Очерки гнойной хирургии - часть 117

ГЛАВА XXIX

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА

ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

В предыдущих очерках перед вами прошел целый ряд септических боль-

ных, изнуренных, истощенных, до крайности исхудавших. У многих из них
болезнь осложнилась образованием пролежней на крестце, над задними ос-
тями подвздошной кости, иногда даже над остистыми отростками позвонков
и над лопатками; то же, как вы знаете, нередко наблюдается при тяжелых и
длительных инфекционных заболеваниях, особенно при брюшном тифе. Все-

го чаще пролежни образуются у старых и худых больных.

В тех местах, где обычно появляются пролежни, и в нормальных усло-

виях мало жировой подкожной клетчатки, у истощенных же и старых боль-
ных она здесь почти вовсе исчезает, и выступающие кости покрыты одной
только кожей. Понятно поэтому, что образование пролежня объясняют тем,
что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение
и она омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнило-
стные бактерии и образуется гнилостная язва. Несомненно, что действи-
тельно таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности
же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способству-
ет потеря ею чувствительности и нарушение трофики. Однако, по наблюде-
ниям Грейфсвальдской хирургической клиники

1

 при таких заболеваниях, как

остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют мик-
робы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появ-
ляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного
сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae по отношению к мик-
робам, циркулирующим в крови; последние оседают здесь, и развивается
флегмона.

Когда такая флегмона самостоятельно или оперативным путем вскрыва-

ется, находят, что омертвение распространилось не только на подкожную
клетчатку, но и на апоневрозы, связки и даже кости. Как и при всех других
формах гнилостного воспаления, при пролежне резко выражена наклонность
к прогрессивному распаду тканей и к образованию гнилостных затеков под
кожей и в глубине.

Мы припоминаем, что часто наблюдали такой процесс образования про-

лежней, который вполне соответствует предлагаемой Решке гематогенной
теории: над крестцом или задней подвздошной остью кожа бледнеет на огра-
ниченном месте, затем здесь появляется воспалительная краснота, переходя-
щая постепенно в цианотическую окраску, а при ощупывании иногда опре-
деляется зыбление; позже гнойник вскрывается и превращается в гнилост-
ную язву

2

. Верность теории Решке доказывается важными бактериологичес-

кими фактами: у женщины, страдавшей маститом, был найден в гное про-
лежневой флегмоны тот же самый стрептококк, которым был вызван мас-
тит, а у другой больной, только что перенесшей крупозную пневмонию, в

1

  R e s c h k e . Med. Klinik, № 8. 1924.

2

 Помимо нарушений кровообращения и механического фактора в образовании пролежней имеют

существенное значение нервно-трофические расстройства (Ред.).

474 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

абсцессе над крестцом был обнаружен исключительно Diplococcus pneumo-
niae lanceolatus

1

.

Так или иначе образовавшийся пролежень всегда представляет опасное

осложнение, а парализованных больных (при повреждении спинного мозга)
он в союзе с гнойным циститом и восходящим пиелонефритом неизбежно
сводит в могилу.

Нельзя легко относиться к пролежню, ибо в лучшем случае это гнилос-

тная язва, а в худшем — прогрессирующая гнилостная флегмона.

К пролежневой язве весьма нередко присоединяется рожа, а в редких

случаях даже заражение бациллами газовой флегмоны или злокачественно-
го отека. Способности к самоочищению, к элиминации омертвевших тканей
такая язва почти не имеет, и ей надо прийти на помощь, удаляя ножницами

и пинцетом все омертвевшее. Если пролежень имеет характер гнилостной

флегмоны, если образуются затеки гноя, то необходима операция, которая
может оказаться весьма обширной. Подкожные затеки гноя должны быть

вскрыты самым основательным и беспощадным образом

Операционная рана может достигнуть при этом огромных размеров:

именно потому, что она была так огромна, она хорошо и относительно быст-
ро зажила, а если бы я оперировал в этом случае менее решительно, то,
вероятно, больной погиб бы

2

.

До глубоких затеков гноя обыкновенно дело не доходит; хотя весьма

нередко омертвевает чрезвычайно толстая в области крестца fascia lum-
bodorsalis, но под ней лежат очень толстые пласты m. sacrolumbalis, покры-
вающие крестцовые отверстия и связки, по которым гной мог бы проникнуть
в крестцовый канал и в полость таза; поэтому до тазовых затеков дело
может дойти только после омертвения всей толщи m. sacrolumbalis, а это
всегда смертельные случаи. Нам пришлось, однако, наблюдать в одном слу-
чае остеомиелита с общей, смертельной пиогенной инфекцией образование
большого межмышечного затека гноя в ягодичной области из огромного про-
лежня на крестце. Как это произошло, мы определить не могли, ибо вскры-
тия трупа не было, но, теоретически рассуждая, полагаем, что в промежу-

ток между m. glutaeus maximus и вторым слоем ягодичных мышц гной мог.
проникнуть двумя путями: или после омертвения той части m. glutaei
maximi, которая начинается от крестца и lig. sacrotuberosum, или же под-

кожный затек над крестцом опустился вниз, до lig. sacrotuberosum, и, обо-
гнув эту связку снизу, проник между ягодичными мышцами.

