Очерки гнойной хирургии - часть 119

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИ АНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

481

ющемся здесь m. obturator interntis. Однако в этом месте острая ложка попадала в отверстие,
выдолбленное в кости спереди, и ни гноя, ни секвестра здесь не было. В cavum ischiorectale
введен йодоформный тампон, а передняя рана еще раньше была зашита с йодоформным выпус-
кником.

И эта операция не дала заживления промежностного свища, и из него текло много гноя.

Выяснить причину неудачи и довести до конца это интересное наблюдение я не мог.

Как ни тяжела болезнь Султана У., но это еще не самая тяжелая форма

флегмоны промежности и fossae ischiorectalis. Гартман оперировал больно-
го, подобного нашему, у которого подкожная флегмона, начавшаяся на про-
межности, дошла до подмышечной ямки. Даже этого больного удалось спас-
ти беспощадными разрезами. Диффузная, обычно анаэробная, флегмона, за-

нимающая всю промежность и тазовую клетчатку, чаще всего бывает ос-

ложнением травматических повреждений прямой кишки или операций на

ней, но может развиться и из ограниченных абсцессов. Она способна рас-
пространяться по клетчатке позади прямой кишки далеко вверх вдоль крест-
ца и позвоночника, в подвздошную яму и в ягодичную область, на бедро,
в толщу брюшной стенки. При такой септической флегмоне больные нахо-

дятся в сопорозном состоянии и быстро погибают. В доантисептическое вре-

мя хирурги часто наблюдали эту страшную болезнь, а в наше время она
встречается очень редко. При всякой прогрессирующей гнилостной флегмо-
не и при флегмоне промежности надо иметь в виду, что в основе ее может
лежать диабет. Герстен констатировал диабет в 2 наблюдавшихся им гнило-
стных флегмон.

Начав с самых грозных флегмон промежности, перейдем к гораздо бо-

лее доброкачественным, с которыми обыч-

но имеют дело современные хирурги; но
сначала дадим ответы на те серьезные воп-
росы, которые поставила перед нами бо-

лезнь Султана У., так как они касаются
всех флегмон fossae ischiorectalis.

Почему больной не выздоровел после

большой операции за те 4 месяца, которые
он пролежал в больнице? Почему у него
на промежности остался свищ? Чем объяс-
нить повторные и длительные рецидивы
высокой температуры с ознобами, с тяже-
лым общим состоянием больного и септичес-
кими сыпями? Что значит появление гноя
в моче через месяц после операции? Что
за странная история с рентгенограммой,

давшей яркую картину остеомиелита, кото-

рого не было? Рис. 114. Fossa ischiorectalis (1) во

По нашему обыкновению поищем отве- фронтальном разрезе (по Тестю-

ты на эти вопросы в топографической ана- Жакоб).

ТОМИИ, ЭТОЙ  в а ж н е й ш е й ОСНОВе ГНОЙНОЙ ХИ- 1 — сфинктор прямой кишки; 2 —
рурГИИ. ПоДКОЖНаЯ  ж и р о в а я  к л е т ч а т к а про-

 m

- levator ani; 3 — a. pudenda interna.

межности, в которой развиваются поверхностные перианальные абсцессы,
непосредственно переходит в такую же клетчатку правой и левой седалищ-

Так 932

482

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

но-прямокишечных ямок. Жир, обильно выполняющий fossa ischiorectalis
имеет существенные особенности, очень сближающие его с жиром глазниць
(Тестю и Жакоб). Подобно последнему, он не исчезает даже при высокю
степенях исхудания и истощения, но легко и быстро разрушается при гной-

ном воспалении и очень мед-

ленно и несовершенно восста-

навливается после этого. Это
одна из причин, по которым
надо очень спешить с операци-
ей при флегмоне fossa
ischiorectalis. После гнойного
расплавления жира остается
очень долго незаживающая по-
лость и свищи.

Рис. 115. Парамедианный сагитталь-

ный распил таза (по Тестю-Жакоб).

Стрелки а и b показывают заднее и переднее
продолжение fossae ischiorectalis.

Fossa ischiorectalis на

фронтальном разрезе имеет тре-
угольную форму с острой вер-

шиной, образуемой схождением

ее боковых стенок, и открытым широким основанием, обращенным к коже
промежности (рис. 114). Боковая стенка малого таза, от которой начинается
покрывающий ее m. obturator internus с его фасцией (fascia obturatoria),
служит наружной границей fossae ischiorectalis, а внутреннюю границу со-
ставляет m. levator ani и pars analis recti. Важно заметить, что в нижней
части fossae ischiorectalis задненаружную стенку ее дополняет большая яго-

дичная мышца.

На сагиттальном парамедианном разрезе (рис. 115) видно, что fossa

ischiorectalis имеет два продолжения: переднее и заднее. Клетчатка передне-
го продолжения располагается между m. levator ani и верхней поверхностью
мочеполовой преграды (m. transversus perinei profundus, покрытый сверху
апоневрозом). Предстательная железа, как видно на рис. 116, отделяется от

клетчатки передних продолжений правой и левой fossae ischiorectalis только
своим венозным сплетением и мышцей, поднимающей задний проход, а спере-

ди, где расходятся под углом края правого и левого m. levatoris ani, и вовсе

ничем не отделяется, как и выходящая на нее перепончатая часть уретры.
Поэтому абсцессы, исходящие из предстательной железы, могут свободно
распространяться в fossa ischiorectalis, а гной, первично образовавшийся в
этой яме, может прорваться в перепончатую часть уретры, как это случи-
лось у Султана У. почти через месяц после операции.

