Очерки гнойной хирургии - часть 110

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 445

рудиментарного сустава. Указаний на изменения в нем при беременности,
аналогичные тем, какие, несомненно, происходят в лобковом сочленении,
я в литературе не нашел. Однако причины, вызывающие разрыхление в

нем, несомненно, должны действовать и на крестцово-подвздошное сочле-
нение, играющее при родах такую же роль, как и лобковое. Поэтому мне
кажется, что имеется достаточно оснований к тому, чтобы выделить после-
родовые гнойные воспаления обоих этих сочленений в особые нозологичес-

кие формы.

Случай остеомиелита обеих лобковых костей и гнойного воспаления

лобкового сочленения у мужчины описал Кирхнер (Kirchner).

У 21-летнего улана была гноящаяся ранка на бедре. После частой и долгой верховой

езды быстро развилась картина крайне тяжелого инфекционного заболевания с жестокими
болями в ногах, бредом по ночам. Появилась припухлость и болезненное затвердение над
лобком. Разрез по средней линии. Как только нож прошел между пирамидальными мышцами,
вытекло много гноя из предпузырной полости. Остеомиелит обеих лобковых костей в их
медиальных частях, граничащих с хрящом симфиза. В центральной полости хряща нагноение,
разделившее его на две пластинки. Ближайшие к хрящу части лобковых костей уже отдели-
лись в виде пластинок (epiphyseolysis) и были удалены вместе с хрящом. Левая горизонталь-
ная часть была обнажена от омертвевшей надкостницы, которая удалена, гнойная полость
помещалась позади прямых мышц (их нижних концов) и лобка. Мышцы отделены от кости

горизонтальным разрезом. Кроме этой полости, с обеих сторон были такие же затеки гноя под
m. pectineus; гной помещался на т. obturator externus. В гнойном отделяемом — стафилококк.
Выздоровление без осложнений.

Кирхнер высказывает вполне правдоподобное предположение, что при-

чиной воспаления лобкового сочленения и обеих костей было сильное на-
пряжение приводящих мышц бедра при верховой езде, а инфекция проник-
ла, конечно, из ранки бедра. Сухожилия приводящих мышц продолжаются

на лобок как раз в том месте, где заложены активные в возрасте боль-
ного эпифизарные хрящи, маргинальный и для tuberculum pubicum. Таким
образом, ясно, что в этом случае, в противоположность нашим, первич-
ным был остеомиелит, а гнойное воспаление лобкового сочленения —
вторичным.

Шидловский наблюдал гнойное воспаление симфиза и остеомиелит обе-

их лобковых костей в ближайших к симфизу частях у старухи 62 лет. Так
как в этом возрасте первичный гематогенный остеомиелит почти никогда не
возникает, то мы считаем вероятным предположение, что и в этом случае
было первичное гнойное воспаление лобкового сочленения путем заражения
по лимфатическим сосудам из половых органов.

Других случаев непуэрперального воспаления лобкового сочленения я

в литературе не нашел.

. Гнойные затеки, составляющие важную часть патологоанатомической

картины остеомиелита лобковых костей, образуются и здесь, как везде, не
случайно, а обусловливаются анатомическими условиями; теоретическое зна-
ние их обязательно для хирурга. В одном случае Клемма причиной смерти
больного были, по-видимому, нераспознанные затеки, а в нашем втором слу-
чае пуэрперального остеомиелита последнее вскрытие бедренного затека
очень затянуло и отягчило болезнь.

Симфиз и задняя поверхность лобковых костей обращены в предпузыр-

ное пространство, где потому в большинстве случаев остеомиелита и скоп-
ляется гной. Этот затек может превратиться в обширную флегмону предпу-

446

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

зырного пространства со всеми ее осложнениями, которые мы изложили в
главе о флегмонах брюшной стенки.

Рис. 109. Горизонтальный разрез через лобковое со-

членение.

1 — lig. interpubicum: a — ее хрящевая часть; b — фиброзно-

хрящевая; 2 — суставная щель; 3 — задняя связка; 4 — сухожи-

лия аддукторов бедра.

Верхний край, или, вернее, поверхность лобкового сочленения состав-

ляет дно spatii suprapubici (рис. 109), и потому гной легко проникает в
заднюю часть влагалища прямых мышц живота и может дать начало ретро-

мускулярной флегмоне.

