Очерки гнойной хирургии - часть 108

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 437

В довольно большом проценте случаев остеомиелит подвздошной кости

комбинируется с остеомиелитическим кокситом. Здесь, в сущности, имеет

место просто распространение гнойного воспаления из вертлужной впади-
ны на всю подвздошную кость, а иногда и на лобковую, седалищную и на
крестец.

У Р. Джонса и Л. Робертса (R. Jones и L. Roberts) имелось 5 случаев

остеомиелита подвздошной кости, из которых в четырех был поражен и
тазобедренный сустав. И в своих случаях, и в литературе они не нашли
никаких клинических признаков, отличающих эту форму болезни от артрита

при остеомиелите головки или шейки бедра. Во всех случаях диагноз можно
было поставить только при операции или тогда, когда рентгенограммы пока-
зывали деструкцию ossis ilium. Признаки, наводящие на правильный диаг-
ноз: абсцесс подвздошной ямы, определяемый per rectum абсцесс на стенке
малого таза, боль при давлении на подвздошную кость. Кроме того, надо

помнить, что остеомиелит верхнего конца бедра наблюдается в шесть раз
чаще, чем остеомиелит подвздошной кости.

Уже из описания патологоанатомических изменений при остеомиелите

подвздошной кости и немногих приведенных клинических примеров должно
быть ясным, что столь грозная болезнь требует самого энергичного опера-
тивного лечения. До начала нынешнего столетия очень редко оперировали
радикально, и почти все больные умирали. Французский хирург Ларгги

(Larghi) был первым, сделавшим резекцию всего крыла подвздошной кости
(1845) при хроническом остеомиелите и получившим отличный результат.
Но настоящим пионером радикальной операции надо считать А. Бергманна,
работа которого

1

, вышедшая в 1907 г., и до сих пор остается основной по

остеомиелиту костей таза. Во всех случаях диффузного поражения он счита-
ет необходимой полную резекцию подвздошной кости, не только крыла, но

и тела ее, которое входит в состав вертлужной впадины.

Эту операцию Бергманн описывает так. Разрез вдоль всего гребешка

подвздошной кости, на палец ниже него. Весь гребешок, если он не пора-

жен, отделяется долотом, у детей — по эпифизарному хрящу, а у взрос-
лых — на высоте его. Это необходимо для того, чтобы сохранить прикрепле-

ния мышц — sacrospinalis, quadrati lumborum, косых и поперечной мышц

живота; кроме того, оставленный гребешок дает правильное направление

при регенерации кости. Надкостница часто оказывается уже отделенной гно-
ем или утолщенной и легко отделяется распатором. Для лучшего доступа к
передней и задней остям разрез, доведенный до них, продолжают вниз на
4—5 см. Ligg. sacroiliacum, isciolumbale и sacrotuberosum отделяют отчасти

долотом вместе с гребешком, отчасти распатором. Обнажаются верхняя и

нижняя задние ости и incisura ischiadica major, а спереди обе передние ости,
причем отделяются начинающиеся от них мышцы (sartorius, rectus femoris,
tensor fasciae latae). Разделяется соединение подвздошной кости с крестцом.
Гребешок оттягивают крючками вверх и внутрь и отделяют надкостницу на
внутренней стороне крыла. Если оперируют ребенка моложе 7 лет, то те-
перь достаточно одного толчка, чтобы кость отломилась по параацетабуляр-
ному хрящу. Если этот хрящ уже окостенел, то дальнейший образ действий
определяется состоянием кости над тазобедренным суставом: если кость име-

«Erfahrungen uber Beckenosteomyelitis». Arch. f. klin Chir., Bd. 81.

438

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ет здесь здоровый вид, то ее рассекают долотом или отпиливают по горизон-
тальной линии (резекция крыла); а если и здесь уже видны признаки
остеомиелита, то удаляют и образуемую подвздошной костью часть
acetabuli, направляя долото спереди от eminentia iliopectinea косвенно к
acetabulum, а сзади — от заднего края седалищной кости (рис. 106).

При неповрежденной головке бедра можно, не резецируя ее, удалить и

всю вертлужную впадину, если она окажется подозрительной, а в случае

поражения и головки надо, конечно, удалить и ее, но для этого лучше сде-
лать дополнительный разрез над вертелом. При работе в области incisurae
ischiadicae необходимо опасаться повреждения a. glutaeae superioris, особен-
но если она в швартах или повреждена долгим нагноением. Первичные и
вторичные кровотечения из нее могут
быть очень опасными. Опасности при
операциях подвергается только эта ар-
терия, а из нервов только ramus ilia-
cus n. iliohypogastrici и п. obturatorius.

