Очерки гнойной хирургии - часть 129

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 521

ную сторону сустава, из-под сухожилия m. bicipitis femoris. Гной при этом
должен пройти из подколенной ямки под mm. semitendinosus и semimem-
branosus и под нижним концом сухожилия m. adductoris magni. Каждому
хирургу хорошо известно, что при остеомиелите нижнего конца бедра гной-
ник, первично образовавшийся под дистальной частью m. vasti medialis, лег-
ко распространяется на planum popliteum, т. е. в подколенную ямку. По
этому же пути и мог образоваться у Николая У. затек в обратном направле-

нии из подколенной ямки под m. vastus medialis.

При гнойном воспалении коленного сустава затеки гноя на бедре, голе-

ни и в подколенной ямке могут настолько доминировать в картине болез-
ни, что легко можно поставить ошибочный диагноз первичной флегмоны и
просмотреть гнойный гонит. Так случилось со мной в одном поучительном
случае.

Евдокия Ш., 68 лет, поступила в отделение 23/II 1936 г. Больна VA месяца. Лечилась

в амбулатории. В начале болезни температура доходила до 39,2°, а позже все время была
субфебрильной. Две недели назад вскрылся гнойник на задней стороне левой голени, в верх-
ней ее трети; вытекло много гноя. Больная истощена, слаба; значительный артериосклероз и
резкое расширение подкожных вен на обеих ногах, глухие тоны сердца и сухие хрипы в
легких. Пульс 90, температура 37,2°. На тыле левой стопы небольшая гнойная язва. На задней
стороне голени флюктуирующая припухлость, занимающая верхние две трети, здесь же свищ
с обильным выделением гноя. Бедро имеет нормальный вид, окружность его не увеличена по
сравнению с правым бедром. Конфигурация коленного сустава почти совсем не изменена, экс-
судата в нем нет. Нога полусогнута в коленном суставе. Распознана флегмона голени с веро-
ятным затеком в подколенную ямку, и 25/И произведена операция под эфирным наркозом.
Сделан большой продольный разрез через свищ на задней стороне голени, и здесь найден
обширный гнойный затек под кожей и фасцией, которая была расплавлена гноем, над верхней
третью m. gastrocnemii; волокна этой мышцы также размягчены, но глубоких межмышечных
затеков нет. Гной локализуется главным образом в подколенной ямке, которая наполнена им
до самой капсулы сустава. Отсюда образовались большие затеки гноя между мышцами бедра
далеко вверх. Гноем расслоены задние мышцы бедра и аддукторы, в область которых гной

проник, по-видимому, через canalis adductorius, ибо он разливается по поверхности
mm. adductoris magni и longi и окружает со всех сторон артерию и вену: фасциальное влага-
лище последних сильно утолщено и воспалительно инфильтрировано. Сосуды и мышцы (semi-
tendinosus, semimembranosus, gracilis) проходят через гнойную полость в виде толстых тя-
жей, которые можно со всех сторон обойти пальцем. Флегмона дренирована двумя резиновы-
ми трубками.

Операция дала лишь временное улучшение самочувствия больной и понижение темпера-

туры; со 2/Ш начались ознобы при невысокой температуре. 17/Ш замечен небольшой экс-
судат в коленном суставе и сделана артротомия со вскрытием задних частей сустава. Гноя в
суставе не оказалось, и хрящи не были изменены, но по краям, приблизительно на ширину

1 см, они были покрыты грануляционной тканью, наросшей на них с воспаленной и утолщен-

ной синовиальной оболочки. В recessus suprapatellaris найдено большое отверстие, которым
он сообщался с гнойным затеком на бедре. Нога уложена на двойную наклонную плоскость.

Через неделю больную пришлось оперировать в третий раз ввиду большой задержки

гноя в прежде вскрытых затеках на бедре и в подколенной ямке и образования нового об-
ширного затека под четырехглавой мышцей бедра. Через 5 дней после этого больная умерла.

На вскрытии, кроме общих изменений, свойственных сепсису, найден еще большой за-

тек гноя в глубоком заднем фасциальном ложе голени, вдоль задних большеберцовых сосудов
и нерва.

