Очерки гнойной хирургии - часть 112

ГЛАВА XXVIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Володя К., 10 лет, был прислан 12/IV 1935 г. в Ташкентский институт неотложной

помощи с диагнозом остеомиелита бедра. 5/1V он упал в арык и на следующий день почув-
ствовал боль в правом бедре. 7/IV мальчик слег в постель с высокой температурой. До этого
он был вполне здоров. Производит впечатление септического больного. Температура 39,5°,
пульс 88. Кровь: НЬ  5 1 % , эр. 3690000, л. 7000, п. 18%. с. 44%, лимф.  3 1 % , мои. 7%. Моча
нормальна. Правое бедро в верхней половине при ощупывании болезненно и слегка увеличе-
но в объеме. Движения в тазобедренном суставе свободны и лишь немного ограничены
вследствие болезненности бедра. Посев крови роста не дал. В ближайшие дни боли в бедре

прекратились и сосредоточились ниже spina iliaca anterior superior, в области мышцы, натяги-
вающей широкую фасцию бедра. Эти боли упорно держались и часто резко обострялись в
виде приступов. Ощупывание подвздошной ямы не обнаруживало ни воспалительного ин-
фильтрата, ни болезненности. Септическое состояние с высокой ремиттирующей лихорадкой
и бредом по ночам продолжалось. 19/IV сделан диагностический разрез через m. tensor fasciae
latae до подвздошной кости, но гноя здесь не оказалось. Разрез зашит. По снятии швов 25/IV
рана разошлась; в ней найдено немного густого гноя, посев которого дал рост золотистого
стафилококка.

Септическое состояние продолжалось, и все меры борьбы с ним были безуспешны. Диаг-

ноз оставался неясным. Все время мы имели в виду возможность гнойного артрита, но поло-
жение ноги оставалось нормальным, движения в суставе при повторных исследованиях были
почти свободными. Операционная рана все время обильно гноилась, грануляции в ней были

дряблые, серые. 10/V замечено выделение гноя из раны при давлении в подвздошной яме.

11/V операция под эфирным наркозом. Разрезом над пупартовой связкой вскрыта об-

ширная флегмона подвздошной ямы, по протяжению соответствовавшая крылу подвздошной
кости. Только на очень небольшом участке (0,5 х 2 см) непосредственно ниже spina iliaca
anterior superior кость была обнажена от надкостницы и поверхностно изъедена. После опера-
ции высокая лихорадка продолжалась по-прежнему. С 20/V начато лечение катаплазмами

1

.

Сразу наступило большое улучшение, какого, по словам матери, до сих пор не бывало; маль-
чик чувствовал, что «что-то вытягивает из раны»; повязка промокала гораздо сильнее прежне-
го; рана посвежела, грануляции оживились, температура понизилась. Один день не делали
катаплазмы и повязка осталась сухой.

25/V гной течет ручьем, грануляции необычайно свежи. Мать ребенка поражена дей-

ствием катаплазм. 18/V1 рана зажила, но в ней сформировался свищ, как и в первой ране.
Зондом через оба свища прощупывалась обнаженная кость. Общее состояние больного значи-
тельно улучшилось: он посвежел, хорошо ел, спал. Со стороны тазобедренного сустава было
замечено относительное ограничение движений, но на боли в нем мальчик никогда не жало-
вался. 2/VII он выписан со свищами. При осмотре 24/Х был найден анкилоз тазобедренного
сустава и свищ на месте разреза в подвздошной яме. Мальчик чувствует себя отлично, хоро-
шо ходит. Рентгенограмма показала значительную деструкцию головки бедра и вертлужной
впадины, патологический вывих бедра вверх с образованием новой впадины и анкилоза на
подвздошной кости. Больной вторично осмотрен 17/П 1936 г. Свищи давно зажили. Прочный
анкилоз, значительное укорочение ноги.

