежит плотная стенка глубокого нарыва, по вскрытии которой вытекло очень много гноя,
а введенный в полость палец можно было провести под пупартовой связной в trigonum

Scarpae. Здесь сделан второй разрез. В гное — стафилококки. Вначале все шло хорошо, но на
седьмой день после операции внезапный озноб и температура 39,5°. Рвоты не было. На следу-
ющий день живот вздут, болезнен, особенно в epigastrium, пульс 140. Температура 39,5°. Рво-
ты нет. Вид ребенка не внушает беспокойства. На четвертый день температура упала, пульс не
сосчитывался, живот вздут, очень болезнен. Только теперь сделали срединное чревосечение.
Кишки вздуты, между ними много гноя, который идет из левой подвздошной ямы, — там отвер-
стие в брюшине, ведущее в глубокий гнойник. Девочка умерла в тот же день.

Полайон (Polaillon) описал случай внезапной смерти от сердечной эмбо-

лии из вен, тромбированных при илиопсоите; сделать операцию еще не ус

г

пели. При вскрытии нашли гной во влагалище поясничной мышцы. Наруж-
ная и общая подвздошная вены спаяны с fascia iliaca, воспалены и содержат
большие тромбы, распространяющиеся в бедренную и нижнюю полую вены.
В правом сердце фибринозный сгусток.

Описано также несколько случаев смертельных кровотечений из под-

вздошной или бедренной артерии не только при псоите, но и при флегмоне
подбрюшинной клетчатки. Это надо помнить и быть очень осторожным при
введении дренажных трубок, которые не должны лежать в ближайшем со-
седстве с подвздошными сосудами. Салмон (Salmon) в заседании Парижс-
кой хирургической академии 3/VI 1936 г. сообщил об удивительном случае
прорыва гноя в полость брюшины и кровотечения из подвздошной артерии,

кончившемся выздоровлением после немедленных операций.

Из приведенных клинических наблюдений симптоматология подвздош-

ных флегмон и псоитов достаточно ясна, однако необходимо остановиться
на отдельных симптомах. Из них два наиболее важны: контрактура бедра и
опухоль в подвздошной ямке. Сгибание бедра появляется очень рано, уже в
первые дни болезни, и держится до конца ее, если не сделана операция.
Только в редких случаях полного гнойного расплавления поясничной мыш-
цы контрактура может исчезнуть. Она может быть выражена в различной

степени; чаще всего нога согнута в тазобедренном суставе под тупым углом
около 140°, но может быть согнута и под острым углом, даже до соприкосно-
вения бедра с животом так, что между ними с трудом можно ввести руку.
Иногда сгибание комбинируется с небольшим отведением и ротацией бедра
кнаружи, редко с приведением и ротацией внутрь. Больной компенсирует
контрактуру усиленным лоодозом позвоночника, и

 ИСТИННУЮ

 степень ее мож-

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 423

но установить только после устранения лордоза сгибанием здоровой ноги до
самого живота. Ясной становится контрактура также при стоянии больного:
он не может стоять прямо, а сильно сгибает туловище вперед в больную
сторону. Сгибание бедра наблюдается также при воспалительных заболева-

ниях тазобедренного сустава, но при этом более или менее ограничены все

движения в суставе, тогда как при подвздошных флегмонах невозможно

только разгибание бедра, а дальнейшее сгибание и все остальные движения
свободны. В этом всегда надо убеждаться исследованием тазобедренного сус-
тава в целях дифференциальной диагностики и для исключения возможной
вторичной инфекции его при псоите. Исследование движений, особенно у
детей, должно быть крайне осторожным, так как и при здоровом суставе оно
может причинить боль и вызвать рефлекторное торможение. Сгибательная

контрактура бедра при псоите вызывается рефлекторным сокращением воспа-

ленной мышцы, а при флегмоне подвздошной клетчатки — рефлекторным
же движением, при котором ослабляется давление брюшных мышц на гной-

ник подвздошной ямы. После правильно сделанной операции контрактура
исчезает в первые же дни.

Воспалительная опухоль в подвздошной яме бывает очень разнообразна

по величине, форме и консистенции. Иногда, особенно при флегмонах под-
вздошной клетчатки, она очень невелика и имеет форму твердого, в два
пальца шириной валика над пупартовой связкой. При запущенной флегмоне
опухоль может занимать всю подвздошную ямку и давать продолжение в
скарповский треугольник. При этом нередко можно обнаружить флюктуа-
цию, передающуюся из подвздошной ямки пальцу под пупартовой связкой.
Этому симптому придают даже патогномоничное значение при псоите.
Флюктуация вообще редко определяется при флегмонах подвздошной впади-
ны. Обыкновенно прощупывается твердая или эластическая опухоль, а иног-
да удается найти только резистентность, и было бы большой ошибкой счи-
тать флюктуацию необходимым условием диагноза. При далеко зашедших
илиопсоитах опухоль по форме может соответствовать подвздошно-пояснич-
ному каналу, и тогда она имеет приблизительно веретенообразную форму и
поднимается вверх, к позвоночнику. При образовании поясничных гнойных
затеков появляется опухоль у края гл. sacrospinalis, непосредственно над
задней частью гребешка подвздошной кости.