Конечно, следовало бы сделать ампутацию бедра немедленно после обнаружения гной-

ного воспаления сустава, но состояние больной уже тогда было настолько плохим, что и
ампутация не спасла бы ее.

Правильный диагноз был бы возможен при подробном анамнезе начала заболевания, в

котором должны были иметься указания на симптомы со стороны коленного сустава. Но наша
больная ничего не умела рассказать.

522 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

VI. ФЛЕГМОНЫ ГОЛЕНИ

По тем путям, которые мы указали для затеков гноя из подколенной

ямки, флегмоны-затеки голени могут образоваться и снизу. В главе о флег-
монах стопы приведен ряд примеров таких флегмон и указаны пути рас-
пространения гноя вверх, в глубокое фасциальное ложе голени и в проме-
жуток между m. soleus fascia cruris profunda, из первичных флегмон в глу-
бине подошвы. Мне известен также случай затека под глубокую фасцию
голени при остеомиелите пяточной кости.

Важно знать, что и первичные глубокие флегмоны голени образуются

в огромном большинстве случаев в тех же трех промежутках: 1) между
m. gastrocnemius и т. soleus, 2) между т. soleus и fascia cruris profunda и
3) в глубоком фасциальном ложе голени. Это ложе служит наиболее частым
местом всех вообще флегмон голени, и потому его надо хорошо знать. Оно
ограничено обеими костями голени и межкостной перепонкой, а сзади —
глубокой фасцией, которая прикрепляется к краям tibiae и fibulae. В этом
фасциальном ложе расположены три задние глубокие мышцы — mm. flexor

digitorum longus, tibialis posterior и flexor hallucis longus. По поверхности
этих мышц, непосредственно под фасцией проходят a. tibialis posterior с дву-
мя одноименными венами и п. tibialis. А. регопаеа только в верхней части
промежутка лежит под фасцией, а ниже она покрыта мышцей, сгибающей
большой палец. Глубокие лимфатические сосуды особенно многочисленны
именно здесь; спереди, вдоль a. tibialis anterior, проходит только один лим-
фатический сосуд, тогда как заднюю большеберцовую артерию сопровожда-
ет четыре сосуда, а малоберцовую — два. Нередко (в 3 случаях) эти сосу-

ды прерываются маленькими вставочными лимфатическими железками, ко-

торых здесь бывает 2-3. Поэтому возможно образование флегмон под глубо-

кой фасцией вследствие нагноения этих железок.

Глубокое фасциальное ложе сообщается с подколенной ямкой отверсти-

ем под arcus tendineus m. solei, через которое проходит сосудисто-нервный
пучок. Внизу оно широко сообщается со срединным фасциальным ложем по-
дошвы тем каналом (canalis calcaneus), по которому проходят сухожилия зад-
них глубоких мышц и сосудисто-нервный пучок. В верхней части межкост-

ной перепонки имеется отверстие для прохождения передней большеберцо-
вой артерии, вместе с которой может затекать и гной на переднюю сторону
голени, между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum communis longus.

Флегмоны глубокого фасциального промежутка вряд ли возможно рас-

познать, если не иметь их постоянно в виду, так как клинические симпто-
мы их очень неясны. Не только может отсутствовать флюктуация, что впол-
не понятно, но в большинстве случаев не бывает даже заметного увеличе-
ния объема голени, имеется лишь отек голени и стопы. Но и этот отек появ-
ляется лишь при длительном существовании флегмоны, а в начальном пери-
оде и его нет. Распознается флегмона под глубокой фасцией по септическо-
му состоянию больного, высокой ремиттирующей лихорадке, по болям в
голени, а прежде всего и больше всего по теоретическим и анатомическим

соображениям о вероятном патогенезе болезненных явлений. Во всех случа-
ях, когда возможно образование затека в глубокое ложе — при флегмонах
подколенной ямки, стопы, при гнойном гоните, — отсутствие улучшения
после дренирования первичного очага, слишком обильное и продолжитель-
ное истечение гноя, боли, ремиттирующая лихорадка, сдвиг влево лейкоци-

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 523

тарной формулы крови должны навести на мысль о затеке под глубокую
фасцию. Так же должно быть истолковано появление симптомов ухудшения
после временного улучшения вслед за вскрытием первичного очага. В таких
случаях, если даже нет уверенности в диагнозе, необходимо вскрыть глубо-
кое фасциальное ложе по правилам перевязки a. tibialis posterioris.

