Очерки гнойной хирургии - часть 115

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 465

параартикулярная опухоль при туберкулезе больше, чем при остеомиелите.
Она возникает в результате обширного пропитывания мягких тканей грану-

ляциями и своей мягкостью отличается от твердой опухоли при остеомиели-
те, образуемой утолщенными костями.

Все-таки далеко не всегда дифференциальный диагноз между хроничес-

ким остеомиелитическим и туберкулезным кокситом бывает прост. Во многих
случаях он очень труден, а иногда и невозможен.

Через 1-2 года после болезни картину патологического вывиха при гной-

ном коксите легко принять за врожденный вывих бедра. Для правильного ди-

агноза необходимо иметь в виду, что врожденный вывих бывает в большин-
стве случаев у девочек, что при нем нет рентгенологических изменений, ха-

рактерных для остеомиелита: разрушения головки, исчезновения эпифизарно-
го ядра, укорочения и утолщения шейки. Кроме того, после остеомиелита
очень часто можно найти рубцы на ягодице или в верхней трети бедра.

В остром периоде остеомиелитический коксит нередко принимается за

ревматизм врачами, мало знакомыми с хирургическими заболеваниями сус-
тавов. Но при остром ревматизме общее состояние больных не бывает столь
тяжелым, как при остеомиелите, и поражается не один, а многие суставы.

Надо, однако, иметь в виду и возможность множественной локализа-

ции остеомиелита; и при нем воспаление иногда бывает в двух-трех суста-
вах, но скоро выясняется, что оно серьезно лишь в тазобедренном суставе, а
в других быстро стихает. Диагноз выясняется также по быстрому улучше-
нию от больших доз салицилового натрия при ревматизме и по полной без-
результатности его назначения при остеомиелитическом артрите.

Говоря об осложнениях гнойного коксита, мы уже указывали на ред-

кость полного в функциональном отношении выздоровления больных. Из 92
оставшихся в живых больных Брунса и Хонзеля у 78 были осложнения:
анкилозы (33), патологические вывихи (28) или эпифизеолиз (17). Из 34
исследованных через долгое время после выписки из клиники 28 ходили
хромая, но без палки, 4 — с костылями или палкой, 2 передвигались только
сидя. Из 113 больных Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдера только 7 выздо-
ровели с полным сохранением функции.

При большом различии остеомиелитических кокситов в патологоанато-

мическом и клиническом отношении не может быть речи об общем проценте
летальности. Наиболее важно выяснить этот вопрос относительно несомнен-
но гнойных, остро протекающих кокситов, при вскрытии в сустав интра-
капсулярных костных очагов, к которым относится и большинство остеоарт-
ритов у грудных детей.

Но и здесь мы не найдем единства в статистиках различных авторов.

Так, по Брока, Гийо (Guyot) летальность равна 50-60%, по Портвич (Port-
wich) — 25-30%, у Пандье (Pandier) имели место 2 смерти на 11 больных,
а у Пике все 8 больных выздоровели. Омбредан и Пти (Petit) считают про-
гноз у грудных детей quo ad vitam. отличным, а Гарсиа и Мазуччи (Lagos
Garcia и Antonio Masucci) считают его плохим, так как из 21 ребенка у них
умерло 6. У нас также умер один ребенок из трех.

Из литературных данных, относящихся ко всем формам остеомиелити-

ческого коксита и ко всем возрастам, можно вывести только то заключение,
что в наше время летальность стала гораздо меньше, чем во второй полови-
не прошлого столетия, когда она доходила до 80-90%, и только у Брунса и

466

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Хонзеля (1899) была невелика, всего 14%. Однако сами эти авторы объяс-

няют свои благоприятные результаты тем, что они имели дело преимуще-
ственно с хроническими больными.

У авторов, опубликовавших свои наблюдения между 1927 и 1939 гг.,

летальность была такова:

Автор

Piquet

Reschke

Badgley, Yglesias, Perhame и Snyder

1

Demelenne

Jons и Roberts

Общее

число

больных

36

26

113

21

21

Из

 них

умерло

1

9

14

4

4

До сих пор не разрешен важный и трудный вопрос о лечении гнойных

артритов вообще, и особенно труден он в отношении тазобедренного суста-
ва при остеомиелите. В остром периоде остеомиелита крайне трудно, а часто

и невозможно определить, поражен ли уже сустав или мы имеем дело толь-
ко с костным очагом. В общей септической картине болезни сливаются вое-

дино симптомы со стороны сустава и со стороны костного очага. Однако

это не особенно смущает меня, так как я вполне солидарен с мнением Омб-
редана и Пти, что слишком ранняя операция в тех случаях, когда септицеми-
ческий процесс еще не прочно локализовался, может лишь усилить септице-
мию и потому очень вредна.