Точный диагноз мы могли поставить только ретроспективно: первичный

ограниченный остеомиелит подвздошной кости и вторичный хронический
гнойный коксит с патологическим вывихом бедра. Прежде чем говорить об
этой важной и наиболее частой форме вторичного гнойного артрита, приве-
ду яркий пример другой формы — острого первичного остеомиелитического
гнойного коксита. Это — случай не наш, а американских хирургов Р. Джон-
са и Л. Робертса

2

.

1

 О катаплазмах Вальневой я напишу в отдельной статье.

2

 Surg., Gynecol., Obst., № 6, 1937.

454 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Мальчик, 13 лет, поступил 6/VIII 1936 г. с жалобой на боль в левом бедре. Шесть дней
назад появился фурункул на внутренней стороне левого бедра. Через 2 дня озноб и жестокая
боль в бедре. Четыре дня лежит в постели с температурой около 40° и пульсом 110. Несмот-
ря на боль в бедре, мальчик может делать осторожные движения в тазобедренном суставе.
Жалуется постоянно на боль в паху, отдающую на внутреннюю сторону бедра. Глубоким

давлением в скарповском треугольнике обнаруживается боль в шейке бедра. Еще более бо-

лезненно давление на шейку бедра сзади и на trochanter. При большой осторожности возмож-
ны пассивные движения бедра приблизительно в нормальном объеме. Больному легче дер-
жать ногу вытянутой, чем согнутой. НЬ 100%, л. 8.400, с. 58%. п. 26%. Посев крови через
28 часов дал Staphylococcus aureus. Рентгенограмма: бедро и таз нормальны. Поставлен диаг-
ноз остеомиелита верхнего конца бедра, устроено постоянное вытяжение до выяснения точной
локализации процесса. Больной почувствовал облегчение, но температура не понизилась и в
крови держались стафилококки. Через 3 дня боли внезапно резко усилились, и мальчик просил
снять вытяжение, так как ему было легче при согнутой ноге; он держал ее теперь согнутой,
отведенной и слегка ротированной кнаружи. Сильная боль при давлении в trigonum Scarpae и
над трохантером. Появился спазм мышц, окружающих тазобедренный сустав; пассивные движе-
ния вызывали сильную боль и сопротивление больного. Рентгенограмма и теперь нормальна, в
крови 9 000 лейкоцитов. Распознан прорыв гноя в тазобедренный сустав, немедленно произве-
дена операция. Передним разрезом вскрыт сустав, наполненный густым гноем, а у края головки
бедра найдено маленькое отверстие в кости, из которого выступает крупная капля гноя.

Вполне понятен патогенез острого гнойного коксита в случаях, подоб-

ных этому. Вся головка бедренной кости и большая часть шейки расположе-
ны внутри сустава. Капсула его прикрепляется спереди по межвертельной
линии, а сзади — на границе наружной и средней трети шейки, так что
только задняя часть наружной трети шейки находится вне сустава. Ясно,
что первичный остеомиелитический очаг, расположенный в головке или
внутрисуставной части шейки, легко может вскрыться в сустав. Первичный
очаг может локализоваться также в тех частях безымянной кости, которые
образуют вертлужную впадину, т. е. в подвздошной, седалищной и лобко-

вой костях, или вообще в ближайшем соседстве с acetabulum. Такие очаги
также очень рано вскрываются в сустав. Во всех таких случаях острый
гнойный артрит возникает почти одновременно с первичным остеомиелити-
ческим очагом или через 5-7 дней после него.

Относительно частоты остеомиелита в головке бедра мнения хирургов

расходятся. Многие считают, что это составляет правило у грудных детей и

детей, младшего возраста. Но трудно представить себе, как может начаться

остеомиелит в хрящевой головке бедра до появления в ней ядра окостене-
ния в начале второго года жизни. Более правильным представляется нам
мнение тех хирургов, которые считают, что остеоартриты детей грудного
возраста начинаются из вертлужной впадины, а хрящевая головка и шейка
омертвевают и отделяются вторично вследствие долгого соприкосновения с
гноем, наполняющим сустав.