Первичные глубокие флегмоны голени, развивающиеся в тех же меж-

мышечных и фасциальных промежутках, что и флегмоны-затеки, могут
иметь своей причиной тромбофлебит глубоких вен, лимфангиит и нагноение
глубоких вставочных железок, одна из которых имеется и в переднем проме-
жутке между in. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus; они могут
быть метастатическими при септических процессах, травматическими — при
нагноении глубоких гематом, при осложненных переломах костей голени,
при огнестрельных или колотых повреждениях. Они нередко образуются и
при остеомиелите tibiae или tibulae. В этих случаях они могут локализовать-
ся во всех трех упомянутых промежутках, но чаще всего в самом глубоком.

Спереди, по ходу a. tibialis anterioris, первичные глубокие флегмоны

бывают очень редко, а в наружном фасциальном ложе голени, в котором
находятся малоберцовые мышцы, я не видел их ни разу; изредка здесь обра-
зуются только затеки при гнойном гоните и гнойники при остеомиелите ма-
лоберцовой кости. Возможны, конечно, и здесь флегмоны травматического
происхождения.

Приведу несколько примеров первичных глубоких флегмон голени.

1. Василиса Ел., 41 года, поступила 5/V 1937 г. Много лет страдает варикозным расши-

рением вен на правой ноге. Нередко появлялись боли в голени, принуждавшие больную ле-
жать в постели. Особенно сильный такой приступ начался почти месяц тому назад. Темпера-
тура повысилась до 40°, голень опухла, в ней были постоянные сильные боли, а через не-
сколько дней появились боли и опухоль в обоих лучезапястных суставах; однако суставные
боли скоро прошли. Для лечения ноги районный врач назначил ихтиоловые компрессы, конеч-
но, совершенно бесполезные. При поступлении температура 38,6°, пульс 88; общее состояние
удовлетворительное, внутренние органы в порядке. Голень довольно сильно увеличена в объе-
ме, и на медиальной стороне, в нижней трети, определяется неясная флюктуация. В икронож-
ной области довольно большой воспалительный инфильтрат, очень заметный при сравнении
со здоровой ногой. Кожа всей голени имеет нормальный вид.

При постановке диагноза мы рассуждали так: болезнь, очевидно, началась от тромбоф-

лебита расширенных вен, который у больной нередко бывал и в прежние годы. О тяжести
инфекции можно заключить по токсическим болям в лучезапястных суставах. Глубокая флег-
мона, симптомы которой ясны, должна была начаться в глубоком фасциальном ложе голени,
под fascia cruris profunda, так как с большим вероятием можно предположить, что тромбоз
v. saphenae magnae распространился на глубокие задние большеберцовые вены по анастомо-
зу, всегда существующему между этими венами в нижней трети голени. Эта анастомотичес-
кая вена сперва прободает поверхностную фасцию голени, а затем и глубокую и соединяется с
одной из глубоких вен. Увеличение объема голени, флюктуация в нижней трети голени и
инфильтрат в икроножной области не могли бы появиться, если бы флегмона ограничива-
лась только глубоким фасциальным ложем. Очевидно, что где-либо уже произошло расплавле-

ние глубокой фасции, и гной вышел под m. soleus. ЭТОТ диагноз оказался вполне точным, что
подтвердилось при операции.

Разрез сделан не на месте флюктуации, а на палец кзади от внутреннего края больше-

берцовой кости, на границе верхней и средней третей голени, как полагается при перевязке
a. tibialis posterioris. Как только была разрезана поверхностная фасция, показался густой гной
и палец проник в хорошо ограниченную гнойную полость в заднем глубоком фасциальном
ложе. Полость эта вверху немного не доходила до верхней трети голени, а внизу оканчивалась
слепо сантиметра на 4 выше медиальной лодыжки. Для дренирования нижнего конца полости
сделан второй небольшой разрез, через который введена дренажная трубка, а через первый
разрез гнойная полость рыхло выполнена марлей.