Заднее продолжение fossae ischiorectalis направляется между m. levator

ani и т. glutaeus maximus. Как показывают стрелки на рис. 117, гной из

fossa ischiorectalis легко может дать затеки в переднее и заднее продолже-
ние этой ямы. Можно предполагать, что из переднего продолжения, там, где
расходятся края мышц, поднимающих задний проход, и предлежит prostata,
гной может проникнуть в клетчатку малого таза, а из заднего продолжения
может начаться глубокая флегмона ягодичной области; однако это надо до-
казать инъекциями желатины на трупах, которые я не успел сделать.

В задней части промежности, между копчиком и задним проходом, про-

тянута узкая сухожильная пластинка, raphe anococcygeum, к которой при-
крепляются волокна мышцы, поднимающей задний проход, и наружного

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTAUS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

483

сфинктера прямой кишки. Эта пластинка не служит препятствием для рас-
пространения гноя из одной fossa ischiorectalis в другую, так как ниже нее
имеется слой подкожной жировой клетчатки, сообщающейся с клетчаткой
седалищно-прямокишечных ямок. По этому пути образуются подковообраз-

Рис. 116. Горизонтальный распил таза на уровне

предстательной железы (по Тестю-Жакоб).

1 — prostata; 2 — plexus venosus periprostaticus; 3 —

m. levator ani; 4 — переднее продолжение клетчатки fossae

ischiorectalis; 5 — spatium praevesicale.

ные флегмоны, окружающие сзади прямую кишку и распространяющиеся
в обе fossae ischiorectalis. Напротив, в передней части промежности не
имеется сообщения между, правой и левой седалищно-прямокишечными яма-
ми. Передние затеки из fossa ischiorectalis, кроме глубоких, над мочеполо-
вой преградой, о которых мы говорили, образуются нередко в подкожной
жировой клетчатке передней промежности и распространяются в мошонку,
а у женщин в большие губы.

Fossa ischiorectalis глубока; острая вершина ее достигает уровня, на ко-

тором начинаются от fascia obturatoria волокна in. levatoris ani. Единственный
крупный сосуд, проходящий в ней, — a. pudenda interna с сопровождающи-
ми ее двумя венами и одноименным нервом, расположен на наружной стенке
ямы в дупликатуре, которую образует здесь fascia obturatoria (рис. 114); по-
этому нет основания бояться повреждения этой артерии при вскрытии флег-
моны, если разрез не проходит слишком близко к наружной стенке ямки.

484

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В поперечном направлении через жир fossae ischiorectalis проходит только не-

значительная a. haemorrhoidalis inferior и двигательные веточки п. pudendi для

наружного сфинктера прямой

~~ ~~

=г

"

=г

"-"" кишки и для кожи мошонки

(resp. больших губ).

В свете этих анатомичес-

ких фактов становится до не-

которой степени понятным тя-

желое течение болезни Султа-

на У.

Уже прорыв гноя в урет-

ру доказывает, что гнилостное

воспаление распространилось

у него на переднее продолже-

ние fossae ischiorectalis над мо-

чеполовой преградой. Вряд ли

можно думать, что отсюда

флегмона распространилась на

пристенную клетчатку малого

Рис. 117. Fossa ischiorectalis (по Тес-

тю-Жакоб). Верхняя стрелка показыва-

ет направление переднего затека гноя

из ямки, нижняя — заднего затека.

таза, так как это вызвало бы

исключительно тяжелые симп-

томы и окончилось бы смер-

тью. При всяком гнилостном

воспалении очень легко и быстро расплавляются ткани, и, конечно, жир

fossae ischiorectalis весь разрушился, после чего образовалась большая по-

лость с неподатливыми стенками, мешавшая закрытию свища.

Затеком гноя над мочеполовой преградой и разрушением жира можно

объяснить и повторные ухудшения в состоянии больного, с высокой темпе-

ратурой и ознобами.

Флегмоны fossae ischiorectalis нередко вскрываются в прямую кишку, и

это вызывает значительное ухудшение болезни, так как в гнойную полость

постоянно поступает содержимое кишки; последствием такого осложнения

всегда бывает незаживающий кишечный свищ. Случилось ли это у Султа-

на У., мы не знаем. Если бы у него был только понос после операции, то это

можно было бы объяснить прорывом гноя в прямую кишку, но понос сопро-

вождался рвотой, и потому более вероятно, что он зависел от септической

инфекции, о которой так ярко свидетельствуют сыпи на лице и пальце, озно-

бы и высокая температура. При последней операции по поводу предполагав-

шегося остеомиелита лобковой кости я тщательно обследовал всю fossa

ischiorectalis и отверстия в стенке прямой кишки не нашел. Надо было, ко-

нечно, исследовать кишку ректоскопом, но у нас не было этой возможности.

Был ли у больного затек под m. glutaeus maximus, также осталось невыяс-

ненным, так как я не имел возможности довести до конца его лечение.

Очень загадочна история с quasi-остеомиелитом лобковой кости. На рен-

тгенограмме было видно явное отверстие в кости, а на деле не только его не

оказалось, но и кость была вполне нормальна. Аналогичный случай описал

Мак Уортер. При клинических симптомах остеомиелита на 12-й день болезни

рентгенограмма показала очаги разрежения и деструкции в верхней ветви

седалищной кости и гиперостоз на нижнем крае ее. Однако при операции не