Большую рану тампонируют и

даже частично не зашивают. Только
когда минует опасность задержки гноя

и рана покроется здоровыми грануля-
циями, возможно скорее накладывают
вторичные направляющие швы. Пер-
вичный шов грозит опасностью обра-
зования гнойных затеков.

Если остеомиелит перешел на лоб-

ковую или седалищную кость, то нуж-

ны вспомогательные разрезы, особенно
разрез на промежности вдоль ясно про-
щупываемых нисходящей ветви лобко-
вой кости и восходящей ветви седалищ-
ной кости. Из этого и основного разре-

за пораженные части костей освобож-

дают от надкостницы и резецируют.

Послеоперационное лечение тре-

бует много труда и внимания. Нельзя
обойтись без хорошей иммобилизации.

Не раз Бергманн и Клемм делали

еще большие операции, при которых в
один прием полностью резецировали
подвздошную кость, всю вертлужную впадину, головку и весь верхний ко-
нец бедра, даже части лобковой и седалищной костей и крестца.

Удивительно, что такие колоссальные операции редко вызывали шок,- и

большинство больных хорошо их переносило: только один из 71 больного
Бергманна умер от операционного шока. А в то давнее время ведь не приме-

нялось переливания крови!

Не менее удивителен тот факт, что у всех больных Бергманна и Клем-

ма, даже у пожилых людей, удаленная подвздошная кость полностью регене-
рировалась, и больные хорошо ходили. У некоторых больных, перенесших,
кроме того, и резекцию сустава, функциональные результаты были очень

недурными.

Рис. 106. Линия разъединения кос-

тей таза при резекции (объяснение
в тексте).

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 439

Вот, например, состояние больного, 29 лет, через 13 месяцев после

полного удаления подвздошной кости с acetabulum, резекции верхнего конца
бедра на 3 см ниже вертела и части крестца: ходит без палки и только при
дальней ходьбе пользуется двумя палками; летом участвовал в косьбе травы

и в других полевых работах. Сожалеет только о том, что не может пахать и
жать.

Почти у всех больных, перенесших резекцию подвздошной кости с та-

зобедренным суставом, получался прочный анкилоз между бедром и новооб-
разованной костью, и они свободно ходили, многие даже без палки. У боль-

ных, перенесших резекцию одной подвздошной кости, результат был еще
лучше и движения в тазобедренном суставе были мало ограничены или

даже нормальны.

Полная резекция подвздошной кости безусловно необходима при диф-

фузном поражении ее, а при частичном, как правило, достаточно резециро-
вать лишь больную часть кости в пределах явно здоровой. Особенно дока-
зательны в этом отношении случаи Клемма. Однако после частичных резек-
ций не всегда обеспечено выздоровление, так как остеомиелитический про-
цесс может рецидивировать в оставшейся части кости, и потому всегда сле-
дует пессимистически оценивать всякое ухудшение в послеоперационном

состоянии больного, в особенности высокую температуру, ознобы и боли;
при таких тревожных симптомах нельзя медлить с повторными операциями.

Еще Ларгги в свое время писал, что производство резекции подвздош-

ной кости требует меньше времени, чем ее описание, а по словам француз-
ских хирургов Ле Фора и Энжерлана эту операцию можно сделать в 20 ми-
нут. Она, конечно, очень облегчается тем, что при диффузном остеомиелите
кость размягчена и более или менее скелетирована гноем. В одном случае
Бергманн просто вырвал кость, захватив ее крепкими щипцами.

Летальность при остеомиелите подвздошной кости у американских хи-

рургов достигала 33-40%. У Бергманна из 61 умерли 24 больных. У ^боль-
ных кость была поражена частично, и после частичных резекций все боль-
ные выздоровели. При диффузном поражении у 20 больных была сделана
нерадикальная операция удаления только крыла с оставлением ацетабуляр-
ной части; из них выздоровело только трое. Из 28 больных с диффузным

поражением после полной резекции умерло 7 человек. Это очень красноре-

чивое свидетельство о необходимости большего радикализма.

ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОБКОВОЙ И СЕДАЛИЩНОЙ КОСТЕЙ;

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Ф. Л., 23 лет, поступил в Рижскую больницу 3/IV 1903 г. Анамнез: 5 дней тому назад

появился озноб и боли в нижней части живота слева. Говорит, что 2 дня не было стула и не
отходили газы. Прежде был всегда здоров.

