Очерки гнойной хирургии - часть 131

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 529

покрыты здоровыми грануляциями, ни малейших следов сращения или хотя
бы образования соединительной ткани нет. У задней поверхности верхнего
конца большеберцовой кости найден небольшой гнойник, из которого обра-
зовались обширные затеки гноя в голень и стопу. Гной спускался по двум
путям: во-первых, под глубокой фасцией голени, вдоль mm. flexor digitorurn
communis longus, flexor hallucis longus и tibialis posterior; вдоль их сухожи-
лий гной проник в глубокий слой подошвы и образовал там обширное скоп-
ление; во-вторых, гной следовал вдоль малоберцовой кости, проник между
наружной лодыжкой и большеберцовой костью в голеностопный сустав,
хрящи которого сплошь разрушены, и, наконец, вдоль сухожилия m. peronaei

longi спустился на подошву, где слился с гнойником, натекшим вдоль глубо-
ких задних мышц голени. Интересно, что при таком тяжком и обширном гной-
ном процессе температура у больного в течение последних 2 недель была
почти нормальной, а пульс колебался от 84 до 98 в минуту. Я видел много и

других примеров такой потери гноем пирогенных свойств при продолжи-

тельных гнойных воспалениях. Особенно помню мальчика 14 лет с остеомие-

литом двухмесячной давности. Его привезли ко мне в Туруханскую больни-
цу на лодке по Енисею, за 750 км; по дороге у него произошел перелом

больной бедренной кости, все бедро было наполнено гноем, но, несмотря на
все это, температура у него была почти нормальна.

После ампутации М. стал быстро поправляться. Края кожи на незашитой ампутацион-

ной культе сближались, точно стягиваемые кисетным швом; заживление пролежней также
шло хорошо, больной окреп и пополнел.

Эту историю болезни мы привели как пример очень плохого лечения,

ибо, конечно, ничего нет хорошего в том, что больной, пролежав в больни-
це 6/4 месяцев, перенес три операции, дошел до истощения, получил огром-
ные пролежни и едва-едва вышел живым, но без ноги. Не скажу, однако,
чтобы за это меня следовало назвать очень плохим хирургом. Я действовал
по общепринятым тогда правилам и если назвал в начале очерка наложение
гипсовой повязки после промывания сустава нелепой ошибкой, то только со
своей нынешней точки зрения на лечение гнойного гонита. Во многих хи-
рургических отчетах и статьях о гнойном воспалении коленного сустава вы
найдете нисколько не лучшие и даже гораздо худшие истории болезни.

Что же служит причиной столь неудовлетворительных результатов?

С полной уверенностью и решительностью отвечу: застой гноя в заднем
отделе сустава! Это важнейшая черта в патологии гнойного гонита, ибо
застоем гноя позади мыщелков бедра вызываются все опаснейшие осложне-
ния его: затеки гноя в подколенную ямку и между мышцами голени и бед-
ра, кровотечения из подколенной артерий и ее ветвей, изъязвление и разру-
шение эпифизарных хрящей, остит и остеомиелит, септическое заражение и
общая гнойная инфекция с метастазами. К такому заключению меня приве-
ли наблюдения над многими больными при операциях и вскрытиях. Анато-
мическое исследование коленного сустава с точки зрения патологии гнойно-
го воспаления его дало мне прочное обоснование клинических наблюдений.

Вот чему научили вскрытия: с топографоанатомической точки зрения

необходимо строго разграничить передний и задний отделы суставной поло-
сти. Относительно небольшая задняя часть полости расположена позади зад-
них концов мыщелка бедра и сообщается с передней частью ее только при

530 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

помощи двух узких щелей по бокам латерального и медиального мыщелков
бедра и двух таких же узких щелей между крестовидными связками и меди-
альными поверхностями обоих мыщелков. Щелевидные сообщения эти, и в
нормальных условиях узкие, при воспалительном припухании синовиальной
оболочки почти вовсе исчезают, и потому с топографо- и патологоанатоми-
ческой точек зрения задний отдел суставов при гнойном воспалении его
надо считать изолированным от переднего. Но этого мало: в заднем отделе
суставной полости существует срединная, приблизительно сагиттально рас-

положенная перегородка, состоящая из задней крестообразной связки и
lig. menisci lateralis Roberti. Когда воспалительно припухает покрывающая
эти связки синовиальная оболочка, то перегородка эта, неполная в нормаль-
ном состоянии, становится полной, и задняя часть суставной полости пре-
вращается в два небольших замкнутых пространства, из которых одно рас-
положено позади медиального мыщелка бедра, а другое позади латерального.
Мы их называем recessus posterior medialis и recessus posterior lateralis. Эти
теоретические соображения могли бы показаться неубедительными, но два
наших клинических наблюдения безусловно подтвердили их верность. В од-

