Очерки гнойной хирургии - часть 133

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 537

они покрылись пышными ярко-красными грануляциями, но хрящи полнос-
тью омертвели. У красноармейца А. на пятый день после операции, а у ин-
женера Ф. на девятый день была сделана вторичная резекция мыщелков
бедра и большеберцовой кости, нога наполовину разогнута и уложена в
шину Белера

1

, а раны покрыты салфетками с мазью Вишневского. После

второй операции больные почувствовали очень большое облегчение, у них
появился большой аппетит и прекрасный сон. Оба выздоровели с прочным

анкилозом колена.

Мы заметили, однако, один недостаток этого способа: при вертикаль-

ном положении голени и бедра, прибинтованных друг к другу, даже основа-
тельно дренированные межмышечные затеки продолжают распространяться
на голени в дистальном, а на бедре в проксимальном направлениях и необ-
ходимы дополнительные разрезы. Кроме того, надо иметь в виду, что разги-
бание сустава должно быть очень осторожным и постепенным, так как быст-
рое разгибание вызывает повышение температуры до 40°.

Показанием к резекции сустава обычно служит кариозное разрушение

хрящевого покрова эпифизов, обнаруживающееся сильными болями при ма-
лейшем движении ноги, большой припухлостью в отечностью параартику-
лярных тканей и безнадежной длительностью болезни. Изъязвление хрящей

наблюдается только в очень запущенных случаях или при неправильном ле-
чении больных, ибо причиной его служит долгое соприкосновение хрящей с
гноем. У многих из наших больных была сделана резекция сустава. Если бы
у всех их было произведено раннее вскрытие задних участков сустава, то,
вероятно, ни одному из них не пришлось бы резецировать сустав, но опи-
санная выше техника артротомии была выработана нами лишь в последнее
время.

Резекция сустава при гнойном воспалении его хотя и приводит в боль-

шинстве случаев к выздоровлению, однако таит в себе большие опасности.
Мы приведем для иллюстрации их очень тяжелый случай, наблюдавшийся
нами в Ташкентской городской больнице.

Филарет М., 40 лет, поступил 23/V 1921 г. с очень тяжелим и запущенным нагноением

в левом коленном суставе: последний сильно увеличен в объеме, совсем утратил свои нор-
мальные очертания и переполнен жидким экссудатом; на медиальной стороне, над большебер-
цовой костью образовалось большое, готовое вскрыться скопление гноя под кожей. В подко-
ленной ямке определяется заметная припухлость, а голень и стопа очень отечны. Общее со-
стояние больного, однако, удовлетворительно, температура 37,8°, пульс 116.

История возникновения болезни очень редкостная: 6 лет тому назад больной сильно

промок и озяб в лесу, непосредственно после этого появились боли в левом колене, прину-

дившие больного через несколько недель слечь и постель. Постепенно боли утихли, но совсем

не исчезли и часто обострялись; по временам обострения они принимали тяжелый характер,
колено распухало, и больной должен был подолгу лежать в постели. Два года тому назад, во
время такого ухудшения болезни, на переднебоковой стороне сустава самостоятельно вскрыл-
ся гнойник. Три недели тому назад без всякой причины снова начались боли в суставе, и уже
через 2 недели нога пришла в такое состояние, как теперь. Мы имели, таким образом, дело с
рецидивирующим хроническим синовитом простудного происхождения.

Операция произведена вечером, в день поступления больного. Сустав вскрыт резекци-

онным разрезом Текстора. Много гноя вытекло из подкожного гнойника и столь же много из
полости сустава. В bursa suprapatellaris найдены многочисленные перемычки и тяжи давнего

1

 Помещение больной конечности на шину Белера не обеспечивает должной иммобилизации. При

любых операциях по поводу гнойного артрита необходима надежная иммобилизация, создаваемая лучше

всего гипсовой повязкой {Ред.).