Остеомиелит, даже с явным участием сустава, может окончиться выздо-

ровлением при лечении вытяжением

2

. Ранняя операция при выраженной сеп-

тицемии очень опасна и вредна и тем вреднее, чем она радикальнее.

Иное дело, конечно, если явления септицемии уже миновали, и по кли-

ническим симптомам, о которых мы уже говорили, можно заключить что в
суставе имеется гнойный экссудат. Главным подтверждением такого диагноза
служит пробный прокол и установленное рентгенограммой расширение по-
лости сустава. Необходимо вскрыть и дренировать сустав, если дело обсто-
ит так. Но нельзя спешить с артротомией, если экссудат в суставе лишь
гнойно-серозный, ибо в таком случае вполне возможно излечение и без арт-
ротомии. Не следует смущаться присутствием в крови бактерий, если тяже-
лые общие симптомы септицемии ослабели, так как бактериемия может

быстро исчезнуть после операции.

В то давнее время, когда я учился, было общепринятым мнение, что

синовиальная оболочка суставов очень мало способна к борьбе с инфекцией

1

 В большинстве — подострые и хронические случаи {Автор).

2

 При остром воспалении суставов лучше пользоваться ие вытяжением, а гипсовой повязкой, как

более надежным средством иммобилизации (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 467

и потому большую опасность представляет всасывание бактериальных ток-
синов из сустава. Поэтому спешили с артротомией и часто, не довольству-
ясь ею, делали резекцию головки бедра ради лучшего дренирования полости
сустава. Теперь многие хирурги, напротив, считают синовиальную оболочку
суставов очень резистентной по отношению к инфекции. Синовиальная

жидкость, несомненно, обладает бактерицидными свойствами, которые ярко

проявляются особенно в первом периоде инфекции, когда в мазке экссудата
определяются полиморфно-ядерные лейкоциты и стрептококки, а посев на
питательные среды остается стерильным. Это доказывает, что стрептококки

мертвы. Позже, однако, развивается картина гнойного артрита, и посев дает
рост стрептококков [Эллис (Ellis)].

Старое мнение об особенной опасности гнойных артритов основыва-

лось на том, что они весьма нередко осложнялись септикопиемией и вообще
протекали очень тяжело. Истории болезни, приведенные нами при изложе-
нии путей распространения гнойных затеков из тазобедренного сустава,
дают, как мне кажется, достаточное основание к заключению, что именно
эти гнойные затеки служат причиной септикопиемии, а не самый артрит.
Это можно сказать почти обо всех суставах, особенно о коленном, в кото-
ром огромные и скрытые гнойные затеки, несомненно, играют важнейшую

роль и часто бывают причиной смерти.

Нам приходилось видеть случаи, когда гноя в коленном суставе мы уже

не находили, хотя он и был первично поражен, и смертельная болезнь про-
текала под видом тяжелой межмышечной флегмоны бедра, подколенной
ямки и голени.

Некоторые авторы высказывают вполне справедливое предположение,

что многие из тех больных остеомиелитическим кокситом, которые не умерли

в больнице, погибают впоследствии от амилоида внутренних органов и реци-

дивов гнойного воспаления в окружности больного сустава. Натан (Nathan)
думает даже, что все они погибают. Не имеем ли мы права утверждать, что во
многих случаях эти печальные исходы зависят от скрытых и нераспознанных

гнойных затеков, как это было у нашей больной М.? В благоприятных случа-
ях в укор хирургам происходит самопроизвольное вскрытие затеков.