Небольшие пролежни обыкновенно заживают при улучшении общего

состояния больного; весьма важно, конечно, и местное лечение их, которое
должно состоять в тщательной очистке кожи вокруг пролежня теплой во-
дой с мылом, затем спиртом, в присыпке язвы йодоформом или виформом

1

 По-моему, трудно себе представить, чтобы пролежни были результатом гематогенного распрост-

ранения инфекции. Высеваемость стрептококка из омертвевающих тканей пролежня и отдаленного гной-
ного очага (в данном наблюдении — из гноя воспаленной грудной железы) еще не доказывает причин-
ной связи между маститом и пролежнем, так как стрептококк распространен в природе и сходные его
штаммы можно высеять с разных участков кожи и слизистых оболочек, а также из ран и язв, где этот
микроб часто является результатом бактериального загрязнения, а не только причиной инфекционного

процесса (Ред.).

2

 При возникновении флегмон и затеков на почве пролежней, конечно, показана операция (вскры-

тие гнойных скоплений). Если гнойные затеки отсутствуют, то в большинстве случаев лечение нужно
проводить консервативно, обратив особое внимание на уход за такими больными, так как само возник-

новение пролежней чаще всего зависит от плохого ухояа за больным и отсутствия забот по предупрежде-
нию пролежней (Ред.).

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 475

или в применении примочек из liq. Aluminii acetici. Рубцы, образующиеся
после заживления больших пролежней, часто бывают весьма нестойки и лег-
ко изъязвляются. В таких случаях приходится вырезать рубец и закрывать
дефекты посредством пересадки кожи.

Лечение больших пролежней далеко не всегда бывает успешным; пра-

вильно оперировать их умеют только опытные хирурги, и потому весьма
важно помнить об опасности пролежней у всякого инфекционного, в осо-
бенности септического, больного и заблаговременно принимать все меры,
которые могут предотвратить образование пролежней. Больной должен ле-
жать на плоском матраце с маленькой подушкой под головой; при этом тя-
жесть тела равномерно распределяется на многие выдающиеся пункты зад-
ней поверхности его, а не только на крестец, как что бывает, если верхняя
часть тела приподнята подушками. Надо почаще поворачивать больного на

бок, а если можно, то и сажать его в кресло, плотно обложив подушками.
Большое значение, имеют также частые обмывания всех мест, на которых
образуются пролежни, теплой водой с мылом, а затем спиртом. Это особенно
важно у старых и парализованных больных, которые обыкновенно бывают
весьма неопрятны; у них, кроме обмываний, полезны и частые припудрива-
ния кожи. Весьма полезно и подкладывание резиновых кругов, но при этом
надо следить, чтобы их не надували сильно, ибо тогда они вместо предотв-
ращения пролежня могут способствовать образованию его

1

.

Мы только что упомянули, что нам пришлось наблюдать большой гной-

ный затек в ягодичной области как осложнение пролежня на крестце. Это

дает нам повод рассмотреть флегмоны ягодичной области, заболевание тя-
желое и весьма нередкое. Начнем с описания одного из наших наблюдений.

Алоиз Ц., 45 лет. За 4 недели до поступления в Ташкентскую больницу, среди полного

здоровья, у больного начались боли в левой ягодичной области, и температура повысилась до
39°. Приглашенный через несколько дней опытный терапевт, сведущий и в хирургии, распоз-
нал брюшной тиф и не изменил этого диагноза при последующем двухнедельном наблюдении
больного. Только 10 дней тому назад он заметил припухлость в ягодичной области и посовето-
вал обратиться к хирургу. При осмотре больного мы нашли у него в ягодичной области боль-
шую, твердую и безболезненную при глубоком давлении опухоль округлой формы, которая
была расположена позади большого вертела и занимала почти всю ягодицу. При внимательном
исследовании можно было получить лишь крайне неясное ощущение флюктуации. Температу-
ра все время болезни держится на высоких цифрах и колеблется между 38 и 40°. Больной из-
мучен долгой болезнью и ослаблен строгой диетой, но пульс относительно мало учащен. Хо-
дит он с большим трудом, лишь при посторонней помощи; при лежании с вытянутой ногой боли
не испытывает, но при сгибании ее в тазобедренном суставе тотчас появляется сильная боль в
ягодице. За 2 дня пребывания больного в больнице произошла существенная перемена в яго-
дичной опухоли: исчезла ее твердость и появилось вполне отчетливо зыбление.