Нижняя ножка апоневроза наружной косой мышцы, ограничивающая

снизу наружное паховое кольцо, прикрепляется к tuberculum pubicum лоб-
ковой кости, и потому гной может непосредственно от этого бугорка про-
никнуть в паховый канал, а из него образовать затек в мошонку, у жен-
щин — в большую губу. Он может также проникнуть между косыми и по-
перечной мышцами, и тогда возникает межмышечная флегмона брюшной
стенки. Яркие примеры всех этих флегмон, предпузырной, во влагалище
прямых мышц, межмышечной, а также затеков в большие губы мы приве-
ли в 3 случаях послеродового воспаления лобкового сочленения.

С предпузырным пространством сообщается canalis obturatorius и по это-

му каналу очень часто образуются скрытые и опасные затеки на бедро, меж-

ду приводящими мышцами. Гной, вытекая по запирательному каналу, преж-
де всего скопляется под гл. pectineus, на поверхности m. obturatoris externi,

а затем проникает все дальше вниз, между аддукторами, вдоль бедренных
сосудов и огибает сзади верхнюю часть бедренной кости. Эти бедренные
затеки могут давать очень мало симптомов, но о них всегда надо помнить и
искать их при всяком затянувшемся выздоровлении после операции. У на-
шей больной Параскевы М. (второй послеродовой случай) операционные
раны очень долгое время до краев наполнялись гноем, потому что постоян-

ным поставщиком гноя был своевременно не распознанный бедренный затек.
Это же было причиной высокой температуры и тяжелого состояния боль-
ной. До какой степени скрытыми могут быть бедренные затеки, показывает
удивительный случай Самсонович-Гурвич.

Женщина, 26 лет. Первые роды. Поперечное положение плода. Метрейринтер, поворот

на ножку, форсированное извлечение; ручное отделение последа. Септическая пневмония.
При исследовании per vaginam инфильтрат в переднебоковых сводах. Жалоб на боли в лоб-

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 447

ке, в ногах не было, движения ног были свободны. Диагноз не был поставлен, и больная
умерла.

На вскрытии обнаружен в дне матки, на месте прикрепления плаценты, гнойный налет.

Околоматочная клетчатка с обеих сторон пропитана большим количеством гноя. Много гноя в

клетчатке вокруг уретры. Лонное сочленение совершенно разрушено гноем; в нем много
гноя; большое скопление гноя в предпузырном пространстве. Большие межмышечные затеки
гноя на внутренних сторонах бедер, начиная от пупартовой связки. На левом бедре затек

доходит до колена, а на правом — до середины его. Особенно много гноя в области аддукто-

ров, которые отделены от лобковых костей и размягчены.

Совершенно непонятно, как при таких колоссальных затеках могли быть свободны дви-

жения ног и в них не было болей.

В наблюдении Самсонович-Гурвич важен также тот факт, что клетчатка

вокруг уретры была пропитана гноем. В нашем случае, у Параскевы М., при
вскрытии нижней части предпузырного затека разрезом между клитором и
отверстием уретры гной оказался непосредственно под слизистой оболоч-

кой. Это значит, что в обоих этих случаях гноем было разрушено дно пред-
пузырного пространства, которое образовано пузырно-лонными связками и
покрывающей их нижней частью laminae praevesicalis. А под этим дном, не-
посредственно под лонно-пузырными связками и между ними, находится
большое венозное санториниево сплетение, в котором может начаться гроз-
ный тромбофлебит.

Замечу кстати, что разрез в vestibulum vaginae, между клитором и урет-

рой, который я сделал у Параскевы М., совершенно недопустим, так как
при нем почти неизбежна перерезка крупной v. dorsalis clitoridis, а кровоте-
чение из этой вены может быть очень опасным.

Бедренные затеки гноя могут образоваться не только из предпузырного

пространства через canalis obturatorius, но и непосредственно от передней
поверхности горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости.

У Параскевы М. бедренный затек сообщался с затеком в большой губе.

Это можно объяснить только тем, что начала аддукторов от лобковой кости
были разрушены гноем.