538 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

происхождения; они в значительной мере облитерировали верхний отдел суставной полости
В суставных хрящах лишь по краям небольшие язвенные дефекты. Спилены эпифизы костей
голени и бедра, удален надколенник с изъязвленным хрящевым покровом и вырезаны все гни-
лые ткани из полости сустава и из подкожного гнойника, где их было особенно много. После
резекции эпифизов был найден большой затек гноя на planum popliteum, сообщавшийся, как
оказалось, с подкожным гнойником. На распиле костная ткань бедра была нормальна, л боль-
шеберцовая кость заметно склерозирована. Вся полость резецированного сустава рыхло вы-
полнена йодоформной марлей, оставлена совершенно открытой и нога уложена в согнутом

положении на двойную наклонную плоскость

1

.

На следующий день больной сказал, что его болезненные ощущения уменьшились па три

четверти. При первой перевязке, на 4-й день, было сильное кровотечение на я. ariicuSaris genu
inferior medialis, остановленное перевязкой ее под эфирным опьянением. Температура скоро
стала почти нормальной, но нагноение в ране интенсивно продолжалось, несмотря на пере-
вязки через день с полным раскрыванием раны. При нормальной температуре больной очень
худел и истощался; на крестце скоро образовался большой и глубокий пролежень, начался
сильный понос с гнилостным запахом, очевидно, септического происхождения. Рана постепен-

но приняла безжизненный вид и стала издавать трупный запах; в ней вновь образовались
гнойные ходы в мускулатуре бедра, поверхности распила костей покрылись толстым гнойным
налетом — признаки, указывающие на септическое заражение и безусловную необходимость
ампутации. 27/VI, через месяц после резекции, произведена ампутация бедра; при этом в
костномозговом канале найдено гнойное расплавление костного мозга; на культю не было
наложено ни одного шва.

При исследовании ампутированной ноги найден резко выраженный и глубоко идущий от

поверхности распила гнойный остит и остеомиелит. На большеберцовой кости этот процесс
распространился еще дальше, чем на бедренной; губчатое вещество эпифиза размягчено, про-
питано гноем и сообщается с наполненным гноем костномозговым каналом. Вскоре после опе-
рации у больного возобновился жестокий септический понос и 9/VII он умер.

Причиной смерти в этом случае было тяжкое гнойное заражение кос-

тей (остеомиелит) из поверхностей распилов их при резекции.

Здесь была допущена также большая и, к сожалению, обычная ошибка

промедления с ампутацией: необходимо было ампутировать не через месяц
после резекции, а при появлении первых признаков септического течения
болезни.

С ампутациями при тяжелых инфицированных повреждениях и гной-

ных процессах вообще дело обстоит весьма неблагополучно; малосведущие
в хирургии врачи (в особенности в военное время) ампутируют с легким
сердцем множество рук и ног, которые отлично можно было бы сохранить
при правильном лечении; более сведущие обычно впадают в другую край-

ность и ампутируют слишком поздно, и только очень опытные хирурги уме-
ют правильно ставить показания к ампутации.

На нескольких примерах мы попытаемся облегчить начинающим хирур-

гам решение этого обычно трудного вопроса.

Т., 22 лет, поступил в Ташкентскую городскую больницу через 25 дней после случайно-

го ранения колена ножом. Ходить не может, сустав распух, полусогнут, но при повторных
пробных проколах выпота в нем не найдено. Температура не выше 38.5°. Начато лечение
застойной гиперемией (бинт на бедро на 20 часов), и скоро температура понизилась до нормы,
боли стихли. Это улучшение продолжалось 12 дней, а затем температура стала по вечерам
повышаться до 39—40°, снова увеличилась припухлость сустава, и в подколенной ямке обна-
руживается боль при давлении. Ввиду этого сделана передняя артротомия (два переднебоко-

вых разреза) и, кроме того, разрезом в подколенной ямке, вдоль края m. semimembranosi,
вскрыта слизистая сумка этой мышцы, наполненная гноем и широко сообщавшаяся с полостью
сустава. После этой операции, казалось бы, достаточно радикальной и своевременной, темпе-

1

 См. дополнение к этой главе (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 539