Очень важно, особенно у женщин, исследовать полость малого таза че-

рез влагалище или прямую кишку.

Если обычное ощупывание не дает ясных результатов, особенно в со-

мнительных случаях, исследование под наркозом может оказать большую
услугу. При расслабленном брюшном прессе получаются нередко очень ясные
результаты, и диагноз настолько облегчается, что в затруднительных случа-
ях для исследования можно весьма рекомендовать кратковременный наркоз.

;

 Кроме опухоли в подвздошной яме, в далеко зашедших случаях псоита

и флегмон, когда образуется затек в trigonum Scarpae, наблюдается отек и
увеличение объема верхней части бедра. Между приводящими мышцами
может уже быть затек гноя, и тогда понятны этот отек и опухоль.

Боль ощущается больными сильнее всего в подвздошной ямке, часто

боль иррадиирует в бедро и колено, иногда в поясницу или по ходу тех
нервов поясничного сплетения, корешки которых заложены в поясничной
мышце. Боли начинаются исподволь, и в первые 2-4 дня больные еще могут

ходить хромая, но потом боли настолько усиливаются, что становится необ-

424 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ходимым лежание в постели. Объективно определяются нередко некоторые
болевые точки, именно в наружной части подвздошной ямки, непосред-
ственно кнутри от верхней передней ости и сзади, в поясничной области,

выше задней верхней ости. Гангольф (Gangolphe) и Кофманн (Koffmann)
придают большое значение болевой точке в области малого вертела бедра.

Для диагноза важен подробный расспрос о возможных предшествовав-

ших травмах и воспалительных процессах, особенно на ноге, о послеродо-
вых и женских болезнях.

В дифференциально-диагностическом отношении наибольший интерес

представляют остеомиелит подвздошной кости и острый инфекционный кок-
сит, особенно остеомиелитический, но о них будет речь в следующих гла-
вах, и тогда ясными станут основания для отличия их от подвздошных флег-
мон и псоитов.

Поставить ошибочный диагноз аппендицита при типичной флегмоне под-

вздошной клетчатки можно только при полной неосведомленности о послед-
ней. Однако в тех случаях заднего аппендицита, о которых мы выше упомя-
нули, могут возникнуть серьезные диагностические трудности, особенно
если воспалительный процесс уже перешел на подвздошно-поясничную мыш-
цу. В таких сложных случаях следует начинать операцию с внебрюшинного
разреза над пупартовой связкой и обследования забрюшинной клетчатки и

П0ДВЗД0ШН0-П0ЯСНИЧН0Й МЫШЦЫ.

Лечение псоитов и подвздошных флегмон только оперативное. Попыт-

ки Попеску-Подеану лечить их рентгеновскими лучами кончились неудачей,
и он вынужден был перейти к обычному хирургическому методу.

В старину первые попытки оперативного лечения были очень робкими.

Делали разрезы там, где уже намечался прорыв гноя наружу, над пупарто-

вой связкой, на бедре, над гребешком подвздошной кости. Это были очень
запущенные случаи, с различными гнойными затеками, и потому поздние
разрезы редко приводили к излечению; после них без конца тек гной и

выделялись клочья омертвевших тканей. Это объясняли недостаточным дре-
нированием, и потому Гангольф (1886) предложил оперировать псоиты ра-

дикально, путем трепанации крыла подвздошной кости с целью введения дре-

нажа на самом отлогом месте гнойной полости. Эта идея встретила большое
сочувствие, и предложены были различные способы трепанации. Несмотря
на несколько очень удачных излечений, метод трепанации был потом остав-
лен, так как операция эта представляла большие технические трудности, и
Бурге и Рюотт (Bourguet и Ruotte) потеряли больную от коллапса при опе-
рации, длившейся 2 часа.

В трепанации подвздошной кости, даже если бы она была не такой

большой операцией, нет никакой надобности, так как и при простом разрезе
над пупартовой связкой флегмона отлично дренируется: внутрибрюшным дав-
лением и перистальтикой кишок брюшина придавливается к подвздошной
ямке, и гной вытесняется из нее. Разрез обычно делают на 1 см выше пупар-
товой связки и параллельно ей, по правилам перевязки наружной подвздош-
ной артерии. Однако не приходится вполне следовать этим правилам, так
как в большинстве случаев разрез следует проводить только над наружной

половиной пупартовой связки, и при этом не приходится иметь дело непос-
редственно с подвздошными сосудами. Здесь не приходится встречать по

дороге a. epigastrica superficialis; после разреза апоневроза наружной косой