Мак Уортер (Mc-Whorter), описавший 4 случая остеомиелита нисходя-

щей ветви лобковой кости и передней ветви седалищной

1

, в одном из них

нашел абсцесс под m. obturator externus. Такой абсцесс также надо отнести
к типичным затекам. Часть передней поверхности нисходящей ветви лобко-
вой кости и восходящей ветви седалищной, не занятая прикреплениями
мышц, обращена в промежуток между m. obturator externus и membrana
obturatoria, и потому гной может непосредственно стекать в этот промежу-
ток. Мак Уортер считает также типичным затек гноя из области аддукторов
на промежность, но мне это кажется весьма спорным. Это свое мнение Мак
Уортер основывает на том, что у одного больного, оперированного им по
поводу острого остеомиелита шейки правого бедра, он нашел свищ на пра-
вой стороне промежности и очень старый остеомиелит левой лобковой и
седалищной костей, обнаруженный рентгенограммой. Но и в левом тазобед-
ренном суставе рентгенограмма показала значительные деструктивные изме-
нения головки бедра, и абсцесс промежности, закончившийся свищом, мог
иметь своим источником гнойный коксит. Я полагаю, что гнойный затек в
fossa ischiorectalis и на промежность может быть лишь вторичным, после

1

 Surg., Gynecol., Obst., 1929.

448 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

флегмоны пристенной тазовой клетчатки, которая, как выше было указано,
может являться осложнением остеомиелита лобковой кости.

Гнойный затек между аддукторами бедра вряд ли может распростра-

ниться в fossa ischiorectalis, так как для этого гной должен преодолеть очень
большую преграду, образованную прикреплениями приводящих мышц к лоб-
ковой и седалищной костям. Однако это требует экспериментальной провер-
ки инъекциями желатины на трупах.

Несомненно, возможен еще один затек, на который указывает Мак Уор-

тер, а именно абсцесс под m. obturator internus при локализации остеомие-
лита вблизи задней поверхности лобковой и седалищной костей, от которых

начинается эта мышца.

Операция при остеомиелите лобковых костей должна преследовать две

цели: во-первых, резекцию или основательное выдалбливание заболевшей
части кости и, во-вторых, прослеживание и дренирование всех гнойных за-
теков. Как основной разрез в большинстве случаев удобен срединный раз-
рез над симфизом. Если далеко кнаружи поражена горизонтальная ветвь,
что можно предполагать ввиду расположения абсцесса над ней, то лучше
сразу сделать разрез, параллельный пупартовой связке, или же такой разрез

прибавить к срединному, если выясняется потребность в нем. Иногда при-

ходится отделять распатором от лобкового сочленения прямые и пирамидаль-
ные мышцы живота.

Если при операции находят, что горизонтальная ветвь поражена далеко

кнаружи, то необходимо резецировать ее в пределах явно здоровой кости,
так как грозит большая опасность инфицирования тазобедренного сустава.

Для доступа к латеральной части кости следует применить прием, указан-

ный Тестю и Жакобом и давший в одном случае Бергманна отличный ре-

зультат: надо перерезать пупартову связку приблизительно на середине; пос-
ле этого легко можно отодвинуть бедренные сосуды далеко кнаружи.

Если надо резецировать и нисходящую ветвь лобковой кости, то для

этого очень удобен разрез со стороны промежности. Больного кладут в
положение для камнесечения и прощупывают нисходящую ветвь лобковой
кости и восходящую ветвь седалищной. Если край этих костей неясно ощу-
щается, то разрез ведут по линии, соединяющей tuberculum pubicum с седа-
лищным бугром.

Бедренный затек вскрывают вертикальным разрезом на медиальной сто-

роне верхней трети бедра, начинающимся от пупартовой связки. При этом
надо помнить о v. saphena magna, перевязать ее верхние ветви, а ствол
вены оттянуть кнаружи. Дальше следует разрез фасции и перевязка прохо-

дящих под ней в поперечном направлении а. и vv. pudendae externae. Пре-

паровкой фасции до самой бедренной вены обнажается поверхность гл. рес-
tinei. Чтобы вскрыть гнойный затек, находящийся под этой мышцей, надо
проникнуть в промежуток между ней и m. abductor longus и оттянуть ту-
пым крючком кнаружи медиальный край этой мышцы или, если требуется
более широкий доступ к m. obturator externus и membrana obturatoria, пе-
ререзать m. pectineus поперек. На поверхности m. obturatoris externi распо-
ложены запирательные сосуды и нерв. С ними необходимо считаться, если

предстоит вскрыть глубокий абсцесс между m. obturator externus и mem-
brana obturatoria. Для этого разделяют тупым путем или разрезают волокна
m. obturatoris externi. Мак Уортер считает возможным вскрыть и абсцесс