Status. Среднего роста, нормального питания. Пульс 64, неравномерный, мягкий, ма-

лый. Температура 39,5°. Живот не вздут, нигде нет асимметрии, напряжения, и только при
ощупывании слева внизу больной очень сильно напрягает левую прямую мышцу. На месте
прикрепления этой мышцы к лобку сильная боль при давлении. Левая нога слегка согнута в
тазобедренном суставе. Движения этой ноги вызывают боль в симфизе. Перед симфизом, над
левым tuberculum pubicum, небольшая припухлость; при давлении очень интенсивная чувстви-
тельность; кожа здесь не изменена, подвижна, флюктуации нет. Нисходящая ветвь лобковой

кости нечувствительна к давлению. Per rectum над нормальной предстательной железой, сле-
ва, позади симфиза, ощущается очень чувствительная к давлению припухлость. После клиз-

440 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мы обильный стул и много газов. На рентгенограмме левый tubercuium pubicum ненормально
просвечивает. Только 9/IV больной согласился на операцию.

Под наркозом определяется поднимающаяся вверх припухлость в области нижней части

прямой мышцы. Разрез по средней линии, на 5 см вверх от симфиза; при разделении прямых
мышц выходит густой гной. Прощупывается шероховатый tuberculum pubicum. Дополнитель-
ный разрез под углом к первому, вдоль пупартовой связки. Надкостница отслоена вместе с
прикреплением прямой мышцы. Снова из глубины течет гной. Затек в малый таз до самого
foramen obturatum. Tuberculum pubicum снесен долотом; кость размягчена, пронизана мелки-
ми гнойничками. Удалена горизонтальная ветвь кости до самого foramen obturatum, а также
часть нисходящей ветви, поскольку она была размягчена. Тампонада раны.

В гное — стафилококки. Выздоровление осложнилось катарральными явлениями в лег-

ких и метастазом в плечевой кости и плечевом суставе при температуре 40,2°. Больной на
операцию не согласился, и все явления метастаза мало-помалу исчезли. Из лобковой кости
повторно выходили небольшие секвестры.

Такие метастазы, затихающие без операции, давно известны и при дру-

гих формах остеомиелита. Выздоровление при них иногда бывает лишь ка-
жущимся, и на местах метастазов могут образоваться некрозы и секвестры.
Для остеомиелита лобковой кости особенно характерны метастазы и легоч-
ные осложнения, и это побуждает возможно раньше и радикально их опери-
ровать.

В приведенном случае А. Бергманна много черт, типичных для остеомие-

лита лобковой кости. Начать с возраста больного. 22-26 лет — типичный

возраст для этой болезни. Это объясняется тем, что эпифизарные хрящи,
заложенные под tuberculum pubicum и вблизи суставной поверхности тела
кости, становятся активными именно а этом возрасте и к 26 годам окостене-
вают. А известно, что именно в период роста кости чаще всего возникает
остеомиелит вблизи функционирующих эпифизарных хрящей.

Характерно и острое тяжелое начало. Подострые случаи встречаются

реже, чем при остеомиелите подвздошной кости. Часто больные бредят, бы-
вают возбуждены, температура поднимается выше 40°. Типичны и боли в
животе, но чаще они локализуются в паховой области и могут быть очень
жестокими. Очень многие больные жалуются на сильные боли в ногах, од-
ной или обеих. При локализации остеомиелита в нисходящей ветви боль-
ные чувствуют боль в промежности.

Болезненная опухоль, зависящая от гнойника над костью, часто образу-

ется в паховой области или в trigonum Scarpae и оттесняет вперед бедрен-
ные сосуды, причем пульсация артерии становится более ясной. Но во мно-
гих случаях опухоль образуется только на задней поверхности лобкового
сочленения и определяется лишь при исследовании пальцем через прямую

кишку; понятно поэтому, как важно и необходимо это исследование. Опу-
холь постепенно увеличивается и при передней локализации может поднять-
ся на ладонь выше пупартовой связки. Позже, когда будут выяснены затеки
гноя, мы увидим, что опухоль в животе может быть очень велика. При
остеомиелите нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седа-
лищной опухоль, обычно небольшая, образуется над этими костями, на про-
межности. Ярким признаком является резкая болезненность при давлении

над пораженной частью кости. Ходить больные обычно не могут или ходят с
большим трудом. Несмотря на близость болезненного очага к мочевому пузы-
рю, расстройства мочеиспускания бывают редко.

В приведенном случае Бергманна надо обратить внимание на резкую

реакцию прямой мышцы живота при ощупывании ее. Это понятно, так как