Хрящевая часть acetabuli окостеневает к 15 годам, и потому после этого

возраста гнойный коксит, начавшийся из первичного очага в acetabulum,
наблюдается очень редко.

Пике (Piquet) считает, что при интраартикулярных формах остеомиели-

та гнойный артрит почти неизбежен. Однако из 5 случаев остеомиелита

головки и шейки бедра, которые наблюдал Демелен (Demelenne), в двух

дело обошлось без артрита; это удивительно и, по-видимому, представляет

исключительную редкость.

Для артрита при интраартикулярных очагах характерно не только очень

раннее начало, но также и тяжелые, остро появляющиеся начальные симп-

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 455

томы — резкая, внезапная боль в суставе, боннетовское положение: сгиба-
ние, отведение, ротация кнаружи. Активные движения сразу становятся не-
возможными, а пассивные вызывают сильную боль и также почти невозмож-
ны вследствие рефлекторной контрактуры околосуставных мышц. Появля-

ются болезненные точки в верхней части trigoni Scarpae и на середине ли-
нии, соединяющей trochanter и spina iliaca posterior superior. Очень скоро
распухает верхняя часть бедра; это видно спереди, над пупартовой связкой
и под ней, а также сзади, где опускается и сглаживается ягодичная складка.
Часто этого не замечают, так как трудно повернуть тяжелобольного. Опу-
холь постепенно увеличивается и может занять всю верхнюю треть бедра.
Кожа над ней бледна, беловата, и в ней ясно обрисовывается сеть расши-
ренных вен.

В первые 2 недели рентгеновское исследование не обнаруживает ника-

ких изменений в костях, но при наличии гноя в суставе можно увидеть
расширение суставной щели.

Очень важен, конечно, прокол сустава, так как нередко он дает шприц

гноя. Впрочем, и отрицательный результат пункции не исключает диагноза
гнойного коксита, так как экссудата в суставе может быть мало и его нелег-
ко получить.

Диагноз может быть труден у маленьких детей, которые не всегда уме-

ют локализовать боль и указывают на все бедро и колено. Нужно заслужить

доверие ребенка очень нежным обращением и настойчивым, крайне осторож-

ным давлением определить место наибольшей болезненности.

У Володи К., история болезни которого была приведена в начале этой

главы, мы имели дело с совершенно иной формой воспаления тазобедренно-
го сустава. Артрит у него начался очень поздно, без всякого шума, без болей,
совсем незаметно и для нас и для него самого. Только патологический вывих
бедра дал нам возможность распознать далеко зашедший остеоартрит. Такое
скрытое течение и очень позднее начало тазобедренного артрита вполне ти-

пичны при экстраартикулярном воспалительном очаге в кости. На бедре та-
кие очаги локализуются в четырех местах: 1) в верхнем конце диафиза,

2) в большом вертеле, 3) в малом вертеле и 4) в экстраартикулярной части
шейки. В подвздошной кости все очаги остеомиелита, кроме гребешкового,
могут дать начало гнойному кокситу; в лобковой кости очаги могут иметь
место в лонном бугорке и маргинальном эпифизе, а в седалищной кости очаг
в бугре почти никогда не осложняется артритом, но остеомиелит ветвей лоб-
ковой и седалищной костей очень.опасен для тазобедренного сустава.