ратура лишь понизилась до субфебрильных цифр, а через 10 дней опять достигла 39°. При
перевязке была замечена сильная болезненность при движениях в суставе, и потому на 13-й
день после артротомии сделана резекция сустава, причем суставные хрящи найдены уже силь-

но изъеденными, а мениски почти разрушенными нагноением. Суставная полость рыхло вы-
полнена марлей, и нога уложена на двойной наклонной плоскости. Скоро повязка промокла

гнилостной жидкостью, и температура поднялась до 39°. При перевязке на 3-й день в раневой

полости местами найдено гнилостное размягчение тканей. При частых перевязках рану нахо-
дили все в худшем состоянии, в ней появились дифтеритические налеты, и больного знобило:
вследствие этого на 10-й день после резекции сустава произведена ампутация бедра. Уже
через день температура стала нормальной, и больной быстро выздоровел.

И в этом случае, как видите, резекция, сделанная при вполне правиль-

ных показаниях, привела к тяжелой, гнилостной инфекции раны, которая,
вероятно, не миновала бы костей, если бы ампутацией не был положен
конец ее распространению. Можно утверждать, что Т. умер бы подобно М.,
если бы мы опоздали с ампутацией, ибо до сих пор мы не всегда можем
предотвращать или надежно останавливать заражение раны, если оперируем
на инфицированных органах и тканях. Большое оживление работ по тера-
пии инфекционных процессов дает надежду, что и эта неотложная и важ-
нейшая задача хирургии будет разрешена. Огромные успехи в борьбе с ин-
фекцией ран, достигнутые после введения в клиническую практику антиби-
отиков, значительно уменьшили вероятность остеомиелитов и сепсиса пос-
ле резекции суставов при их нагноении, но и это важное завоевание меди-
цины не устраняет хирургического лечения гнойных заболеваний, в особен-
ности гнойных артритов.

В случае гнилостного заражения сустава жизнь больного может быть

спасена только первичной ампутацией. Вот пример того, к каким плачевным
последствиям приводит при этом неуместный консерватизм.

У молодого Мир. С. образовался анкилоз коленного сустава после какого-то воспаления

его. Табиб (туземный знахарь) предпринял насильственное сгибание и для удержания достиг-
нутого результата привязал голень к бедру веревкой, под которой скоро образовалась обшир-
ная язва. Появились боли в суставе, в подколенной ямке образовался и самостоятельно
вскрылся большой гнойник, а на месте его осталась обширная гангренозная язва. Больного
привезли в больницу, но почему-то он попал в венерическое отделение, и там язву сочли за
гуммозную. При лечении йодом и ртутью на дне язвы омертвели клетчатка и мышцы и обра-
зовались межмышечные гнойные затеки на бедре. Приглашенный на консультацию ординатор
хирургического отделения сделал разрезы и выстриг ножницами омертвевшие ткани. В суста-
ве скоро появились боковые движения и костный хруст при трении суставных концов костей.
В плохом состоянии больной был, наконец, переведен в хирургическое отделение. Он исто-
щен, слаб, очень бледен, мышцы больной ноги сильно атрофированы.

В хирургическом отделении была сделана совершенно неуместная резекция сустава. Он

был наполнен гноем, во многих местах вышедшим за пределы капсулы. Суставные хрящи
почти совсем разрушены, губчатое вещество кости очень хрупко, но туберкулезных очагов в
нем на распилах не найдено. Рана оставлена открытой и вся выполнена марлей. Прошла неде-
ля. В ране прогрессирующее, тяжелое нагноение, температура 40°. На ампутацию больной не
соглашается. Еще через неделю очень ослабленный, по временам впадающий в бред больной
взят родными из больницы.

Бывают, однако, случаи, в которых и очень опытному хирургу весьма

трудно решиться на ампутацию, ибо при данных условиях больные иногда
выздоравливают и без нее, а иногда погибают; и трудно бывает тогда отре-
шиться от мысли, что причиной смерти было воздержание от ампутации.
Вот один из таких случаев.