524 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Значительное улучшение в состоянии больной и понижение температуры до нормы

продолжались недолго, и уже через неделю опять началась лихорадка и боли в ноге возобно-
вились, но картина крови оставалась почти нормальной. На 10-й день замечен инфильтрат в
подколенной ямке. Сделан разрез под эфирным опьянением. В подколенной ямке найдена глу-
бокая флегмона, и можно было ясно определить, что гной распространился сюда из глубокого
фасциального ложа голени через отверстие под arcus tendineus m. solei. После этой операции
больная стала быстро выздоравливать. Пролежав в больнице 40 дней, она была выписана
здоровой, с нормальной функцией ноги.

2. У женщины 45 лет за 3 недели до поступления в гнойное отделение Ташкентского

института неотложной помощи появился маленький абсцесс на наружной стороне пятки, са-
мостоятельно вскрывшийся. Вскоре начались боли во всей голени, и объем ее стал увеличи-
ваться. Теперь окружность ее на 10,5 см больше, чем на здоровой ноге, и опухоль локализует-
ся на медиальной стороне в верхней половине. В двух местах здесь гной уже флюктуирует
под кожей: над медиальным брюшком m. gastrocnemii и над верхней третью большеберцовой
кости. В нижней трети и на задней ее стороне только воспалительный отек. В подколенной
ямке болезненная опухоль, обрывающаяся на палец ниже суставной линии, а выше прощупы-
вается лишь небольшой инфильтрат. Температура 39°, пульс 130. При разрезе в верхней
трети голени, на палец кзади от края tibiae, было найдено огромное скопление гноя между

m. gastrocnemius и т. soleus, под кожей над tibia и над медиальным брюшком т. gastrocnemii,
где была флюктуация, и в глубине подколенной ямки.

До операции был поставлен правильный диагноз флегмоны между

m. gastrocnemius и т. soleus и в подколенной ямке по следующим сообра-
жениям. Очень большое увеличение объема голени, преимущественная ло-
кализация опухоли на медиальной стороне и тяжесть общего состояния боль-
ной (пульс 130) при отсутствии изменений во внутренних органах явно ука-
зывали на то, что мы имеем дело с глубокой межмышечной флегмоной. Ис-
точником ее был абсцесс на наружной стороне пятки; но из таких абсцессов
инфекция распространяется вверх по поверхностным лимфатическим сосу-
дам, сопровождающим v. saphena parva, и приводит к аденофлегмоне подко-
ленной ямки. Можно было бы предположить, что таким обычным путем воз-

никшая флегмона подколенной ямки дала глубокий затек между мышцами
голени, и считать флегмону голени вторичной; но боли в голени и опухоль
ее появились в самом начале болезни, когда не мог еще образоваться боль-

шой затек из подколенной ямки, и потому флегмону голени следует считать
первичной. Исключительно большое увеличение объема голени могло быть
объяснено только большой флегмоной между m. gastrocnemius и т. soleus,
так как при локализации флегмоны в глубоком фасциальном ложе вообще
не бывает заметно увеличения объема голени, а при локализации ее между
m. soleus и глубокой фасцией опухоль не может быть большой, так как
m. soleus своим брюшком туго натянут между костями голени, от которых он

начинается, и не может быть так свободно приподнят гноем, как m. gastro-
cnemius. Какова же связь флегмоны над т. soleus с абсцессом на пятке?
Поверхностные лимфатические сосуды задней стороны голени приблизи-
тельно на середине ее уходят под фасцию вместе с v. saphena parva. Здесь
от инфицированных сосудов могла начаться субфасциальная флегмона голе-
ни, от которой начался гнойный миозит m. gastrocnemii или т. solei с после-
дующим образованием межмышечной флегмоны. Как именно это происходит,
мы покажем на последующих примерах. Флегмона подколенной ямки у боль-
ной была гнойным затеком из первичной флегмоны голени.

3. Олимпиада Д., 48 лет, поступила 14/IV 1936 г. Больна 10 дней после ушиба голени.

Вскоре началась высокая температура, до 40°, голень опухла, в ноге сильные боли. В детстве.