ном случае я оперировал по описываемому ниже способу гнойный артрит
колена на второй или третий день болезни, начавшийся на моих глазах у
больной, оперированной по поводу глубокой флегмоны голени. После вскры-
тия переднего отдела сустава, в котором я нашел слизисто-гнойный экссу-

дат, я вскрыл отдельными разрезами recessus posterior medialis и recessus

posterior lateralis и в первом нашел совершенно здоровую синовиальную
оболочку и никакого экссудата, а второй был туго наполнен жидким гноем,
брызнувшим при разрезе. У другого больного, также оперированного очень
рано, я нашел гной в переднем отделе сустава и в recessus lateralis, но
recessus medialis оказался совершенно здоровым

1

.

Весьма важные заключения должны мы сделать из этих наблюдений и

анатомических фактов: задняя часть сустава при гнойном воспалении его
бывает или вполне, или в значительной мере изолированной от передней и
потому может быть местом застоя гноя. Этим объясняются весьма частые
неудачи обычно применяемой операции, которая состоит во вскрытии пере-
днебоковыми разрезами только переднего отдела сустава. Ясно, что при этом

гной застаивается в recessus posterior lateralis и medialis или в одном из них
и суставные хрящи, постоянно омываемые здесь гноем, узурируются и раз-
рушаются, а потом гнойное воспаление переходит на кость и костный мозг.

Патологическое значение recessus posterior lateralis и medialis в огром-

ной мере увеличивается еще тем обстоятельством, что именно здесь полость
сустава сообщается с околосуставными слизистыми сумками: в recessus
posterior lateralis может открываться bursa m. poplitei, а в recessus posterior
medialis — bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii;

поэтому столь опасные гнойные затеки в подколенную ямку и в глубину
голени образуются именно тогда, когда гной застаивается в заднем отделе
сустава и отсюда проникает в одну из этих слизистых сумок. Ясно поэтому,
какое огромное значение должно иметь своевременное, т. е. очень раннее,
вскрытие и дренирование recessus potserioris lateralis и medialis, притом каж-
дого в отдельности, ибо, как мы нашли, они почти полностью изолированы

Со времени первого издания этой книги я еще много раз имел такие наблюдения.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

531

друг от друга и от переднего отдела сустава. Если это будет признано всеми
хирургами как непререкаемое правило, можно утверждать, что гнойные па-

раартикулярные затеки и вторичные резекции отойдут в область преданий
и только в виде редкого исключения будут наблюдаться в поздно опериро-
ванных, очень запущенных случаях.

О необходимости вскрытия заднего отдела коленного сустава особыми

разрезами, конечно, не я первый говорю, но насколько мне известно, до сих
пор еще не было обращено внимания на важный факт изолированности
recessus posterioris lateralis и medialis. Кроме того, обычно считают нужным
вскрыть задний отдел сустава лишь тогда, когда появляются уже признаки
затека гноя в глубину подколенной впадины; при этом в большинстве слу-
чаев рекомендуется делать один разрез сзади, в подколенной ямке. И то, и

другое мы считаем совершенно неправильным: задний отдел сустава должен

быть вскрыт не вторично, а первично, как можно раньше, и притом не одним
задним, а двумя боковыми разрезами. Всякий, кто пробовал вскрывать ко-
ленный сустав со стороны подколенной ямки, испытывал, конечно, при этом
тягостное чувство большой анатомической неуверенности, а в конце кон-
цов и большую неудовлетворенность, ибо отчетливо момента вскрытия сус-
тавной капсулы не замечал и кое-как вставлял дренажную трубку по на-
правлению к прощупанному на большой глубине мыщелку бедра. Нам ка-
жется, что иначе и быть не может, ибо путь сзади совершенно неправилен с
анатомической точки зрения, и не только потому, что это самый длинный и
самый опасный путь, но прежде всего потому, что ввести в recessus poste-
rior lateralis и medialis палец или дренажную трубку можно только при со-
гнутом под прямым углом колене, а со стороны под-
коленной ямки оперируют обязательно при макси-

мальном разгибании сустава, когда задний отдел су-
ставной сумки плотно натягивается под мыщелками
бедра и между ними остается лишь щелевидный
промежуток, а не полость, пригодная для введения

дренажной трубки. Кроме того, оставлять дренаж-

ную трубку в непосредственном соседстве с подко-
ленной артерией и веной и большими нервами вряд
ли допустимо: это грозит гнойным воспалением и
изъязвлением сосудистых стенок и невритом.