На 3-й день операция. Большой косой разрез, от spina iliaca posterior superior до большо-

го вертела, вдоль хода мышечных волокон m. glutaei maximi. Мышца эта разделена тупым
путем, и из-под нее вытекло около стакана серо-желтого гноя без запаха. Гнойная полость
помещалась между большой ягодичной мышцей, с одной стороны, средней и малой ягодичны-
ми — с другой, и доходила в медиальную сторону до края крестца. По направлению вниз
уже наметилось образование гнойного затека на бедро, вдоль седалищного нерва; поэтому в
ягодичной складке, над нервом, сделав второй небольшой разрез, и через него введена дре-
нажная трубка. Вторая трубка и марлевый выпускник введены через медиальный угол боль-
шой раны, обе раны промыты карболовым раствором и зашиты вплоть до дренажных трубок.

После операции сразу исчезли боли, быстро понизилась до нормы температура, и боль-

ной выздоровел в течение месяца. Раны отлично зажили при небольшом нагноении вдоль
швов. Дренажные трубки были удалены через 2 недели после операции.

1

 С целью предупреждения образования пролежней, наряду с рекомендациями В. Ф. Войно-Ясе-

нецкого, желательно использование специальных кроватей (Ред. Н. В.).

476 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Флегмоны ягодичной области, как правило, локализуются под m. glutaei

maximus, между этой мышцей и глубоким слоем ягодичных мышц (mm. glutaei
medius и minimus, m. piriformis, m. obturator internus, gemelli). Только однаж-

ды мы видели еще более глубокое скопление гноя под m. glutaeus medius.

Широкая фасция бедра у переднего края т. tensoris fasciae latae рас-

щепляется на два листка и образует фасциозное влагалище для этой мышцы;
у заднего края мышцы она переходит в ягодичную фасцию, которая двумя

листками покрывает снаружи и изнутри большую ягодичную мышцу. Если

вколоть толстую иглу под tractus iliotibialis fasciae latae и ввести под нее
воздух под сильным давлением, то m. tensor fasciae latae и т. glutaeus
maximus приподнимаются и воздух проникает в межмышечный ягодичный
промежуток

1

. Поэтому ясно, что и гной из-под большой ягодичной мышцы

может образовать затек под m. tensor fasciae latae и дальше, обогнув спере-

ди большой вертел, проникнуть под широкую фасцию бедра. Такие затеки

мы наблюдали три раза у больных, и знать это необходимо, так как затек
под широкую фасцию хотя и бывает малозаметным, но может поддерживать
септическое состояние больного после разреза ягодичной мышцы.

Рыхлая клетчатка промежутка между m. glutaeus maximus и глубокими

мышцами ягодичной области внизу свободно сообщается с подфасциальным
пространством задней стороны бедра, в которое легко затекает гной глубо-
кой ягодичной флегмоны; вдоль седалищного нерва такой задний бедренный

затек может распространиться до подколенной впадины.

С полостью малого таза ягодичный межмышечный промежуток сообща-

ется в двух местах: через большое и малое седалищные отверстия. Через
foramen ischiadicum majus выходит m. piriformis, и свободные промежутки
для сообщения с полостью таза остаются только у верхнего и нижнего кра-
ев этой мышцы, однако верхний промежуток закрыт фасциальной пластин-

кой, соединяющей сосуды и нерв (vasa glutaea superiora и п. glutaeus
superior) с краем седалищной вырезки  и с т . piriformis, и потому для сооб-
щения остается лишь нижний промежуток, через который выходят из полос-

ти таза седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды; здесь клетчатка яго-
дичного межмышечного промежутка свободно сообщается с клетчаткой ма-
лого таза, и этим путем гной ягодичной флегмоны может проникнуть в ма-
лый таз или, наоборот, из полости таза затечь в ягодичную область. Второе

сообщение с полостью таза, точнее с cavum ischiorectale, имеется в foramen
ischiadicum minus, по клетчатке, сопровождающей a. pudenda interna.

Давно известен факт образования натечных гнойников в ягодичной

области, под m. glutaeus maximus, при туберкулезном спондилите. Гной из
позвоночника стекает при этом по передней поверхности его в малый таз и
отсюда проникает в ягодичную область через большую седалищную дыру.
Этим же путем могут образоваться гнойные затеки под m. glutaeus maximus
при параметрите, так как клетчатка широких маточных связок непосред-
ственно продолжается в клетчатку ягодичного межмышечного промежутка,

и при всех флегмонах пристенной клетчатки малого таза.

Имеется еще один редкий, но очень важный и опасный путь для образо-

вания глубокого затека в область приводящих мышц бедра, который мы
однажды проследили у трехлетнего ребенка. Гной у него распространился
из межмышечной ягодичной флегмоны не только на заднюю сторону бедра,
но затек по обращенной вниз и вперед поверхности m. obturatoris externi

Об этом подробнее см. в главе о флегмоне бедра (Автор).