Из экстраартикулярных очагов остеомиелита воспалительный процесс

медленно продвигается к суставу по губчатому веществу кости; это движе-
ние может быть остановлено эпифизарным хрящом, но на верхнем конце
бедра этотхрящ (хрящ головки) помещается внутри сустава, и потому защи-
ты здесь нет. Этим объясняется очень большая частота остеомиелитического
коксита. Пике даже считает, что во всех случаях остеомиелита верхнего
конца бедра тазобедренный сустав реагирует воспалением, хотя бы и очень
слабым. При медленном распространении воспаления внутри кости организм
больного успевает выработать антитоксины, а инфекция в первичном очаге
становится все менее вирулентной. Поэтому коксит, начавшийся из отдален-
ных очагов в бедре, бывает обычно очень легким, серозно-гнойным или

даже серозным. Острого гнойного артрита в подобных случаях Пике ни

456 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

разу не наблюдал среди своих 42 больных, но Молен (Molin) описал один
такой случай. Артриты при экстраартикулярных очагах подвздошной кости
имеют характер острых гнойных, но всегда развиваются поздно, через не-
сколько недель после начала остеомиелита. Хроническое течение коксита в
таких случаях наблюдалось очень редко. В нашем случае, у Володи К., кок-
сит также протекал хронически.

Вторичный хронический коксит начинается тем позже, чем дальше от

сустава находится первичный очаг остеомиелита. В одном случае Пике
остеомиелит начался в 1915 г., первый симптом со стороны сустава (неболь-
шое ограничение сгибания) появился в 1917 г., а полный анкилоз наступил
только в 1922 г., т. е. через 7 лет. Чем продолжительнее течение экстраар-
тикулярного остеомиелита, чем менее он поддается лечению, тем возможнее
вторичная хроническая инфекция сустава. Однако в одном случае Пике
остеомиелит длился несколько лет, но сустав остался здоровым.

Раннее радикальное вскрытие экстраартикулярного очага может пре-

дотвратить инфекцию сустава и образование анкилоза. Поэтому важно свое-
временно определить, где начался остеомиелит. О симптомах и диагностике
различных локализаций остеомиелита в подвздошной, лобковой и седалищ-
ной костях мы говорили в предыдущей главе. Теперь остановимся на важ-
нейших клинических чертах остеомиелита верхнего конца бедра и большого

вертела. Лишь в редких случаях болезнь здесь начинается и протекает по-

достро. Обычно внезапно и резко появляются очень тяжелые симптомы; при

сильном общем недомогании, головной боли и нередко рвоте температура
быстро поднимается до 39,5-40°, при ознобах и бреде по ночам или даже

днем. В бедре появляется сильная боль, распространяющаяся до колена. Сра-

зу же больной ложится в постель и очень бережет ногу. Сильная боль при

давлении на trochanter и на верхний конец бедренной кости. Через несколь-

ко дней над большим вертелом появляется очень болезненная припухлость;
она постепенно распространяется и вскоре занимает почти всю ягодицу и
всю верхнюю треть бедра или даже половину его. Положение ноги не изме-
няется или появляется лишь очень незначительное отведение и ротация кна-
ружи. Это обстоятельство важно отметить, так как при участии сустава или
при локализации очага в костях таза имеют место все описанные до сих пор
симптомы, но бедро рано устанавливается в положении значительного сги-
бания, отведения и ротации кнаружи.

Активные движения в суставе становятся совсем невозможными, как

при артрите, но пассивные, если их производить с большой осторожностью,
очень мало ограничены. Это еще более важный симптом для отличия остео-
миелита верхнего конца бедра от воспаления тазобедренного сустава. Впро-
чем, в редких случаях, когда в суставе имеется очень обильный экссудат и
капсула сильно растянута, пассивные движения также возможны в доволь-
но большой мере. Однако это бывает лишь в более позднем периоде запу-
щенной болезни, а в первые 2 недели пассивная подвижность должна истол-
ковываться в пользу остеомиелита верхнего конца бедра. Появление флюк-
туации в области большого вертела или ниже еще более выясняет диагноз.

При наличии таких симптомов необходимо вскрыть поднадкостничный

абсцесс или даже трепанировать кость, если это нужно. После такой опера-
ции сустав часто остается здоровым или воспалительный процесс в нем,
если он уже начался, стихает без артротомии.