Вот что пишут Брунс и Хонзель по этому поводу: «Период свищевых

нагноений до крайности длителен, и в течение его погибает еще большое
число больных, переживших острый период. У оставшихся в живых боль-
ных нашей статистики свищевой период только в исключительных случаях
менее 6 месяцев, в среднем 3 года, а в отдельных случаях даже 6—10 лет, в
одном случае 19 лет». Причину такого плачевного результата операций мож-
но в большинстве случаев резекций, как мне кажется, усмотреть в том,
что «искусственное опорожнение гноя было предпринято 11 раз в течение
первого месяца болезни, 12 раз между первым и третьим месяцем болезни, 7
раз между третьим и шестым и 6 раз между шестым и двенадцатым. Спонтан-
ный прорыв гноя последовал на первом месяце болезни только 4 раза, в
течение первой и второй четверти года — по 7 раз, через полгода-год — 9
раз и 4 раза только через 2-2/4 года».

О локализации абсцессов Брунс и Хонзель почти ничего не пишут, а из

авторов новейшего времени большинство (Демелен, Джонс и Роберте, Омб-
редан, Пти и др.) ни одним словом не упоминают о них. Пике дает далеко не
полное описание затеков и некоторые из них толкует неправильно. Так,

468 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

например, он полагает, что флегмона тазовой клетчатки всегда образуется
путем разрушения вертлужной ямки с образованием абсцесса на боковой
стенке малого таза.

Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав,

если есть в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо
резецировать головку бедра ради более совершенного дренажа суставной по-

лости, которому она мешает. Резекция головки сопровождается серьезным

увечьем сустава и может привести к тяжелым функциональным расстрой-
ствам. Парижский профессор ортопедии Матье (Mathieu) за многие годы
практики только два раза резецировал головку при гнойном коксите, Омбре-

дан и Пти считают допустимым резецировать, только нижние две трети голов-

ки, оставляя верхнюю для опоры в acetabulum. Резецировать головку, а иног-

да и шейку бедра и вертлужную впадину следует только в тех случаях, когда

эти части сустава уже глубоко разрушены гнойным воспалением и явно не
могут быть сохранены. Если их не удалить, то, разумеется, они бесконечно

долго будут причиной тяжелых свищевых нагноений и гнойных затеков. В све-

жих же случаях следует уделить гнойным затекам столь же большое внима-

ние, как и самому артриту. Надо отрезать пути распространению гноя в
окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его.

В каждом случае гнойного коксита, даже если нет явных признаков за-

теков, я советую начинать операцию типическими эксплоративными разре-
зами на местах возможных затеков. Первый разрез надо сделать над пупар-
товой связкой, параллельно латеральной половине ее (lacuna musculorum), и,
отслоив брюшину с поперечной фасцией, обнажить подвздошную мышцу.
На поверхности этой мышцы или, чаще, в толще ее проходит бедренный

нерв, и потому можно разрезать только фасцию, а всю толщу мышцы безо-
паснее пройти тупым путем, разделяя ее вдоль волокон. Все крыло подвздош-
ной кости и заднюю поверхность m. psoatis majoris надо обследовать паль-
цем, даже если гной не показывается по разделении мышцы.

Второй, вертикальный разрез — в области приводящих мышц бедра.

Здесь надо разделить мышцы тупым путем, проникнуть под m. pectineus и
обследовать нижнюю поверхность m. obturatoris externi, как мы это описа-

ли в главе об остеомиелите лобковой кости. Из этого же разреза можно

проникнуть под m. sartorius, где возможен затек вдоль бедренных сосудов.

Третий, также вертикальный разрез начинается немного ниже передней вер-
хней ости подвздошной кости и ведется в промежутке между m. rectus

femoris и т. tensor fasciae latae. Здесь необходимо обследовать не только
рыхлую клетчатку, в которой проходит a. circumflexa femoris lateralis, но и
промежуток между гл. rectus и m. vastus intermedius.

Четвертый разрез — в ягодичной области, вдоль волокон m. glutaei

maximi — даст возможность открыть глубокий затек в ягодичной области.
Этот же разрез, продолженный вниз, над бедренной костью, обеспечивает

доступ к тазобедренному суставу для вскрытия его сумки.

Эксплоративные разрезы, если затеков не оказалось, зашивают с не-

большими провизорными дренажами, которые дадут выход гною в случае
последовательного образования затеков

1

.

1

 Учитывая современные диагностические возможности и медикаментозную вооруженность, на-

вряд ли стоит рекомендовать вмешательства на тазобедренном суставе (Ред. Н. В.).