540 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Наталья С, 45 лет, получила удар топором по колену. Через 12 дней поступила в боль-

ницу. Ранка величиной в 2,5 см расположена на уровне суставной щели. В суставе большой
выпот, из ранки течет в большом количестве синовиальная жидкость с большой примесью
гноя; колено согнуто под тупым углом. Температура 37,4°. Немедленно сустав вскрыт двумя
переднебоковыми разрезами и дренирован резиновой трубкой. Казалось, что после этого бо-
лезнь приняла благоприятное течение, ибо температура, в первое время после операции суб-
фебрильная, скоро стала нормальной, и колено имело хороший вид. Однако через 15 дней у
больной начался понос, не поддававшийся никакому лечению, а сустав стал очень болезнен-
ным при перевязках. Ввиду этого через 28 дней после артротомии была сделана резекция
сустава. В нем найдено довольно много задержавшегося гноя и значительное разрушение
суставных хрящей. Ясных признаков гнойного затека вдоль глубокого слоя задних мышц го-
лени не было, но ввиду отечности стопы сделан разрез на медиальной стороне голени и
вскрыта глубокая фасция, но под ней гноя не оказалось. Весь сустав выполнен марлей и
раны оставлены совершенно открытыми. Понос прекратился, боли почти утихли, но больная
ничего не ела, дошла до большого истощения и через 5 дней после резекции умерла.

Если бы большую тревогу возбудил в этом случае септический понос,

если бы вместо резекции была сделана ампутация, то, вероятно, удалось бы
спасти жизнь больной. Но как было решиться на ампутацию, если мы по

опыту знали, что в подобных случаях бывает достаточно и резекции? Ведь
и здесь понос остановился после операции и температура была нормальна.
Все дело сводится в таких случаях к правильному учету сил больного и
тяжести инфекции, а для этого требуется очень большой практический опыт.
Вот почему так трудно правильное решение вопроса об ампутации.

При обсуждении вопроса о показаниях к ампутации мы привели ряд

случаев септического течения гнойного гонита; это, конечно, не случайно,
ибо септическая инфекция чаще всего служит показанием к ампутации.

В истории болезни М. уже упоминалось о последовательном кровотечении из a. arti-

cularis genu inferior medialis. И в другом септическом случае, у больного К., мы наблюдали
такое же артериальное кровотечение, и притом повторное. У него был вскрыт наполненный
гноем сустав двумя переднебоковыми разрезами, и через разрез на голени дренирован глубо-
кий гнойный затек под fascia cruris profunda. На 9-й день после операции вся повязка и по-
стель промокли алой кровью, и при исследовании под наркозом источником кровотечения ока-
залась крупная мышечная ветвь задней болыпеберцовой артерии; попутно был найден второй
гнойный затек на медиальной стороне бедра. Через неделю появился метастатический под-

кожный абсцесс на здоровой ноге и начался септический понос. Через 15 дней после перевяз-

ки артерии наступило второе, еще более сильное кровотечение из a. poplitea. Немедленно
была произведена ампутация бедра, но было уже поздно, и больной умер при продолжающих-
ся явлениях сепсиса.

Такие последовательные кровотечения характерны именно для септи-

ческих гонитов, ибо под влиянием особенно вирулентных в таких случаях
микробов воспаляются и омертвевают стенки артерий, долгое время омыва-

емых гноем. Еще двое наших больных умерло от таких кровотечений.

Менее часто, но все же нередко гнойный гонит осложняется образова-

нием метастазов, т. е. болезнь принимает пиемическое течение. В только
что приведенной истории болезни К. упомянуто было об образовании пие-
мического подкожного абсцесса на здоровой ноге при типичном септическом
течении болезни. Это дает нам основание отнести его болезнь к смешанно-
му, септикопиемическому типу. В двух других случаях мы наблюдали чис-
тую метастатическую (пиемическую) форму гнойной инфекции.

Крестьянин X., 19 лет, поступил в больницу через неделю после ранения топором коле-

на с температурой 39,5°, пульсом 120 и с большим выпотом в суставе. Немедленно сустав