Итак, recesssus posterior lateralis и medialis дол-

жны быть вскрыты, каждый в отдельности, боко-
выми разрезами. Препаровкой на трупе коленного
сустава с медиальной стороны легко убедиться, что

recessus posterior medialis расположен в промежут- Рис. 131. Ориентирные
ке между нижним концом сухожилия m. adductoris линии для определения
femoris magni и портняжной мышцей. Промежуток

  м е с т а

 разреза с целью

этот образуется только при сгибании колена под

  В С К

Р

Ы Т И Я

 задненаруж-

прямым углом и в этом положении имеет ширину

  н о г о  3 a B 0

P°J

a  к о л е н н о г о

г

 „ Р г J сустава (объяснение в

около 2,5 см; он очень ясно виден на худощавых

 T

jL

KCTe

)

конечностях, и во всяком случае толстое и туго на-
тянутое сухожилие m. adductoris magni легко прощупать. Разрезом, прове-

денным от нижнего конца этого сухожилия к m. sartorius, обнажается плот-

ная фасция бедра; по расщеплении ее показывается жировая ткань подко-

532 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ленной ямки, и в ней надо найти медиальную головку икроножной мышцы,
которая сзади покрывает разыскиваемый recessus posterior medialis; необхо-
димо помнить, что последний расположен впереди этой мышечной головки,
между ней и мыщелками бедра, и потому суставной капсулы нельзя найти,
если отклониться кзади от m. gastrocnemius. Recessus posterior medialis
вскрывают небольшим разрезом между мыщелком бедра и caput mediale

m. gastrocnemii; при согнутом колене он настолько просторен, что в него
можно ввести дренажную трубку толщиной в мизинец.

Нельзя сказать, чтобы отыскивание recessus posterioris medialis такой

анатомической препаровкой было простым делом, в особенности при воспа-
лительном отеке и припухании всех параартикулярных тканей, сопровожда-
ющих почти всегда гнойный артрит. К счастью, однако, в такой препаровке
нет надобности, ибо вскрыть recessus posterior medialis в указанном месте
можно гораздо проще, пользуясь приемом, который рекомендует Лежар: ко-
ленный сустав сперва вскрывают в области recessus suprapatellaris двумя
обычными боковыми разрезами, затем делают разрез на уровне суставной

щели, с медиальной стороны lig. patellae proprii; в последний вводят зонд и
стараются продвинуть его в задний отдел сустава мимо медиального мыщел-
ка бедра. Я должен, однако, сказать, что этого почти никогда не удается

достигнуть прямым желобоватым зондом, как рекомендует Лежар, так как

боковая поверхность медиального мыщелка сильно выпукла; однако ее все-
гда легко обойти длинным и толстым пуговчатым зондом, слегка дугообразно

изогнутым; проникнув им в recessus posterior medialis, выпячивают концом
его суставную капсулу, и тогда конец зонда очень отчетливо прощупывается
через кожу в указанном нами промежутке между m. sartorius и сухожилием
т. adductoris magni. При таком руководстве зондом вскрытие recessus poste-
rioris medialis сбоку представляет самую простую задачу.

Далеко не так просто обстоит дело с recessus posterioris lateralis. Топо-

графия этого отдела суставной капсулы такова. Он расположен в проме-
жутке между нижним концом tractus iliotibialis fasciae latae и сухожилием
m. bicipitis femoris.

Этот промежуток легко можно увидеть или прощупать при согнутом

колене; ширина его также около 2-3 см, как и на медиальной стороне коле-
на. И здесь кожным разрезом обнажается толстая фасция бедра, и под ней

находят жир подколенной ямки; удалив жир, обнажают caput laterale
m. gastrocnemii, а непосредственно впереди этой мышцы, между ней и лате-
ральным мыщелком бедра, вскрывают recessus posterior lateralis. Передняя
граница этого recessus отмечена боковой связкой коленного сустава,
lig. collaterale fibulare; связка эта, как известно, не прилегает непосредствен-
но к суставной сумке, и между ними остается промежуток в 6—8 мм. Как
раз в этом промежутке, но не в вертикальном направлении, как боковая
связка, а наискось, по самой суставной капсуле проходит сухожилие m. poplitei,
имеющее для нас в рассматриваемом вопросе очень большое значение. Под
сухожилие m. poplitei подходит a. lateralis genu inferior, проходящая сзади
наперед, по поверхности суставной сумки, в самой нижней части recessus

posterioris lateralis. Сухожилие m. poplitei туго натянуто над суставной сум-
кой, особенно в разогнутом положении колена, и плотно придавливает ее к
поверхности латерального мыщелка бедра. Это очень ясно видно при напол-

нении сустава застывающей массой: сухожилие m. poplitei глубоко врезыва-